兒童睪丸扭轉(zhuǎn)早期臨床診治的多因素分析

邢民者 齊燦

睪丸扭轉(zhuǎn)在小兒陰囊急診中多見，可發(fā)生在各個(gè)年齡階段，其病因尚未完全闡述清楚，多由于睪丸或精索的解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘卟G丸活動(dòng)度過大而造成扭轉(zhuǎn)[1,2]。其臨床表現(xiàn)具有多樣性，常見的典型癥狀為陰囊紅腫疼痛，但部分患兒可表現(xiàn)為非典型陰囊癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等不典型癥狀，臨床上易誤診為泌尿系結(jié)石、闌尾炎及腸道炎癥等，如不能早期鑒別診治，會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)而導(dǎo)致睪丸壞死可能[3]。如臨床醫(yī)生懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該盡早手術(shù)探查，防止誤診與漏診。目前睪丸扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要是依賴于臨床癥狀查體、睪丸扭轉(zhuǎn)評(píng)分(TWIST評(píng)分)、實(shí)驗(yàn)室和彩色多普勒超聲等，超聲對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)的檢查有重要價(jià)值，但超聲在睪丸不全扭轉(zhuǎn)或者扭轉(zhuǎn)早期的情況影像學(xué)表現(xiàn)往往不典型并且可能會(huì)因超聲科醫(yī)師主觀影響，存在漏診或誤診的可能[4]，因此我們綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷進(jìn)行多因素分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2018年12月在我院就診并完成手術(shù)探查的陰囊急診患兒141例，年齡0～16歲；發(fā)病到首次就診時(shí)間為1 h～6 d；多表現(xiàn)為陰囊紅腫疼痛等不適或者查體及超聲檢查發(fā)現(xiàn)。入組條件：(1)均因術(shù)前懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)行睪丸探查手術(shù)，以確定是否存在扭轉(zhuǎn)；(2)能獲得完整的臨床查體及實(shí)驗(yàn)室檢查資料；(3)患兒術(shù)前均經(jīng)過多普勒超聲檢查。收集患兒的臨床資料，包括臨床癥狀以及查體體征，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等，影像學(xué)檢查收集患兒超聲下睪丸血流，睪丸形態(tài)，是否存在鞘膜積液等情況。

1.2 睪丸扭轉(zhuǎn)評(píng)分 TWIST評(píng)分系統(tǒng)(testicular workup for ischemia and suspected torsion,TWIST)根據(jù)患兒的癥狀體征分別進(jìn)行評(píng)分，最后計(jì)算總分，根據(jù)總評(píng)分的高低考慮診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的可能[5,6]。評(píng)分系統(tǒng)由5部分組成：(1)睪丸腫痛(2分)；(2)惡心、嘔吐(1分)；(3)提睪反射消失(1分)；(4)睪丸質(zhì)硬(2分)；(5)高位睪丸(1分)。總評(píng)分加和后被分為低、中、高評(píng)分((0～2分,3～4分,5～7分)，該評(píng)分系統(tǒng)要求由2名獨(dú)立泌尿外科中級(jí)以上醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，1名高年資泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審。根據(jù)收集入組患兒的臨床資料按上述方法進(jìn)行評(píng)分，所得總評(píng)分進(jìn)一步納入單因素及多因素臨床分析。

1.3 分組 根據(jù)手術(shù)探查結(jié)果，患兒分別睪丸扭轉(zhuǎn)組和非睪丸扭轉(zhuǎn)組，對(duì)可能影響睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的要素進(jìn)行單因素及多因素分析，探究睪丸扭轉(zhuǎn)診斷危險(xiǎn)的因素。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況 141例患兒均完成手術(shù)，其中睪丸扭轉(zhuǎn)116例(82.3%)，非睪丸扭轉(zhuǎn)25例(17.7%)(睪丸附件扭轉(zhuǎn)20例，睪丸或者陰囊感染、水腫性疾病5例)。睪丸扭轉(zhuǎn)組患兒中96例(85.8%)患兒睪丸扭轉(zhuǎn)壞死手術(shù)切除，20例(14.2%)患兒睪丸復(fù)位后血運(yùn)有所恢復(fù)行睪丸固定術(shù)后進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。

