傾向性評(píng)分匹配評(píng)估瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)中的效果研究

黃文佳 趙靜文 沈啟云 劉路路

腹腔鏡手術(shù)是腹股溝斜疝患兒的首選治療方法，可有效改善患兒病情，且具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)，而麻醉是腹腔鏡手術(shù)過程中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，尤其對(duì)于患兒而言，麻醉風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加[1]。因此，為腹股溝斜疝患兒手術(shù)中合理選擇麻醉方式和藥物，對(duì)手術(shù)順利實(shí)施，促進(jìn)良性預(yù)后意義重大。丙泊酚和芬太尼是臨床廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉方法，包括婦科、骨科等多種疾病手術(shù)中，麻醉效果顯著，但上述麻醉方法仍存在一定的局限性，如用藥后易出現(xiàn)心率、血壓等劇烈波動(dòng)情況，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)提高[2,3]。瑞芬太尼是在芬太尼基礎(chǔ)上的一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，相比于芬太尼的親和性更高，且起效和消除的速度更快，持續(xù)用藥不會(huì)在體內(nèi)蓄積，作用效果更強(qiáng)[4]。因此，結(jié)合瑞芬太尼的作用特點(diǎn)，考慮可將其與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于腹股溝斜疝患兒的腹腔鏡手術(shù)中，或可進(jìn)一步降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果?；诖耍狙芯坎捎脙A向性評(píng)分匹配法，探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月至2021年9月我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的腹股溝斜疝患兒328例，依據(jù)術(shù)中不同靜脈麻醉方法分為對(duì)照組(芬太尼聯(lián)合丙泊酚，150例)和觀察組(瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，178例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹股溝斜疝符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查等確診；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(The American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)患兒病歷資料、影像學(xué)資料等比較完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有腹部手術(shù)史的患兒；(2)患有出血傾向的患兒；(3)伴有聽力、視力障礙等的患兒。

1.2 方法

1.2.1 傾向性評(píng)分匹配法：使用傾向性評(píng)分匹配分析患兒性別、年齡、疝氣類型(單側(cè)，雙側(cè))、體重、居住地、家庭月收入(>2 000元，≤2 000元)等基線資料，采用近鄰法對(duì)觀察組和對(duì)照組進(jìn)行1∶1配對(duì)。

1.2.2 對(duì)照組：實(shí)施丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)確、消毒、建立靜脈通道等。麻醉前30 min，患兒肌內(nèi)注射0.01 mg/kg阿托品(天津金耀藥業(yè)，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg)?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后，使用Datex-Ohmeda Aisys Cs2型麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒無創(chuàng)血壓、心電圖等。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，規(guī)格：2 ml∶10 mg)+2 mg/kg丙泊酚(費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：10 ml∶0.1 g)+4 μg/kg芬太尼(宜昌人福，10 ml∶0.5 mg)+0.5 mg/kg羅庫溴銨(默沙東，規(guī)格：5 ml∶50 mg)，采用面罩正壓通氣，行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置：潮氣量10～12 ml/kg、呼吸頻率15～30次/min，維持呼氣末二氧化碳在4.66～6 kPa范圍內(nèi)。麻醉維持：靜脈連續(xù)泵注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1和吸入1%～2%的七氟醚(魯南倍特藥業(yè))。術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，注射0.5 mg·kg-1·次-1的丙泊酚，手術(shù)結(jié)束縫閉穿刺孔時(shí)停止所有麻醉藥物，送至恢復(fù)室。

1.2.3 觀察組：實(shí)施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備和麻醉誘導(dǎo)與對(duì)照組一致。麻醉維持：靜脈連續(xù)泵注初始劑量0.15 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：1 mg)和6 mg·kg-1·h-1丙泊酚，依據(jù)患兒術(shù)中情況調(diào)整瑞芬太尼劑量。若麻醉時(shí)間>45 min且手術(shù)未完成的患兒，則在手術(shù)結(jié)束前15 min追加1 μg/kg芬太尼，以預(yù)防術(shù)后疼痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入麻醉藥物，送至恢復(fù)室。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)：使用國(guó)產(chǎn)善時(shí)生物藥械有限公司的TL-300型無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2組入室時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)5 min(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)各時(shí)點(diǎn)的HR、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(2)手術(shù)相關(guān)情況：記錄2組的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間。(3)不良反應(yīng)：記錄2組術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等。惡心、嘔吐等均通過患兒癥狀表現(xiàn)和臨床檢查等確診。呼吸抑制：患兒有呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸頻率減慢，有呼吸動(dòng)作但無通氣，胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等癥狀。低血壓：收縮壓<90 mm Hg、舒張壓<60 mm Hg。

