半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

陳 暉

(天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 天津 300270)

已有文獻(xiàn)報(bào)道股骨轉(zhuǎn)子間骨折(femoral intertrochanteric fracture)較常發(fā)生于老年人群體，其原因可概括為年齡增長(zhǎng)所致的自身協(xié)調(diào)能力下降、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂所致的骨質(zhì)疏松等方面[1]。根據(jù)已有數(shù)據(jù)資料，在老年人群中隨年齡增長(zhǎng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率不斷攀升[2]。手術(shù)治療是目前最有效的治療方式，其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定術(shù)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3-4]。研究報(bào)道半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較好的近遠(yuǎn)期臨床療效[5]，而PFNA固定術(shù)優(yōu)勢(shì)是手術(shù)創(chuàng)傷小、固定較牢固、出血量低等[6]?；诖?，研究?jī)煞N治療方案對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效有重要的臨床價(jià)值?？梢宰鳛闉榛颊哌x擇更加實(shí)用的個(gè)體化臨床治療方案的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2020年12月我院確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者108例為研究對(duì)象，男45例，女63例，年齡68～86歲，平均年齡(78.1±6.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：所有患者均符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)(明確的外傷病史；受傷部位腫脹、疼痛且功能障礙；影像學(xué)檢查支撐股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷)、X線Evans分型為Ⅲ、Ⅳ(非穩(wěn)定骨折)、經(jīng)醫(yī)院常規(guī)檢查示無(wú)手術(shù)禁忌的情況。注意排除：骨腫瘤；開(kāi)放性骨折；手術(shù)耐受差的患者；嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；精神異常患者；以及無(wú)法堅(jiān)持完成治療、隨訪的患者；不配合治療或中途退出的患者；因死亡而中斷研究的患者。本研究無(wú)病例脫落或死亡的情況，并分為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組和PFNA固定術(shù)組。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組有52例患者，其中男22例，女30例；年齡68～86歲，平均年齡(77.9±7.2)歲，Ⅲ型骨折32例，Ⅳ骨折20例。PFNA固定術(shù)組56例，其中男25例，女31例；年齡68～86歲，平均年齡(77.8±7.1)歲；Ⅲ型骨折有33例，Ⅳ骨折有23例。兩組患者一般基本資料(性別、年齡、骨折分型)具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方案

術(shù)前準(zhǔn)備：患者進(jìn)行全面身體檢查，監(jiān)測(cè)血、尿及糞便常規(guī)檢查、凝血、生化及輸血性疾病等；完善重要臟器的功能評(píng)估，若合并內(nèi)科疾病，則需邀請(qǐng)相關(guān)科室及麻醉科會(huì)診，控制疾病進(jìn)展，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；彩超監(jiān)測(cè)下肢深靜脈排除血栓等疾病。

手術(shù)后處理：常規(guī)于患肢髖關(guān)節(jié)冰敷24h，于第二天開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，包括髖部、膝部、踝部的屈伸活動(dòng)、直腿抬高等。待手術(shù)切口疼痛感消失或耐受，則開(kāi)展下地功能鍛煉。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組：在麻醉滿(mǎn)意后，手術(shù)患者于健側(cè)臥位，手術(shù)切口選擇髖后外側(cè)，切開(kāi)外皮，依次小心分離淺、深筋膜、及臀大肌，暴露髖關(guān)節(jié)，于股骨頸截?cái)?，清除股骨頭，及骨折碎片、軟組織，盡量保證髖臼內(nèi)部完整光滑，復(fù)位大轉(zhuǎn)子，保留大、小轉(zhuǎn)子等較大的股骨，并確定其前傾角為10°～15°，保護(hù)骨皮質(zhì)擴(kuò)髓，并確認(rèn)復(fù)位效果，是否存在缺損處，防止骨水泥滲漏的發(fā)生，影響骨折愈合，根據(jù)術(shù)前、書(shū)中的測(cè)量，選擇合適的假體進(jìn)行試模，利用C臂機(jī)判斷假體是否滿(mǎn)意，再調(diào)制骨水泥，植入人工股骨頭假體，再通過(guò)輕移復(fù)位的髖關(guān)節(jié)，判斷關(guān)節(jié)術(shù)后功能，清創(chuàng)，引流管留置，縫合手術(shù)切口。

PFNA固定術(shù)組：在麻醉滿(mǎn)意后，手術(shù)患者仰臥位，健側(cè)下肢外展，患側(cè)下肢稍?xún)?nèi)收與軀干呈10°～15°的角。在C臂機(jī)透視輔助下，將骨折斷端牽引復(fù)位，復(fù)位注意對(duì)位對(duì)線，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)頸干角>125°，前傾角位為10°～20°，再判斷復(fù)位效果。在達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位效果后，再進(jìn)行常規(guī)消毒等過(guò)程，在髖后外側(cè)切開(kāi)皮膚，逐層分離淺筋膜、深筋膜，暴露臀中、小肌，再利用C臂機(jī)進(jìn)行正、側(cè)位透視，導(dǎo)針頂端植入大轉(zhuǎn)子，判斷好滿(mǎn)意的位置后，擴(kuò)髓，PFNA主釘旋入擴(kuò)髓后的髓腔，再經(jīng)C臂機(jī)判斷植入的主釘位置是否滿(mǎn)意，拔出導(dǎo)針后。在側(cè)方瞄準(zhǔn)器輔助下安放軟組織保護(hù)裝置，導(dǎo)針植入于股骨頸中心且偏下的位置，再經(jīng)C臂機(jī)，螺旋刀片沿著導(dǎo)針?lè)较蛑萌?，擰緊尾帽，再?zèng)_洗切口，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分系統(tǒng)[8]：<70分為差、70～79分為一般、80～89分為較為滿(mǎn)意、>90分為滿(mǎn)意，隨訪時(shí)間為第1、3、6、12月。隨訪一年后，評(píng)價(jià)兩組患者的滿(mǎn)意程度，滿(mǎn)意率計(jì)算=(滿(mǎn)意例數(shù)+較為滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯高于PFNA固定術(shù)組，而術(shù)后下床時(shí)間顯著低于PFNA固定術(shù)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分對(duì)比結(jié)果

