MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢和系統(tǒng)性穿刺活檢與前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分的一致性

嚴娜，張旭輝，蔡迪明

四川大學華西醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 成都 610041；*通信作者 蔡迪明 doccai@163.com

前列腺癌是發(fā)生于前列腺的上皮源性惡性腫瘤，近年全球發(fā)病率持續(xù)升高[1]。目前，前列腺系統(tǒng)穿刺廣泛用于診斷前列腺癌，但準確度較低[2-4]。隨著影像技術(shù)的進步[5]，前列腺癌的檢出率不斷提高，多參數(shù)磁共振-經(jīng)直腸超聲引導（magnetic resonance imagingtransrectal ultrasound，MRI-TRUS）下的融合靶向前列腺穿刺包括軟件輔助型和認知型，兩者穿刺陽性率相近[6-7]，認知型MRI-TRUS融合靶向穿刺操作相對簡便，費用更低廉，易于臨床推廣。MRI-TRUS融合靶向穿刺能通過較少的取樣針數(shù)檢出更多的臨床顯著前列腺癌[8]。近年指南提出在適當情況下可使用前列腺融合靶向穿刺[9-10]，也有學者認為MRI-TRUS融合靶向穿刺可以取代前列腺系統(tǒng)穿刺[11]。本研究擬對比兩種穿刺的檢出率、兩種穿刺獨立使用及兩者聯(lián)合穿刺活檢Gleason評分與前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分之間的差異，觀察診斷表現(xiàn)最佳的前列腺穿刺方式，探討MRI-TRUS融合靶向穿刺是否可以取代前列腺系統(tǒng)穿刺。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月—2021年6月在四川大學華西醫(yī)院行經(jīng)會陰途徑的認知型MRITRUS融合靶向前列腺穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，活檢確診前列腺癌并行前列腺癌根治性切除術(shù)患者57例。納入標準：前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）＞3 ng/ml或前列腺直腸指檢異常，穿刺前6周內(nèi)完善前列腺多參數(shù)磁共振（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）檢查，前列腺癌根治術(shù)前3個月內(nèi)行前列腺系統(tǒng)穿刺聯(lián)合認知型MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢，臨床資料完整。排除標準：前列腺穿刺活檢術(shù)前3個月內(nèi)患有急性前列腺炎、抗雄激素治療、前列腺癌根治性切除術(shù)前進行其他前列腺癌相關(guān)治療（如放化療、內(nèi)分泌治療及局部治療）、其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移累及前列腺。本研究免除患者知情同意。

1.2 mpMRI檢查 采用西門子Magnetom Skyra 3.0T掃描儀，使用18通道相控陣體部線圈掃描儀進行前列腺mpMRI檢查，掃描序列至少包括T2WI、表觀擴散系數(shù)（ADC）、DCE，掃描參數(shù)見表1。采用前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)第2版進行評分，并標注可疑靶點。

1.3 前列腺穿刺活檢 所有前列腺穿刺均由同一位經(jīng)驗豐富的超聲科副主任醫(yī)師在局部麻醉下經(jīng)會陰途徑操作。使用BK5000超聲診斷儀經(jīng)直腸超聲探頭引導，首先在對mpMRI檢查結(jié)果不知情的情況下，參照2016版前列腺穿刺中國專家共識[10]，行經(jīng)直腸超聲引導下的標準2針前列腺系統(tǒng)穿刺；穿刺結(jié)束后，操作者依據(jù)mpMRI檢查顯示的可疑靶點，對可疑病灶區(qū)進行2～5針認知型MRI-TRUS融合靶向穿刺（圖1）。

