持續(xù)人工氣道應(yīng)用動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引對VAP預(yù)防效果及病死率的影響

張威 謝模政 施于 張晨

機(jī)械通氣為臨床治療危重癥患者的一種關(guān)鍵性輔助措施，通過氣管切開或氣管插管，給予患者創(chuàng)建持續(xù)人工氣道，以維持呼吸[1]。盡管持續(xù)人工氣道的效果已獲認(rèn)可，但該操作具有一定創(chuàng)傷性，影響患者的呼吸道生理功能，導(dǎo)致其屏障功能受損，抑制咽部反射功能，致使口咽、嘔吐及胃內(nèi)容物反流等情況出現(xiàn)，并于氣管導(dǎo)管氣囊的上側(cè)大量聚集，部分進(jìn)入至下呼吸道中，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)出現(xiàn)，直接影響持續(xù)人工氣道患者病情轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致病死率增加，因此需重視對VAP的積極預(yù)防[2-4]。研究表明，對持續(xù)人工氣道患者的氣囊壓力展開動態(tài)監(jiān)測與控制，并對分泌物進(jìn)行清理，使壓力維持正常范圍，對預(yù)防VAP具有重要意義[5]。聲門吸引為清除分泌物的有效措施，氣囊壓力調(diào)控則是維持氣囊壓力水平的關(guān)鍵措施[6]。當(dāng)前，氣囊壓力調(diào)控中，臨床多以氣囊壓力測量表進(jìn)行，盡管可準(zhǔn)確測量當(dāng)時的氣囊壓力水平，再展開調(diào)控，但氣囊壓力處于動態(tài)變化范圍中，該方案難以實(shí)現(xiàn)對氣囊壓力的有效調(diào)控[7]。動態(tài)氣囊壓力調(diào)控為近年來興起的一種方法，強(qiáng)調(diào)對氣囊壓力水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測及調(diào)控，使其長時間維持正常范圍，從而防止誤吸及反流等情況出現(xiàn)[8]。近年來，我院將動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引方案用于持續(xù)人工氣道患者中，本文以我院收治的72例持續(xù)人工氣道患者為對象展開分組分析，旨在研究動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引對VAP的預(yù)防效果及對患者病死率、氣囊壓力達(dá)標(biāo)情況及聲門下引流量等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年10月我院收治的持續(xù)人工氣道患者72例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組36例。對照組：男20例，女16例；年齡34～77歲，平均年齡(55.39±5.81)歲；疾病類型：多發(fā)傷1例，社區(qū)獲得性肺炎7例，腦血管病癥4例，醫(yī)院獲得性肺炎6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期8例，感染性休克10例。觀察組：男21例，女15例；年齡36～76歲，平均年齡(55.83±5.90)歲；疾病類型：多發(fā)傷1例，社區(qū)獲得性肺炎6例，腦血管病癥5例，醫(yī)院獲得性肺炎6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期9例，感染性休克9例。2組患者性別比、年齡以及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究滿足《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因病情需求行氣管插管機(jī)械通氣，且時間>48 h；②年齡>18歲；③知曉研究，并配合簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前存在肺部感染；②腹腔或胸腔存在大出血征象；③病情嚴(yán)重，預(yù)計(jì)入院后48 h內(nèi)死亡；④入組前已接受氣管切開；⑤病歷資料不完整；⑥合并自身免疫性病癥或免疫缺陷性病癥；⑦合并嚴(yán)重性營養(yǎng)不良；⑧并發(fā)嚴(yán)重性臟器功能障礙；⑨存在精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組:患者氣囊壓力調(diào)整至25～30 cm H2O，通過氣囊壓力測量表予以定期測量聯(lián)合聲門吸引：以氣囊壓力測量表(購于德國VBM)對患者的氣囊壓力水平進(jìn)行監(jiān)測、記錄與調(diào)整，4 h/次。同時，以具有聲門下吸引作用的高容量抵押型氣管導(dǎo)管對患者進(jìn)行持續(xù)性聲門吸引：調(diào)整患者床頭高度，維持30°～45°，將一次性痰液收集器的一端與塔式負(fù)壓吸引標(biāo)準(zhǔn)接口進(jìn)行連接，另一端與氣管插管的附加管腔進(jìn)行連接。給予患者口腔清潔后，于20 mm Hg恒定負(fù)壓水平中對聲門進(jìn)行持續(xù)性吸引，1次/h，并以痰液收集器對吸出分泌物進(jìn)行收集，對引流量定期記錄，及時更換吸痰管，24 h/次。

1.3.2 觀察組:患者氣囊壓力調(diào)整至25～30 cm H2O，予以動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引，其中聲門吸引操作方法與對照組相同，動態(tài)氣囊壓力調(diào)控措施：連接手持測壓器與氣囊進(jìn)氣口，以注射器將氣體注入至手持測壓器的進(jìn)氣閥內(nèi)，觀察壓力水平，判斷其是否正常，若壓力水平出現(xiàn)異常情況，予以及時調(diào)整，并對氣囊壓力水平進(jìn)行定期記錄，4 h/次。沖洗導(dǎo)管氣囊引流管時，用美藍(lán)進(jìn)行沖洗：取2 ml美藍(lán)，將其稀釋至10 ml 后，其2 ml稀釋液對導(dǎo)管氣囊引流管進(jìn)行沖洗，充分吸出殘留液，統(tǒng)計(jì)24 h后美藍(lán)滲漏情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)VAP、美藍(lán)滲漏發(fā)生情況及28 d病死率：統(tǒng)計(jì)2組治療后的VAP、美藍(lán)滲漏的發(fā)生情況及28 d病死率。其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行評定，創(chuàng)建人工氣道后5 d內(nèi)出現(xiàn)的VAP即為早發(fā)性VAP，創(chuàng)建人工氣道后5 d及以上出現(xiàn)的為晚發(fā)性VAP[9]。(2)24 h內(nèi)的氣囊壓力達(dá)標(biāo)情況：統(tǒng)計(jì)2組治療后24 h內(nèi)氣囊壓力<25 cm H2O、25～30 cm H2O、>30 cm H2O的患者數(shù)，氣囊壓力水平25～30 cm H2O即為達(dá)標(biāo)[10]。(3)臨床相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者人工氣道的留置時間、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間。(4)聲門下引流量：氣管插管第1天、第2天及第3天時，統(tǒng)計(jì)2組患者的聲門下引流量。

