改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果、并發(fā)癥及對(duì)炎性指標(biāo)的影響

韓明相 胡俊峰

(1.河南省鄧州市羅莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄧州 474184；2.河南省鄧州市人民醫(yī)院 鄧州 474150)

腹股溝疝是當(dāng)前臨床中一種較常見(jiàn)的疾病類型，多指腹腔內(nèi)臟器或者組織所存在的先/后天性缺陷在進(jìn)入到腹股溝區(qū)域后，于體表所形成的一種包塊情況。臨床癥狀為躺臥時(shí)包塊不見(jiàn)，而站立時(shí)包塊則突出。此病的出現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者的生殖、消化、泌尿系統(tǒng)等造成嚴(yán)重危害，甚至還會(huì)危及其生命安全。此病作為一種典型的難自愈性疾病，臨床多選用手術(shù)方式來(lái)進(jìn)行治療，常用術(shù)式有Kugel修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)等。改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)實(shí)為一種較新型的手術(shù)方式，在治療疝氣中有著明顯效果，且還能減輕疼痛，加速康復(fù)進(jìn)程等作用，對(duì)于各種疝氣均適用，因而受到臨床的高度重視，且得到越發(fā)廣泛的應(yīng)用[1]。TAPP也為治療腹股溝疝常用術(shù)式，原理與Kugel修補(bǔ)術(shù)相同，但路徑不同，因而各有優(yōu)缺。本研究圍繞所收治的腹股溝疝患者，分別行TAPP、改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)比其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月-2020年12月腹股溝疝患者120例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組各60例。A組中男38例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡(50.26±3.71)歲；病程6個(gè)月～11年，平均病程(5.26±0.73)年；腹股溝疝類型[2]：斜疝35例，直疝25例；腹股溝疝分型：Ⅲ型36例，Ⅱ型17例，Ⅰ型7例。B組中男36例，女24例；年齡20～64歲，平均年齡(50.22±3.69)歲；病程6個(gè)月～10年，平均病程(5.23±0.70)年；腹股溝疝類型：斜疝33例，直疝27例；腹股溝疝分型：Ⅲ型35例，Ⅱ型16例，Ⅰ型9例。兩組上述所羅列數(shù)據(jù)經(jīng)比對(duì)，均未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均相符于此病的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)具有手術(shù)適應(yīng)證；(3)均有較好的治療依從性、耐受性；(4)近期無(wú)治療經(jīng)歷(1個(gè)月內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝、腎等臟器類障礙；(2)凝血、免疫功能障礙；(3)嚴(yán)重感染；(4)既往有盆腔、腹部、腹股溝手術(shù)治療經(jīng)歷；(5)盆腔腫瘤。

1.2 方法

1.2.1A組

行TAPP術(shù)。全麻后，于臍部下約8～10mm處，作一弧形切口(10mm)，將其當(dāng)作觀察孔，將腹直肌前鞘切開(kāi)，進(jìn)行分離，直到腹直肌后鞘，用食指向下將間隙分離出來(lái)，把套管針置入(10mm)，且予以固定，建CO2氣腹，腹壓控制在11～16mmHg；于腹直肌外緣臍下方的位置處，作一長(zhǎng)10mm的切口(腹腔鏡輔助下)，把套管針(10mm)置入且進(jìn)行固定，于臍部與髂前上棘之間的連線處，進(jìn)行切口(長(zhǎng)度為5mm)，把套管針(5mm)置入且固定，沿疝環(huán)切開(kāi)，且對(duì)腹膜展開(kāi)剝離操作，成功進(jìn)入腹膜前間隙，然后分別以精索、髂恥束、恥骨梳韌帶、腹壁下動(dòng)脈、肌腱為對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行分離，直到將恥骨肌孔充分暴露出來(lái)；將疝囊分離出來(lái)，壁化精索，把補(bǔ)片置入(能夠?qū)⒅别?、股環(huán)、內(nèi)環(huán)覆蓋住)，實(shí)施釘合固定，把其中的CO2均放出，對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.2.2B組