2.2 一般臨床資料 (1)臨床表現(xiàn)：術(shù)前患兒有疼痛感癥狀112例(79.4%)、陰囊皮膚發(fā)紅56例(39.7%)、腫脹109例(77.3%)。查體觸痛138例(97.9%)及提睪反射消失104例(73.8%)為睪丸扭轉(zhuǎn)的常見癥狀。睪丸扭轉(zhuǎn)組患兒有2例(1.4%)出現(xiàn)嘔吐癥狀，為非典型睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀。(2)影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)超聲檢查示睪丸扭轉(zhuǎn)組2例(1.7%)患兒未探及睪丸血流消失，考慮可能為睪丸扭轉(zhuǎn)早期或者部分扭轉(zhuǎn)情況存在。所有患兒術(shù)中證實(shí)見14例(9.9%)無(wú)睪丸缺血表現(xiàn)，其中非睪丸扭轉(zhuǎn)疾病12例，2例睪丸扭轉(zhuǎn)無(wú)缺血表現(xiàn)為睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)<180°。(3)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：睪丸扭轉(zhuǎn)組有57例(49.1%)血白細(xì)胞升高和27例(23.3%)CRP升高。見表1。

表1 一般臨床資料 例(%)

2.3 TWIST評(píng)分情況 TWIST評(píng)分低分31例，中分34例，高分76例，其中睪丸扭轉(zhuǎn)組低分8例，中分32例，高分76例，非睪丸扭轉(zhuǎn)組低分23例，中分2例，無(wú)高分患兒。見表2。

表2 TWIST評(píng)分情況 例

2.4 睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的多因素分析 多因素結(jié)果顯示查體提睪反射消失，超聲睪丸血流消失和睪丸形態(tài)不均勻、TWIST中高評(píng)分是影響睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的危險(xiǎn)因素(P=0.013、0.002、0.025、0.010)。見表3。

表3 睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的多因素分析

2.5 睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示提睪反射消失，超聲下睪丸血流消失、睪丸形態(tài)不均勻和TWIST評(píng)分在睪丸扭轉(zhuǎn)組和非睪丸扭轉(zhuǎn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的單因素分析 例

3 討論

小兒睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，常發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)變化體位或者受局部溫度驟降暴力損傷等情況下，附著在精索上的提睪肌瞬間強(qiáng)烈收縮，引起睪丸的扭轉(zhuǎn)[1,7]。睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在左側(cè)，其原因可能與左側(cè)精索較右側(cè)長(zhǎng)有關(guān)[2]。臨床上根據(jù)睪丸扭轉(zhuǎn)的部位將睪丸扭轉(zhuǎn)分為鞘膜外型和鞘膜內(nèi)型，鞘膜內(nèi)型睪丸扭轉(zhuǎn)多見，約占90%以上，其解剖特性為睪丸系帶過長(zhǎng)或者缺如缺少合適的固定結(jié)構(gòu)。鞘膜外型常見新生兒或者嬰兒，病因考慮為患兒的睪丸系帶未能與陰囊壁完全附著,精索與鞘膜囊一同發(fā)生旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)位置較鞘膜內(nèi)高,常發(fā)生在外環(huán)口附近[1,2]。發(fā)病時(shí)間上睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任意時(shí)間，一些睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于睡眠中或睡眠后剛起床時(shí),其病因考慮與迷走神經(jīng)興奮性導(dǎo)致提睪肌收縮痙攣有關(guān),同時(shí)睡眠過程中兩腿的擠壓及姿勢(shì)的變更,使睪丸被迫改變位置而發(fā)生扭轉(zhuǎn)[8]。另外劇烈活動(dòng)、外傷和溫度變化刺激等同樣是誘發(fā)造成睪丸扭轉(zhuǎn)的因素。睪丸扭轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為陰囊紅腫疼痛，患側(cè)陰囊突然出現(xiàn)劇烈疼痛,多在睡眠中突然疼醒,疼痛向腹股溝放射,無(wú)明顯發(fā)熱，睪丸上移或呈橫位,陰囊抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，提睪反射減弱或者消失等。有的也可表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐等不典型臨床癥狀，查體部分患兒可見睪丸增大明顯陰囊腫脹，睪丸質(zhì)硬，觸痛明顯提睪反射消失以及睪丸位置升高橫位睪丸等體征[8]。李明國(guó)等[9]研究發(fā)現(xiàn)10.7%患者僅表現(xiàn)為腹部疼痛嘔吐而無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)的典型陰囊疼痛癥狀從而造成漏診或者誤診，尤其對(duì)于非?？漆t(yī)生，慣性邏輯思維容易考慮為泌尿系結(jié)石或者急性闌尾炎。故臨床上需診斷早期與睪丸附件扭轉(zhuǎn)、崁頓疝、睪丸附睪炎、闌尾炎、睪丸腫瘤及感染水腫性疾病等相鑒別。