2 結(jié)果

2.1 2組VAP、美藍(lán)滲漏發(fā)生情況及28 d病死率比較 觀察組中VAP發(fā)生率為8.33%、美藍(lán)滲漏發(fā)生率為5.56%低于對照組的36.11%及30.56%(P<0.05)，2組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組VAP、美藍(lán)滲漏發(fā)生情況及28 d病死率比較 n=36,例(%)

2.2 2組24 h內(nèi)氣囊壓力達(dá)標(biāo)情況比較 觀察組24 h 內(nèi)的氣囊壓力達(dá)標(biāo)率為97.22%高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組24 h內(nèi)氣囊壓力達(dá)標(biāo)情況比較 n=36,例(%)

2.3 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組人工氣道的留置時間、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組聲門下引流量比較 氣管插管第1天、第2天及第3天，觀察組聲門下引流量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組聲門下引流量比較

3 討論

通過創(chuàng)建持續(xù)人工氣道展開機(jī)械通氣是臨床治療危重癥患者的有效措施，可改善其通氣功能，并且糾正患者的缺氧狀態(tài)，對于提升疾病治療成功率具有積極意義[11,12]。然而，持續(xù)人工氣道會對患者氣管、口腔及鼻腔生理防御功能造成損傷，不僅纖毛運(yùn)動能力急速降低，難以充分清除氣道中的分泌物，而且吞咽反射功能、咳嗽反射功能均明見降低，致使胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流及誤吸，進(jìn)而引起VAP[13]。

VAP即氣管切開或氣管插管患者經(jīng)機(jī)械通氣治療48 h后至拔管后48 h間發(fā)生的肺炎，近年來發(fā)生率逐年升高，研究表明，全球范圍內(nèi)VAP發(fā)生率達(dá)2%～22%，且在發(fā)展中國家的發(fā)生率達(dá)到22%左右[14]。研究表明，聲門下分泌物是導(dǎo)致VAP的主要病原菌，在聲門吸引時，通過充分吸出氣管導(dǎo)管氣囊與聲門間隙部位的胃內(nèi)容物及口咽處的分泌物，有助于預(yù)防誤吸[15]。然而，聲門吸引操作中，如果人工氣囊的充盈度較差，氣囊壓力處于異常波動狀態(tài)，易使分泌物的吸出效果受到影響[16]。在氣囊中的氣體出現(xiàn)慢性滲漏、體位改變、應(yīng)用肌松藥、吸痰等因素的影響下，氣囊壓力水平容易發(fā)生變化，致使口咽處的分泌物及胃內(nèi)的反流物進(jìn)入至下呼吸道中，同樣可能引起VAP，因此需加強(qiáng)動態(tài)氣囊壓力調(diào)控，通過對氣道進(jìn)行有效封閉，避免囊上滯留物滲入至患者下呼吸道中[17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中VAP、美藍(lán)滲漏的發(fā)生率均比對照組低，且觀察組24 h內(nèi)的氣囊壓力達(dá)標(biāo)率比對照組高(P<0.05)，提示持續(xù)人工氣道應(yīng)用動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引有助于預(yù)防VAP，降低美藍(lán)滲漏的發(fā)生率，并提升24 h內(nèi)的氣囊壓力達(dá)標(biāo)水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的人工氣道的留置時間、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間均比對照組短，且氣管插管第1天、第2天及第3天，觀察組聲門下引流量均比對照組高(P<0.05)，提示持續(xù)人工氣道應(yīng)用動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引還有助于縮短患者人工氣道的留置時間、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，促進(jìn)聲門下引流量升高。將動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引應(yīng)用于持續(xù)人工氣道患者中，通過對氣囊壓力水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測與調(diào)控，使壓力水平始終維持25～30 cm H2O，不僅可提升患者24 h內(nèi)的氣囊壓力達(dá)標(biāo)率，確保氣管與氣囊閉處于封閉狀態(tài)，而且還能避免氣囊上側(cè)分泌物大量下滲，再配合進(jìn)行聲門吸引，對殘留分泌物充分引流，防止其進(jìn)入至下呼吸道內(nèi)，有助于預(yù)防VAP及美藍(lán)滲漏，提升患者機(jī)械通氣效果及安全性，縮短人工氣道的留置時間及機(jī)械通氣時間，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，從而縮短ICU住院時間[18]。不僅如此，予以動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引，還可避免氣囊上的分泌物出現(xiàn)滲漏及下流情況，提升聲門吸引的充分性與徹底性，因此有助于促進(jìn)促進(jìn)聲門下引流量的有效提升[19]。

綜上所述，持續(xù)人工氣道應(yīng)用動態(tài)氣囊壓力調(diào)控聯(lián)合聲門吸引有助于預(yù)防VAP，降低美藍(lán)滲漏的發(fā)生率，并且提升24 h內(nèi)的氣囊壓力達(dá)標(biāo)水平，縮短患者人工氣道的留置時間、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，促進(jìn)聲門下引流量升高。