纖支鏡肺泡灌洗術(shù)配合抗生素降階梯療法對(duì)重癥肺炎患者呼吸力學(xué)及炎癥指標(biāo)的影響

姚振剛 周學(xué)軍 郭霂星 周 昊

(北京懷柔醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 北京 101400)

重癥肺炎是SICU常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)急危重癥疾病，發(fā)病急，病情險(xiǎn)、進(jìn)展快、易致多種并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%～50%[1]。有研究顯示，重癥肺炎在發(fā)病后，會(huì)釋放大量的炎性因子，如IL-6、L-8、TNF-α、TGF-β，持續(xù)存在的炎性因子驅(qū)動(dòng)重癥肺炎病情進(jìn)展，也會(huì)影響機(jī)體免疫，致多器官功能障礙綜合征，對(duì)本病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要影響[2-4]。該病常合并多種細(xì)菌，混合感染，故治療的關(guān)鍵是控制感染，抗生素是治療重癥肺炎的主要藥物，但若抗生素使用不當(dāng)，并不能有效提高患者生存率。灌洗吸痰可以糾正患者缺氧狀態(tài)，恢復(fù)呼吸無(wú)力情況，但常規(guī)機(jī)械通氣易致氣壓傷、人機(jī)對(duì)抗等多種并發(fā)癥。隨著醫(yī)療的高速發(fā)展，纖維支氣管鏡受到臨床工作者的青睞，但關(guān)于纖支鏡肺泡灌洗術(shù)配合抗生素降階梯療法對(duì)重癥肺炎患者呼吸力學(xué)及炎癥影響的研究還不多見(jiàn)，基于此，本研究將纖支鏡肺泡灌洗術(shù)配合抗生素降階梯療法，觀察其對(duì)重癥肺炎患者呼吸力學(xué)及炎癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室2019年11月-2020年11月收治的90例重癥肺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( 2016年版)》[5]；(2)無(wú)機(jī)械通氣禁忌；(3)無(wú)抗生素用藥禁忌；(4)符合纖維支氣管鏡肺灌洗治療指證；(5)患者及其家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性肺栓塞、合并嚴(yán)重心腦、肝腎疾病者；(2)肺部腫瘤、肺結(jié)核引起的肺部感染者；(3)免疫系統(tǒng)及精神病者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)不配合用藥、過(guò)敏體質(zhì)者；(6)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；(7)依從性差或中途退出或放棄治療者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男25例，女20例，平均年齡(53.62±7.36)歲，采用抗生素升級(jí)治療；觀察組男28例，女17例，平均年齡(52.37±8.12)歲，采用纖支鏡肺泡灌洗術(shù)配合抗生素降階梯療法治療。兩組資料對(duì)比上均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均予常規(guī)治療，如心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥支持治療等。

對(duì)照組：抗生素升級(jí)治療，早期使用窄譜抗生素，療程5d，病情無(wú)緩解可加大劑量或更換高一級(jí)抗生素。具體治療方案如下：注射用頭孢他啶(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013075，規(guī)格1.0g/瓶)，靜滴，6g/次，3次/d；左氧氟沙星注射液(河北智同生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080321，規(guī)格10mL∶0.5g/瓶)靜滴，0.5g/次，3次/d，病情嚴(yán)重者可加劑量至0.8g/d。

觀察組：治療前、治療一周、治療兩周末行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。具體如下：操作前吸氧，鎮(zhèn)靜，利多卡因局麻，纖維支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)至病變處，清理氣道內(nèi)分泌物，生理鹽水沖洗、吸引，直至沖洗液不渾濁，將纖維支氣管鏡退出，灌洗時(shí)間10～20min。密切觀察患者血氧飽和度、血壓、心率等生命體征。同時(shí)行抗生素降階梯治療，早期予廣譜抗生素治療，療程5d，根據(jù)檢查結(jié)果行降階梯治療，更換窄譜抗生素，療程3d。具體如下：注射用美羅培南(海正輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056330)1000mg/12h靜滴，病情緩解后可以500mg/12h治療；根據(jù)檢查選擇敏感抗生素治療5d后轉(zhuǎn)二線(xiàn)抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)呼吸力學(xué)參數(shù)：氣道峰壓(PIP)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼吸做功(WOB)。

(2)炎癥因子：采集空腹靜脈血3mL，離心，分離取血清，-20℃保存。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸力學(xué)參數(shù)比較