目前睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷主要是根據(jù)查體和輔助檢查，包括彩色多普勒超聲、超聲造影、同位素掃描等[10]。彩色多普勒超聲具有準(zhǔn)確性相對(duì)較高，檢測(cè)過程方便，醫(yī)療花費(fèi)低等優(yōu)勢(shì)[4]。但在睪丸扭轉(zhuǎn)早期或者睪丸不全扭轉(zhuǎn)的情況時(shí)，靜脈回流停止，動(dòng)脈血流依然存在，血供未被完全阻斷，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)仍測(cè)及血流信號(hào)，聲檢查容易誤診為炎性而延誤病情并且超聲檢查中容易受到超聲檢測(cè)醫(yī)生的主觀影響，因此必須與健側(cè)睪丸內(nèi)血流信號(hào)進(jìn)行對(duì)比，若較對(duì)側(cè)血流明顯減少，則應(yīng)高度懷疑扭轉(zhuǎn)。因搶救睪丸扭轉(zhuǎn)缺血壞死的黃金時(shí)間 6 h，所以睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷尤為重要。

本研究中141例患兒均順利完成探查手術(shù)，其中116例為睪丸扭轉(zhuǎn)，25例為非睪丸扭轉(zhuǎn)。臨床癥狀中陰囊疼痛是睪丸扭轉(zhuǎn)的主要警告性癥狀，在本研究中112例(79.4%)患兒有疼痛表現(xiàn)，但是并不是所有睪丸扭轉(zhuǎn)患兒都是以陰囊疼痛不適就診的，睪丸扭轉(zhuǎn)組中有2例患兒出現(xiàn)嘔吐癥狀的非典型癥狀，與以前文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致。睪丸神經(jīng)與腹部神經(jīng)存在共神經(jīng)支配反射的情況，睪丸的神經(jīng)是來(lái)自精索叢，其構(gòu)成是由腎叢及腹主動(dòng)脈叢的許多細(xì)小神經(jīng)纖維，其中伴隨睪丸動(dòng)脈的神經(jīng)叢內(nèi)有與睪丸痛覺相關(guān)的神經(jīng)，并且其內(nèi)有髂腹股溝神經(jīng)或者生殖股神經(jīng)，陰部神經(jīng)傳來(lái)的傳入纖維分布。該纖維經(jīng)過交感神經(jīng)叢及交感干的胸下部以及腰上，進(jìn)入脊髓第10～12胸節(jié)，當(dāng)睪丸的神經(jīng)受到刺激會(huì)產(chǎn)生睪丸神經(jīng)的牽涉痛，出現(xiàn)腹股溝、腰部等疼痛不適感以及嘔吐等不適癥狀[11-15]。本研究中睪丸扭轉(zhuǎn)組術(shù)前超聲2例患兒未探及睪丸血流減少或消失，術(shù)中證實(shí)睪丸扭轉(zhuǎn)，考慮為睪丸扭轉(zhuǎn)早期或者部分扭轉(zhuǎn)情況導(dǎo)致[16]。另外本研究中睪丸扭轉(zhuǎn)組超聲示睪丸結(jié)構(gòu)回聲不均勻81例，考慮睪丸部分組織缺血壞死，超聲睪丸形態(tài)回聲對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)具有重要診斷價(jià)值[17]。初診醫(yī)師一定要提高對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)，需要完善的查體和輔助檢查，如果懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)可能就建議手術(shù)探查。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)中血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP檢測(cè)在部分睪丸扭轉(zhuǎn)患兒中升高，為睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)繼發(fā)睪丸附睪炎，無(wú)特異性，但在非感染陰囊炎性疾病中具有一定的提示作用[18,19]。單因素分析結(jié)果顯示提睪反射消失，超聲下睪丸血流消失、睪丸形態(tài)不均勻和TWIST評(píng)分4個(gè)指標(biāo)在睪丸扭轉(zhuǎn)組和非睪丸扭轉(zhuǎn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素結(jié)果顯示查體提睪反射消失，超聲睪丸血流消失和睪丸形態(tài)不均勻、TWIST中高評(píng)分是影響睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的危險(xiǎn)因素。