實(shí)施改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)操作。醫(yī)師選腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm到恥骨結(jié)節(jié)，實(shí)施斜切，長(zhǎng)度為5～6cm，將患者的皮膚切開(kāi)，然后再對(duì)皮下組織進(jìn)行切開(kāi)，把腹外斜肌腱膜、外環(huán)顯露出來(lái)，從外環(huán)口處開(kāi)始，以腹外斜肌腱膜為對(duì)象，將其予以切開(kāi)，并且用電刀分別對(duì)聯(lián)合腱、腹股溝韌帶實(shí)施進(jìn)行銳性游離，保護(hù)骼腹股溝、骼腹下神經(jīng)，從恥骨結(jié)節(jié)處對(duì)精索進(jìn)行部分游離，并用紗布條進(jìn)行牽引。如果是斜疝，自精索中間位置處，把提睪肌打開(kāi)，于精索前內(nèi)方處將疝囊找出，并把疝囊打開(kāi)，于高位游離后，結(jié)扎疝高位。如果是直疝，疝囊在精索的后內(nèi)側(cè)，則以疝囊為對(duì)象，將其打開(kāi)，且實(shí)施高位游離操作，對(duì)疝囊進(jìn)行結(jié)扎操作。術(shù)中，盡量對(duì)第一間隙進(jìn)行分離，分離腹股溝后壁時(shí)，需要超出恥骨結(jié)節(jié)(>2cm)，對(duì)腹壁化進(jìn)行精索。如果有著較小的疝囊，不需要打開(kāi)，游離至高位；如果有著較大的疝囊，在進(jìn)行橫斷之后，便可以把近端予以關(guān)閉，并進(jìn)行遠(yuǎn)端曠置。在對(duì)直疝進(jìn)行相應(yīng)游離的前提下，把腹橫筋膜進(jìn)行切開(kāi)操作，于腹壁下動(dòng)脈下方處，進(jìn)行腹膜前間隙的構(gòu)建(直徑>10cm)，于間隙內(nèi)，置入事先準(zhǔn)備好的巴德Kugel補(bǔ)片裝置下片，而上片則放于腹股溝的后壁處，而對(duì)于中間連接體而言，則需要依據(jù)手術(shù)情況，就其是否固定加以明確，然后將縫合口逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

就兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及血清炎性因子水平進(jìn)行比較。(1)手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)血清炎性因子：兩組均分別在手術(shù)前以及術(shù)后24h時(shí)，采集清晨空腹靜脈血(5mL)，離心處理(半徑10cm，3 000r/min，10min)，將血清分離出來(lái)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)，測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，所用試劑盒產(chǎn)自為上海心語(yǔ)生物科技有限公司，依據(jù)說(shuō)明書展開(kāi)各項(xiàng)操作。(3)術(shù)后并發(fā)癥：如腸粘連、補(bǔ)片感染、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

與A組相比較，B組有著更短的手術(shù)、住院時(shí)間(P<0.05)，更少的術(shù)中出血量(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)

2.2 兩組血清炎性因子指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前hs-CRP、TNF-α、IL-6水平對(duì)比，差異均不明顯(P>0.05)；術(shù)后24h時(shí)，兩組上述指標(biāo)水平與治療前相比，均有顯著升高(P<0.05)，而B組相比A組，升幅更小(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者的血清炎性因子水平

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

A組并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，B組明顯低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

針對(duì)腹股溝疝而言，其實(shí)為一種比較常見(jiàn)的疾病類型，臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。現(xiàn)階段，許多研究[4]認(rèn)為腹股溝疝的發(fā)生、進(jìn)展多與腹部肌肉強(qiáng)度異常下降、腹部壓力增高等因素相關(guān)，主要有腹股溝區(qū)疼痛、陰囊墜脹及腹部絞痛等表現(xiàn)，一些患者還會(huì)有腸道嵌頓梗阻出現(xiàn)，因而不利于患者健康。需要指出的是，在治療腹股溝疝時(shí)，若不及時(shí)或所用方法不合理，那么便容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，如急性腹膜炎及嵌頓的腸管穿孔、壞死等，從而對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。