兩組治療前PIP、Cdyn、WOB表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組PIP、WOB表達(dá)低于對(duì)照組(P<0.05)，Cdyn表達(dá)顯著高于對(duì)照組(P<0.05) ，見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸力學(xué)參數(shù)比較

2.2 兩組IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平比較

兩組治療前IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) ；兩組治療后IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組TGF-β表達(dá)顯著提高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平比較

續(xù)表2 兩組IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β水平比較

3 討論

重癥肺炎易致支氣管黏膜充血、水腫誘發(fā)支氣管堵塞、呼吸衰竭，并發(fā)多器官衰竭，致殘率、致死率高，有效治療重癥肺炎，優(yōu)化臨床結(jié)局是目前廣大醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題[6-7]。治療重癥肺炎原則主要依靠控制感染，正確使用抗生素。傳統(tǒng)方法是抗生素升階梯療法，也就是先采用窄譜抗生素，若效果不佳，則選用高一級(jí)抗生素。有臨床研究顯示，升階梯療法可能促使病情快速發(fā)展，病情反復(fù)、出現(xiàn)耐藥菌株、感染持續(xù)存在，效果并不十分理想[8]?？股亟惦A梯療法是最近幾年提出的新型方案，在治療初期，采用較強(qiáng)抗生素，盡可能覆蓋可能會(huì)引起致病的各種細(xì)菌，快速控制病情，臨床癥狀顯著改善后再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素。有資料顯示，在重癥肺炎治療早期，若沒(méi)有使用強(qiáng)力殺菌藥物，患者死亡率會(huì)上升[9]。有臨床研究顯示：纖維支氣管鏡肺泡灌洗能有效解決抗菌藥物盲目性，直視病灶，局部給藥，對(duì)重癥肺炎有較好療效[10-11]。

本研究結(jié)果顯示：兩組治療前PIP、Cdyn、WOB表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組PIP、WOB表達(dá)低于對(duì)照組(P<0.05)，Cdyn表達(dá)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；重癥肺炎患者氣道炎性黏液分泌物增多，PIP、WOB顯著上升，肺泡表面活性物質(zhì)降低，肺順應(yīng)性降低，Cdyn顯著下降，觀察組使用纖支鏡肺泡灌洗術(shù)配合抗生素降階梯療法治療使得以上指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，可更好地改善患者呼吸力學(xué)指標(biāo)，改善缺氧，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。這可能與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰是一種無(wú)創(chuàng)傷操作，可清晰明確直達(dá)病變，清除痰液和炎癥物質(zhì)，消退肺部炎癥，修復(fù)組織。另一方面，在纖維支氣管鏡下清理呼吸道，可有效解除呼吸道阻塞，改善通氣，這與相關(guān)研究結(jié)果[12-13]一致。兩組治療前IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組TGF-β表達(dá)顯著提高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。在重癥肺炎進(jìn)展中，炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)致病情遷延。TNF-α由巨噬細(xì)胞激活引起，可促使中性粒細(xì)胞聚集肺內(nèi)，誘發(fā)肺損傷。當(dāng)發(fā)生肺炎時(shí)，TNF-α水平升高。IL-8屬于趨化因子，由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，致中性粒細(xì)胞活化，介導(dǎo)氣道炎癥和持續(xù)損傷，加重局部炎癥反應(yīng)[14]。IL-6由單核巨噬細(xì)胞分泌，在肺泡灌洗液含量高，對(duì)多種細(xì)胞產(chǎn)生促炎影響，是判斷肺組織炎癥重要指標(biāo)。TGF-β是一種免疫抑制劑，抑制T、B細(xì)胞增殖，減輕局部炎癥反應(yīng)，在炎癥中有修復(fù)作用[15]。提示該方案能夠有效減輕患者全身炎癥反應(yīng)，說(shuō)明纖支鏡肺泡灌洗術(shù)配合抗生素降階梯療法能有效地降低重癥肺炎體內(nèi)炎性因子，抑制炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)促炎與抗炎介質(zhì)平衡，阻止病情進(jìn)展。

綜上所述，纖支鏡肺泡灌洗術(shù)配合抗生素降階梯療法可有效恢復(fù)重癥肺炎患者呼吸功能，是一種安全可靠的治療方法，這可能和減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。