2 結(jié)果

2.1 傾向性匹配結(jié)果 傾向性評(píng)分匹配前，2組性別、年齡、疝氣類型、體重、居住地、家庭月收入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；傾向性評(píng)分匹配后，最終納入觀察組、對(duì)照組病例，每組130例；傾向性評(píng)分匹配后，性別、年齡、疝氣類型(單側(cè)，雙側(cè))、體重、居住地、家庭月收入比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配情況

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 T1～T2時(shí)，2組的HR、MAP均較T0時(shí)降低，但在T3時(shí)回升，且觀察組T1～T3時(shí)HR、MAP均高于對(duì)照組，各指標(biāo)組別、時(shí)點(diǎn)、組別·時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組呼吸抑制、低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=130,例(%)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝斜疝的效果顯著，且對(duì)患兒機(jī)體創(chuàng)傷性較低，術(shù)后恢復(fù)快，腹腔鏡手術(shù)中的人工氣腹和特殊體位會(huì)影響患兒的病理、生理狀態(tài)，繼而提高麻醉的復(fù)雜程度，增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。并且，腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)性手術(shù)，但術(shù)中疼痛刺激、手術(shù)操作等仍會(huì)促使血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)一步提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)治療的腹股溝斜疝患兒不僅需要進(jìn)行全麻機(jī)械通氣，還需要選擇麻醉起效速度快、安全系數(shù)更高的麻醉藥物。

靜脈麻醉是應(yīng)用廣泛的一種靜脈給藥麻醉方法，該麻醉方式主要以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效力學(xué)等作為基礎(chǔ)，并通過調(diào)節(jié)藥物目標(biāo)血漿濃度和目標(biāo)效應(yīng)室的靶濃度，從而有效控制患兒麻醉深度。而全麻是腹腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式，且手術(shù)患兒需要接受氣管插管，而氣管插管過程中會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，易引起不良情況，而很多麻醉藥物可有效抑制不良的血流動(dòng)力學(xué)變化，如阿片類藥物即為代表性的一種藥物，丙泊酚是臨床廣泛應(yīng)用的一種全麻藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒速度快等特點(diǎn)，且持續(xù)用藥時(shí)，患兒體內(nèi)不會(huì)發(fā)生藥物蓄積現(xiàn)象，但該麻醉藥物無肌松效作用，麻醉時(shí)常需與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅能夠有效提高麻醉藥物，還可降低每種麻醉藥物的用藥劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[8,9]。芬太尼為一種阿片類麻醉輔助用藥，作用較強(qiáng)，且鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生較快，但持續(xù)時(shí)間較短[10]。芬太尼常與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)中，具有麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)點(diǎn)，但該麻醉方案達(dá)到合適的麻醉深度需一定的時(shí)間，且芬太尼的作用時(shí)間較短，用藥劑量通常較大，代謝速度較為緩慢，而患兒因機(jī)體多系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟，大腦協(xié)調(diào)能力較差，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)麻醉藥物中毒現(xiàn)象，且蘇醒時(shí)也容易發(fā)生煩躁現(xiàn)象，引起相應(yīng)的并發(fā)癥，完全蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，影響手術(shù)效果，不利于患兒預(yù)后[11]。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，與芬太尼類藥物的特性相似，包括鎮(zhèn)痛、呼吸抑制等，但該麻醉藥物存在獨(dú)有的藥物特性，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有甲酯鍵，容易被存在于機(jī)體內(nèi)的非特異性膽堿酯酶水解代謝，不會(huì)在患兒體內(nèi)發(fā)生蓄積情況，且具有藥效強(qiáng)、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，使用時(shí)劑量小，更易控制，安全系數(shù)更高[12]。本研究顯示，T1～T2時(shí)，2組的HR、MAP均較T0時(shí)降低，但在T3時(shí)回升，且觀察組T1～T3時(shí)HR、MAP均高于對(duì)照組，表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉可有效維持腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析原因：相比于芬太尼，瑞芬太尼的作用效果更強(qiáng)，超短效，半衰期短，術(shù)中的用藥劑量更好控制，且持續(xù)性用藥也不會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積效應(yīng)，從而對(duì)腹股溝斜疝患兒的血流動(dòng)力學(xué)影響更小[13,14]。本研究還顯示，觀察組的拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間低于對(duì)照組，表明腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)中采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，患兒的蘇醒時(shí)間更快，更有利于術(shù)后恢復(fù)。分析原因：瑞芬太尼在體內(nèi)能夠被非特異酯酶代謝降解，代謝過程中不會(huì)受到肝腎功能的影響，且停藥后也不會(huì)發(fā)生蓄積現(xiàn)象，起效更加迅速，維持長(zhǎng)久，有利于縮短患兒術(shù)后拔管和蘇醒時(shí)間[15]。此外，本研究還顯示，觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因可能與瑞芬太尼的用藥劑量和麻醉過程中的可控性更好有關(guān)[16]。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，有利于維持腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，且安全性好。