TAPP是當(dāng)前臨床中腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其較之傳統(tǒng)的開(kāi)放式無(wú)張力修復(fù)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)進(jìn)程快等優(yōu)點(diǎn)，但有關(guān)TAPP治療效果，仍然是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。如有研究[5]指出，TAPP所用補(bǔ)片與人體組織之間，屬異物，術(shù)后易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，有著較高的不良反應(yīng)發(fā)生率。伴隨腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)推新，設(shè)備的日漸完善，腹腔鏡在外科手術(shù)中得到越發(fā)廣泛的應(yīng)用。針對(duì)改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)而言，其將微觀概念引入術(shù)中(修補(bǔ)腹膜前間隙)，符合人體解剖及無(wú)張力要求，且應(yīng)用腹腔鏡可以對(duì)患者恥骨肌孔進(jìn)行修復(fù)，對(duì)患者機(jī)體有著較小的損傷，因而能加速康復(fù)進(jìn)程；此外，其還能將患者潛在薄弱區(qū)進(jìn)行全面覆蓋，可以對(duì)新腹股溝疝的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。還需說(shuō)明的是，改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)選用的是生物補(bǔ)片，與人體組織之間有著較高的吻合度，補(bǔ)片自身質(zhì)地柔軟，置入后患者有較輕的不適感，且有著較少的不良反應(yīng)[6]。從本研究結(jié)果可知，與A組進(jìn)行比較，對(duì)于B組而言，其不僅在手術(shù)、住院時(shí)間上更短，而且還有更少的術(shù)中出血量。提示改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)能夠縮短腹股溝疝治療時(shí)間，減少術(shù)中出血。原因在于改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹膜前間隙實(shí)施解剖、分離，可使手術(shù)視野擴(kuò)展，對(duì)操作準(zhǔn)確性提升有利，且還能防止損傷病灶周圍的正常組織，減少術(shù)中出血；而所置入的補(bǔ)片可以將整個(gè)恥骨肌孔予以覆蓋，有助于腹膜完整性的提升，且術(shù)中無(wú)需經(jīng)腹腔，因而能夠預(yù)防腹腔中臟器組織與補(bǔ)片之間的粘連，縮短手術(shù)的操作時(shí)間，實(shí)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)速度的加快[7]。

有報(bào)道[8]指出，手術(shù)創(chuàng)傷的發(fā)生多由炎癥反應(yīng)所引起，諸如hs-CRP、TNF-α、IL-6都是促炎因子，可以將機(jī)體炎癥反應(yīng)情況反映出來(lái)。對(duì)于TNF-α而言，其為免疫功能、機(jī)體代謝、炎癥反應(yīng)當(dāng)中的重要細(xì)胞因子，能夠?qū)C(jī)體細(xì)胞凋亡進(jìn)行誘導(dǎo)，對(duì)于腹股溝疝預(yù)后判斷有積極意義。針對(duì)hs-CRP來(lái)分析，其是一種急性時(shí)相蛋白，在炎性系統(tǒng)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，其水平的高、低密切相關(guān)于炎癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。IL-6視為一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，能夠?qū)Χ喾N細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化進(jìn)行調(diào)節(jié)，不僅具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用，而且還能調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)及造血功能，且在機(jī)體抗感染免疫反應(yīng)當(dāng)中起到關(guān)鍵性作用。針對(duì)較重的炎癥反應(yīng)，會(huì)使補(bǔ)片感染等并發(fā)癥發(fā)生率大幅升高，對(duì)機(jī)體恢復(fù)不利。因此，需采取降低腹股溝疝患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)。從本研究可知，兩組術(shù)后24h的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均有升高，但B組升幅低于A組。此結(jié)果與相關(guān)研究的結(jié)論相一致[9]，提示改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)有助于患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的減輕。究其原因，可能與改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)無(wú)需使用金屬鈦釘來(lái)關(guān)閉腹腔，有著較簡(jiǎn)單的操作，對(duì)機(jī)體有著較小的創(chuàng)傷，不會(huì)對(duì)臟器器官造成損傷相關(guān)；而對(duì)于TAPP而言，其在實(shí)際操作中，需要經(jīng)腹腔將腹膜打開(kāi)，并進(jìn)入到腹膜前間隙；術(shù)后需對(duì)腹膜進(jìn)行縫合，有著更大的手術(shù)創(chuàng)傷，因而術(shù)后有更重的炎癥反應(yīng)。另從本研究可知，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A組低。因改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)中把補(bǔ)片放于腹膜前間隙，借助腹內(nèi)壓將補(bǔ)片固定，因而與人體生理機(jī)能更相符，故在術(shù)后并發(fā)癥方面，更易預(yù)防或減少。

綜上所述，對(duì)于腹股溝疝患者，通過(guò)對(duì)改良腹膜前Kugel修補(bǔ)術(shù)的合理化應(yīng)用，可獲得較好效果，能減少術(shù)中出血，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程的加快，而且還有助于并發(fā)癥的減少，改善炎癥反應(yīng)，因而更適用于此病治療。