兩組患者在術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月的Harris評(píng)分指數(shù)之間的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較

2.3 兩組患者術(shù)后滿(mǎn)意率對(duì)比結(jié)果

在隨訪1年后，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的滿(mǎn)意率為92.31%，而PFNA固定術(shù)組的滿(mǎn)意率為92.86%，兩組患者在滿(mǎn)意率之間的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后滿(mǎn)意率的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比結(jié)果

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)肺部感染的患者有11例(21.15%)、尿路感染有10例(19.23%)、深靜脈血栓1例(1.92%)、褥瘡1例(1.92%)，而在PFNA固定術(shù)組中，并發(fā)肺部感染的患者有10例(17.86%)、尿路感染有11例(19.64%)、深靜脈血栓3例(5.36%)、褥瘡1例(1.79%)，兩組并未觀察到出現(xiàn)假體松動(dòng)、死亡的發(fā)生，且在各并發(fā)癥發(fā)生率之前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

由于股骨轉(zhuǎn)子間的骨組織承受來(lái)自上半身的重量、髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)所需的切力等，此力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致股骨大小轉(zhuǎn)子之間易發(fā)生骨折，尤其好發(fā)于年齡較高的人群。研究表明由于患有骨質(zhì)疏松的高齡人群體內(nèi)的激素水平較低，這導(dǎo)致其體內(nèi)出現(xiàn)大量骨量流失的現(xiàn)象[9]，此外，成骨能力與破骨能力的失衡，導(dǎo)致單位面積骨、礦物質(zhì)、有機(jī)物等水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致骨小梁變細(xì)、髓腔變寬、相對(duì)機(jī)械強(qiáng)度顯著減少，增加了外力所致股骨轉(zhuǎn)子間骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，已有學(xué)者報(bào)道合并多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者可能因長(zhǎng)時(shí)間臥床而增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如肺部感染、尿路感染、甚至死亡等[11]?；诖耍捎眠m當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式而減少患者下地活動(dòng)時(shí)間及提高相關(guān)功能鍛煉成為了提高臨床療效、患者滿(mǎn)意度及降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。

PFNA在PFN基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，不僅提高了內(nèi)固定的抗螺旋性、各角度穩(wěn)定性，同時(shí)也增加了與股骨松質(zhì)骨的接觸面而更為牢靠穩(wěn)固。此外，由于其具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、出血量少、感染率較低等特點(diǎn)，這決定了其成為臨床上治療高齡股骨轉(zhuǎn)子骨折的主要手段，尤以合并骨質(zhì)疏松的患者更為明顯[12]。一項(xiàng)行PFNA內(nèi)固定治療的前瞻性研究表明超過(guò)50%以上的患者(n=315)在術(shù)后第6個(gè)月可完全恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[13]。但是，同樣也有研究報(bào)道應(yīng)用PFNA在治療合并骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的整體失敗率可超過(guò)8%，出現(xiàn)骨折斷端愈合較為緩慢、大量骨量流失、長(zhǎng)時(shí)間臥床所致的患者并發(fā)癥發(fā)生率上升及患者對(duì)PFNA手術(shù)方式的滿(mǎn)意度下降[14]。

已有學(xué)術(shù)報(bào)道：合并患有較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥或骨折類(lèi)型為粉碎性等患者，內(nèi)固定的手術(shù)方式的術(shù)后滿(mǎn)意度較低，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的滿(mǎn)意度則相對(duì)提高不少，這可能歸因于該術(shù)的特點(diǎn)：相對(duì)較短的臥床時(shí)間合并規(guī)范化的術(shù)后功能鍛煉、相對(duì)較低的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。然而，由于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)面較大、出血量較多等局限，學(xué)者報(bào)道由于存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)，可能在一定程度提高了手術(shù)失敗的可能性[16]。此外，在一項(xiàng)關(guān)于分布應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者的研究發(fā)現(xiàn)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者平均術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間明顯提高，同時(shí)其并發(fā)癥的發(fā)生率隨之下降，這提示術(shù)后的早期活動(dòng)是降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

本研究中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯高于PFNA固定術(shù)組，而術(shù)后下床時(shí)間顯著低于PFNA固定術(shù)組，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道存在一致性，說(shuō)明：PFNA固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面是具有一定的優(yōu)勢(shì)，而在術(shù)后下床時(shí)間顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的情況下，本研究尚并未發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分、并發(fā)癥及滿(mǎn)意度上存在明顯的差異。綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA固定術(shù)均是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段，值得在臨床上推廣，未來(lái)應(yīng)該結(jié)合患者的臨床資料進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)于上述兩種手術(shù)方式的差異，以及總結(jié)出更為個(gè)體化的臨床治療方案。