1.4 病理分析 所有患者均接受認知型MRI融合靶向前列腺穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，由四川大學華西醫(yī)院病理科分別對前列腺系統(tǒng)穿刺和認知型MRI-TRUS融合靶向穿刺標本進行Gleason評分。若兩種穿刺均為陽性，則聯(lián)合穿刺活檢Gleason評分取兩者中較高者；若其中一種穿刺結(jié)果陰性，另一種穿刺結(jié)果陽性，則聯(lián)合穿刺活檢Gleason評分取陽性者。病理升級定義為與前列腺癌根治術(shù)后標本病理對比，穿刺活檢Gleason評分升高或由3+4=7升級為4+3=7[12]。將Gleason評分≥7分的前列腺癌定義為臨床顯著前列腺癌，Gleason評分≤6分的前列腺癌定義為非臨床顯著前列腺癌[2,13]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件，計量資料以±s表示；采用χ2檢驗比較MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢與系統(tǒng)穿刺活檢對前列腺癌檢出率的差異，比較MRI-TRUS融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺和聯(lián)合穿刺活檢Gleason評分與前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級間的差異，比較MRI-TRUS融合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺對臨床顯著前列腺癌和非臨床顯著前列腺癌檢出率的差異，組間兩兩比較以P＜0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 57例患者年齡49～81歲，平均（66.9± 6.9）歲；前列腺體積12.98～114.28 ml，平均（40.0±19.1）ml；血清總PSA 3.43～72.53 ng/ml，平均（15.4±13.4）ng/ml；血清游離PSA 0.30～11.84 ng/ml，平均（1.77±2.01）ng/ml，PSA百分比3.58%～24.49%，平均（12.07±5.12）%。

2.2 兩種穿刺方法的檢出率及病理分析 57例患者中，前列腺系統(tǒng)穿刺活檢陽性47例，MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢陽性44例，兩者檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.49，P=0.484）。MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢和系統(tǒng)穿刺均檢出37例臨床顯著前列腺癌，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.512），兩者聯(lián)合穿刺檢出53例臨床顯著前列腺癌，見表2。11例（19.30%）臨床顯著前列腺癌僅由前列腺系統(tǒng)穿刺活檢檢出，且經(jīng)前列腺癌根治術(shù)后病理證實，而MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢結(jié)果為陰性或非臨床顯著前列腺癌。

2.3 兩種穿刺方法的漏診情況及病理分析 MRITRUS融合靶向前列腺穿刺漏診13例，前列腺系統(tǒng)穿刺漏診10例，兩者對臨床顯著前列腺癌和非臨床顯著前列腺癌的漏診率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.398），見表2。

表2 57例前列腺癌患者病理診斷結(jié)果[例（%）]

2.4 前列腺穿刺活檢與前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分比較 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)后Gleason評分升級率明顯高于聯(lián)合穿刺活檢和MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢（P均＜0.005），見表3；聯(lián)合穿刺活檢術(shù)后Gleason評分升級率與MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.642，P=0.423）。

3 討論

大樣本多中心臨床研究表明[14-16]，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢對前列腺癌總體檢出率或臨床顯著前列腺癌檢出率優(yōu)于前列腺系統(tǒng)穿刺，且降低了臨床不顯著前列腺癌的檢出率[17]，同時明顯減少了無效穿刺針數(shù)，降低了穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的創(chuàng)傷與痛苦。然而，其是否能夠單獨作為標準的前列腺穿刺活檢方式，以及能否代替前列腺系統(tǒng)穿刺，目前尚不明確。

3.1 聯(lián)合穿刺活檢診斷前列腺癌的效能 本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合穿刺活檢診斷前列腺癌的準確性優(yōu)于兩者單獨使用。在MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)穿刺，提高了臨床顯著前列腺癌的檢出率。兩者可以互相補充檢出對方漏診的前列腺癌，最終使聯(lián)合穿刺對前列腺癌的檢出率高于任一種單獨使用，與Ahdoot等[2]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢Gleason評分與術(shù)后Gleason評分的一致性顯著高于前列腺系統(tǒng)穿刺，但仍低于聯(lián)合穿刺，聯(lián)合穿刺活檢最終升級率僅為10.53%，與Ahdoot等[2]報道的聯(lián)合穿刺最終出現(xiàn)病理升級患者占14.4%的結(jié)論相同。目前多項研究顯示[18-20]，由于患者臨床特征不同、穿刺技術(shù)相關(guān)因素、影像學解讀和病理解讀等因素的影響，前列腺穿刺與前列腺癌根治術(shù)后病理并不完全符合，而前列腺癌治療方案的選擇有賴于穿刺活檢的病理結(jié)果。Gleason評分系統(tǒng)是臨床評估前列腺癌疾病程度、選擇治療方案和判斷預后的重要依據(jù)，本研究顯示聯(lián)合穿刺活檢病理更接近前列腺癌根治術(shù)后大體病理Gleason評分，能更準確地評估前列腺癌的嚴重程度，更符合臨床需求。

