梯度減壓術(shù)對重癥顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、近期預(yù)后的影響

馮國鑫 關(guān)成龍 袁強(qiáng)輝

(廣東省龍川縣人民醫(yī)院腦系中心二區(qū) 河源 517300)

顱腦損傷多由暴力因素引起，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重型[1]。顱重型顱腦損傷者為腦損傷后昏迷或再昏迷至6h以上或格拉斯哥評(píng)分(GCS)在3～5分內(nèi)的患者，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嘔吐、頭痛、呼吸困難，嚴(yán)重者會(huì)有心臟驟停的表現(xiàn)，對患者的生命安全不利[2]。因而，重型顱腦損傷患者需及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行緊急手術(shù)以挽救生命，但因病情危重，部分患者在行手術(shù)治療后的并發(fā)癥較多，神經(jīng)功能恢復(fù)不好，預(yù)后較差。隨著我國醫(yī)療環(huán)境的不斷發(fā)展，顱腦手術(shù)的技術(shù)也在不斷的提升，有報(bào)道顯示[3]，經(jīng)改良后的大骨瓣術(shù)中的梯度減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果良好，因此，本院在近年來也將改良后的梯度減壓術(shù)引進(jìn)，并對其在對重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓的改善和近期預(yù)后進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年5月在本院確診的62例重癥顱腦損傷患者為研究對象，男38例，女24例，年齡26～68歲，平均年齡(46.99±9.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI確診為顱腦損傷患者；GCS評(píng)分3～5分；患者及家屬對本研究內(nèi)容及目的了解并出具書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身性器官嚴(yán)重衰竭者；(2)有凝血功能障礙者；(3)伴有中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損者；(4)不能配合完成本次隨訪者。以隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為觀察組和對照組各31例。觀察組男20例，女11例；年齡26～68歲，平均年齡(46.97±9.74)歲；其中硬腦膜下水腫6例，硬腦膜外水腫7例，硬腦膜外水腫伴腦挫傷12例；腦干損傷6例；平均GCS評(píng)分(4.34±0.23)分。對照組男18例，女13例；年齡26～68歲，平均年齡(47.03±9.73)歲；其中硬腦膜下水腫8例，硬腦膜外水腫6例，硬腦膜外水腫伴腦挫傷10例；腦干損傷7例；平均GCS評(píng)分(4.29±0.34)分。兩組基本信息及疾病情況等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均采用大骨瓣手術(shù)，術(shù)前給予常規(guī)的對癥脫水、利尿等處理，在全麻及顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)檢測下進(jìn)行手術(shù)。

顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)檢測：所有患者麻醉后，先行側(cè)腦室外引流術(shù)，根據(jù)患者的情況選擇穿刺位，放置引流管，通過懸吊引流管觀察顱內(nèi)壓變化情況。

對照組患者采用術(shù)中常規(guī)減壓術(shù)：定位頭皮顳部切開，切開后，用骨鉆鉆入硬腦膜，將硬腦膜呈放射性切開，切除已失活腦組織和顱內(nèi)血腫，觀察顱內(nèi)壓，在達(dá)到滿意控制后進(jìn)行常規(guī)的減張和縫合。不滿意則可繼續(xù)切除非功能區(qū)腦組織進(jìn)行進(jìn)一步減壓處理。

觀察組患者采用術(shù)中梯度減壓術(shù)：定位頭皮顳部切開，切開后，用骨鉆鉆入硬腦膜，先排出部分血性腦脊液進(jìn)行初步減壓，實(shí)時(shí)關(guān)注顱內(nèi)壓，控制以15mmHg/10min左右的速度下降。再進(jìn)行骨瓣和碟骨嵴的清除，清除后在硬腦膜上做3～4個(gè)小切口進(jìn)行進(jìn)一步的減壓，逐漸擴(kuò)大硬腦膜上的切口，觀察顱內(nèi)壓下降至滿意控制值并明顯看到腦組織無腫脹情況后進(jìn)行硬腦膜的切口進(jìn)行血腫和失活腦組織的清除，后進(jìn)行引流管留置，常規(guī)進(jìn)行減張和縫合。如顱內(nèi)壓并沒達(dá)到滿意控制值，可再次進(jìn)行腦脊液的釋放以達(dá)到顱內(nèi)壓滿意控制值。