TWIST評(píng)分，通過對(duì)患兒的癥狀體征進(jìn)行綜合評(píng)分判斷睪丸扭轉(zhuǎn)可能性大小，其非完全依賴于超聲檢測(cè)早期睪丸扭轉(zhuǎn)診斷。其對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)可能的癥狀體征進(jìn)行單因素和多因素分析，確定了該評(píng)分的五因素并且通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析確實(shí)了該評(píng)分的cut-off值，評(píng)定了該評(píng)分的靈敏度和特異度。其把總評(píng)分分為低中高((0～2分,3～4分,5～7分)3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組。Barbosa等[5]認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)組睪丸扭轉(zhuǎn)100%未發(fā)生扭轉(zhuǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)組睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率為100%，其建議超聲在低和高風(fēng)險(xiǎn)組不是必須的，高風(fēng)險(xiǎn)組建議直接手術(shù)，可不進(jìn)行超聲檢查，其研究入組研究患兒中只有20%需要進(jìn)行超聲檢測(cè)。Manohar等[6]再次驗(yàn)證了該評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)組睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率為92.86%，在低風(fēng)險(xiǎn)組非睪丸扭概率為96.61%。我們研究小組在驗(yàn)證了TWIST評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用情況情況。單因素分析TWIST評(píng)分系統(tǒng)在睪丸扭轉(zhuǎn)組和非扭轉(zhuǎn)組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究報(bào)道相同。在高評(píng)分患兒100%發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，低評(píng)分患兒74.2%未發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，與Barbosa等[5,6]研究結(jié)果相一致。當(dāng)TWIST評(píng)分為高分情況時(shí)應(yīng)高度警惕睪丸扭轉(zhuǎn)可能的。最后進(jìn)行了多因素結(jié)果顯示查體提睪反射消失，超聲睪丸血流消失和睪丸形態(tài)不均勻、TWIST中高評(píng)分是同樣是影響睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的危險(xiǎn)因素。因此我們認(rèn)為在睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷中當(dāng)查體出現(xiàn)提睪反射消失，超聲探及睪丸血流消失、睪丸內(nèi)部回聲不均勻改變和TWIST中高評(píng)分時(shí)要高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，積極手術(shù)探查，以免延錯(cuò)過了拯救睪丸的黃金6 h，最大可能性保留睪丸。

綜上所述，本研究綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料和TWIST評(píng)分探究睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的風(fēng)險(xiǎn)因素，為睪丸扭轉(zhuǎn)診斷提供新思路，TWIST評(píng)分在睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷中具有重要價(jià)值，臨床診斷時(shí)應(yīng)綜合查體、TWIST評(píng)分、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷，當(dāng)懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)積極手術(shù)探查，減少睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷時(shí)間從而最大可能性保留睪丸。