另外，本研究中4例前列腺癌根治術(shù)后病理Gleason評分出現(xiàn)降級，可能因為同一個病灶中出現(xiàn)極少量高級別癌成分，因穿刺點正好完全覆蓋高級別區(qū)域而出現(xiàn)最終術(shù)后病理降級，或病理切片層厚不足以發(fā)現(xiàn)極少量高級別癌成分。因此本研究未對病理降級病例進行單獨統(tǒng)計分析。

3.2 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢目前仍具有存在的價值 本研究結(jié)果顯示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢和系統(tǒng)穿刺活檢對臨床顯著前列腺癌的檢出率一致，與Rouvière等[15]的一項多中心、前瞻性配對診斷研究相同。而幾項前瞻性臨床研究顯示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢對臨床顯著前列腺癌的檢出率為38%～60%，較前列腺系統(tǒng)穿刺活檢高約10%～20%[21-23]。一項薈萃分析顯示，不論患者有無前列腺穿刺史，靶向穿刺對臨床顯著前列腺癌的檢出率僅較前列腺系統(tǒng)穿刺提高約12%[24]?？赡芤驗楸狙芯考{入病例均為前列腺癌根治術(shù)后患者，且研究樣本量較小，存在一定的選擇偏倚。

盡管各研究結(jié)果不盡相同，目前研究結(jié)果表明MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢對臨床顯著前列腺癌的檢出率提升非常有限。而前列腺系統(tǒng)穿刺雖然在單獨使用時表現(xiàn)不佳，但在聯(lián)合活檢時具有較高的價值，聯(lián)合前列腺系統(tǒng)穿刺活檢可以獲得最高的前列腺癌和臨床顯著前列腺癌檢出率[2,25]，能夠在一定程度上提高診斷準確性，更能增加臨床醫(yī)師診治前列腺癌時的信心。

由于多種因素影響，如部分前列腺癌在mpMRI圖像上并不能顯示可穿刺的感興趣區(qū)（ROI）[15]、操作者因素、穿刺路徑不同等，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢漏診前列腺癌的情況并不少見。本研究顯示靶向穿刺漏診22.81%的前列腺癌和19.30%的臨床顯著前列腺癌，而這些漏診的前列腺癌最終均被系統(tǒng)穿刺檢出。Klotz等[25]報道，對于前列腺mpMRI檢查發(fā)現(xiàn)只有1個ROI的患者，靶向穿刺存在極大的漏診風險，而前列腺系統(tǒng)穿刺結(jié)果很可能為陽性。而部分臨床顯著前列腺癌僅能被前列腺系統(tǒng)穿刺檢出。Filson等[26]的研究顯示，有相當數(shù)量的mpMRI陰性患者存在臨床顯著前列腺癌：每8例mpMRI上無可疑ROI的患者中，即有1例前列腺系統(tǒng)穿刺活檢結(jié)果為臨床顯著前列腺癌。此外，前列腺系統(tǒng)穿刺目前仍是臨床上前列腺穿刺時使用最廣泛、穿刺技術(shù)最為臨床醫(yī)師熟知的穿刺方式，它對設(shè)備要求簡單，成本效益高[27]。因此，前列腺系統(tǒng)穿刺有其存在的必要性。

無論是MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢還是前列腺系統(tǒng)穿刺，目前均不能完美符合臨床需求。在此前提下，討論是否應(yīng)遺棄前列腺系統(tǒng)穿刺沒有意義。未來研究應(yīng)更多著眼于完善現(xiàn)有的前列腺穿刺方法和技術(shù)，以提高前列腺癌的檢出率，或?qū)ふ腋油昝赖拇┐谭绞?。研究顯示，增加MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢針數(shù)至9～10針，可以使臨床顯著前列腺癌的檢出率提高至99%[28]。盡管該研究結(jié)果有待更多的研究驗證，但也表明目前臨床廣泛使用的穿刺方式有極大的改善空間。

3.3 本研究的局限性 本研究為單中心回顧性研究，納入人群為前列腺癌根治術(shù)患者，樣本量相對較小，存在一定的選擇偏倚。

總之，聯(lián)合穿刺對前列腺癌的檢出率更高，且其Gleason評分更接近前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分，對前列腺癌的診斷表現(xiàn)最好。目前，前列腺系統(tǒng)穿刺活檢仍有其存在的價值。