兩組患者均手術(shù)成功并行常規(guī)的對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后5d評(píng)估所有患者的顱內(nèi)壓，觀察其顱內(nèi)壓變化情況；采用GCS評(píng)分評(píng)估兩組患者昏迷程度變化。

(2)于術(shù)前、術(shù)后1月、2月對患者以電話隨訪或門診復(fù)查的方式進(jìn)行預(yù)后評(píng)估：采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[4]、日常生活能力評(píng)估量表(ADL)[5]評(píng)估患者的神經(jīng)功能和日常生活能力變化。

(3)記錄兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、腦積水、切口腦脊液滲漏、急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分變化情況

觀察組術(shù)前的顱內(nèi)壓和GCS評(píng)分與對照組比較均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1d、5d，觀察組與對照組的顱內(nèi)壓均下降，GCS評(píng)分均升高(P<0.05)，觀察組的顱內(nèi)壓均低于對照組，GCS評(píng)分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓改善情況

2.2 兩組患者NIHSS和ADL評(píng)分變化情況

觀察組術(shù)前的NIHSS和ADL評(píng)分與對照組比較均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1月、2月，觀察組與對照組的NIHSS評(píng)分均下降，ADL評(píng)分均升高(P<0.05),觀察組的NIHSS評(píng)分低于對照組，ADL評(píng)分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS和ADL評(píng)分變化情況(n=31，分，

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為22.58%，低于對照組的48.39%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

顱腦損傷屬損傷性疾病，在臨床常見，根據(jù)患者的昏迷時(shí)間和生命體征，分為輕、中、重度，重型顱腦損傷可有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性表現(xiàn)，病情發(fā)展較快，并發(fā)癥較多，死亡率和致殘率很高，需進(jìn)行緊急手術(shù)搶救生命。但患者病情重，部分患者經(jīng)治療后仍有神經(jīng)功能恢復(fù)不佳的表現(xiàn)，預(yù)后不良。大骨瓣術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，可有效降低顱內(nèi)壓，清除血腫，緩解患者的臨床體征。但常規(guī)的大骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷大，大多年紀(jì)較大的患者無法耐受手術(shù)過程中的打擊，術(shù)中出血多，術(shù)中容易出現(xiàn)失血性休克，導(dǎo)致腦灌注不足，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性腦梗死，因此術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。近年來，有研究顯示，經(jīng)改良的梯度減壓術(shù)在臨床的應(yīng)用效果較好，可有效改善患者的預(yù)后[6]。本研究顯示，術(shù)后兩組患者的顱內(nèi)壓和GCS評(píng)分均有改善，但觀察組患者的改善情況更好。說明梯度減壓術(shù)可有效提高患者的臨床療效。分析其原因可能在于梯度減壓術(shù)減壓的速率減慢，可避免因減壓速度過快而引起的不良影響，提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示兩組患者的神經(jīng)功能和日常生活能力在術(shù)后2月內(nèi)均有不同程度的改善，但觀察組的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，本研究與陳華瑩等[7]的研究結(jié)論相似，說明梯度減壓術(shù)對患者的近期預(yù)后有很大的改善。且觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染、腦積水、切口腦脊液滲漏、急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析其原因在于在常規(guī)的大骨瓣術(shù)中對顱內(nèi)血腫和失活腦細(xì)胞進(jìn)行快速的切除，使顱內(nèi)壓減壓速度過快，導(dǎo)致腦血管的迅速擴(kuò)張和充血，引起受損血管出血，在患者術(shù)后血液不斷堆積，引發(fā)急性腦膨出等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生有可能會(huì)再次損害腦血管，造成惡性循環(huán)，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，影響預(yù)后。而在梯度減壓術(shù)，通過階段性的減壓，減緩顱內(nèi)壓下降的速度，減少對腦血管的損害，避免受損腦血管的再次傷害，且術(shù)中對硬腦膜進(jìn)行多次，小范圍的切開，盡可能的保護(hù)了腦組織，神經(jīng)損傷較小，故而患者神經(jīng)功能恢復(fù)較快，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者日常生活能力恢復(fù)的速度。

綜上所述，梯度減壓術(shù)可有效提高重型顱腦損傷患者的臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其神經(jīng)功能和日常生活能力，改善預(yù)后。