超小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

姜虎飛 孫英群 關(guān)雷 毛文艷

肛腸疾病是常見(jiàn)病，主要發(fā)生在肛門(mén)及直腸部位，因其發(fā)病部位特殊，患者常不能及時(shí)就醫(yī)，等癥狀嚴(yán)重難以緩解才來(lái)就診，嚴(yán)重耽誤病情，使治療難度加大[1]。肛腸科常見(jiàn)疾病有便秘、痔瘡、肛裂、肛瘺、肛竇炎、肛周膿腫、直腸息肉、直腸黏膜脫垂等，手術(shù)是治療肛腸疾病最有效的方法[2]。傳統(tǒng)肛腸手術(shù)伴隨著術(shù)中、術(shù)后劇烈疼痛，使患者痛苦不堪，麻醉被廣泛應(yīng)用于肛腸手術(shù)中，使患者整體或局部暫時(shí)性失去感覺(jué)，消除患者手術(shù)痛苦，保證患者安全[3]。臨床上肛腸手術(shù)通常采用局麻、腰麻、骶麻三種麻醉方式，其中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉使用較多，因此尋找一種能夠減輕肛腸手術(shù)疼痛以及安全有效的麻醉方法，探尋蛛網(wǎng)膜下腔麻醉合理劑量尤為重要。布比卡因?qū)儆邗０奉?lèi)長(zhǎng)效局麻藥，臨床上常用劑量為8～15 mg，濃度為0.5%～0.75%，但工作中發(fā)現(xiàn)布比卡因的此劑量下容易發(fā)生一系列麻醉并發(fā)癥，因此小劑量、低濃度局部麻醉藥用于臨床呼聲越來(lái)越高[4]。芬太尼是臨床上應(yīng)用廣泛的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制是阿片受體激動(dòng)藥，與局部麻醉藥聯(lián)合使用，能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間。本研究觀察超小劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼在肛腸手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2020年1月?lián)衿谛懈啬c手術(shù)患者60例，隨機(jī)分成3組，Ⅰ組：0.5%布比卡因7.5 mg+芬太尼5 μg，Ⅱ組：0.5%布比卡因7.5 mg+芬太尼2.5 μg，Ⅲ組：0.5%布比卡因10 mg。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①需進(jìn)行肛腸手術(shù)患者；②接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；③術(shù)前患者無(wú)嚴(yán)重的器官、系統(tǒng)病變，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)基本無(wú)異常；④無(wú)藥物過(guò)敏史；⑤患者臨床檔案資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬不同意該麻醉方法；②患者患有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉禁忌癥，如脊髓神經(jīng)病變、馬尾綜合征、敗血癥、脊柱畸形等；③患者有精神系統(tǒng)方面疾病，不能配合麻醉；④妊娠、哺乳期女性；⑤患者手術(shù)時(shí)間>2 h。

1.3 方法 3組患者術(shù)前均無(wú)用藥，常規(guī)禁食、禁水?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)監(jiān)測(cè)，建立外周靜脈通路，注射乳酸鈉林格注射液10 ml·kg-1·h-1，并給予預(yù)防應(yīng)激、過(guò)敏反應(yīng)的氫化可的松100 mg?；颊弑３謧?cè)臥位，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在脊柱L3～4間隙采用正中入路穿刺法，將腰麻針置入，缺口與硬膜外針缺口一致，腦脊液外流則穿刺成功，將配置好的麻醉劑注入蛛網(wǎng)膜下腔。注射結(jié)束后拔出腰麻針，迅速平臥，30 min后待麻藥起效后開(kāi)始手術(shù)。若術(shù)中患者血壓低于正常血壓20%時(shí)，快速靜脈注射麻黃堿6～18 mg收縮血管；若患者心率<55次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者生命體征：記錄患者麻醉前基礎(chǔ)值及麻醉后1、5、10、15、30、60 min各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP、SPO2的值。(2)感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果：針刺法評(píng)價(jià)患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯麻醉效果；以患者自覺(jué)肢體出現(xiàn)麻木或患處疼痛感減弱開(kāi)始，記錄麻醉起效時(shí)間；以患者自覺(jué)肢體感覺(jué)恢復(fù)或出現(xiàn)疼痛不適為節(jié)點(diǎn)，記錄麻醉消退時(shí)間。(3)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果：采用改良Bromage分級(jí)法評(píng)定，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可充分屈髖、膝、踝關(guān)節(jié)為0分；不能直腿抬高，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)為1分；不能屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié)為2分；膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈曲為3分。蛛網(wǎng)膜下腔給藥至評(píng)分為1分的時(shí)間為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，蛛網(wǎng)膜下腔給藥至評(píng)分為0分的時(shí)間為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。(4)并發(fā)癥和不良反應(yīng)：記錄蛛網(wǎng)膜下腔給藥至術(shù)后48 h內(nèi)患者出現(xiàn)的低血壓、惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、呼吸抑制(SPO2<90%)等并發(fā)癥以及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生命體征比較 Ⅰ、Ⅱ組與基礎(chǔ)值比較，SBP、DBP、HR指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組、基礎(chǔ)值比較，麻醉給藥后的10、15、30 min，3項(xiàng)生命體征指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組SPO2≥99%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組麻醉給藥后SBP、DBP、HR、SPO2比較

2.2 3組患者阻滯效果比較 Ⅰ組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間明顯短于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.05)，維持時(shí)間長(zhǎng)于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.05)；3組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ、Ⅱ組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 3組患者不良反應(yīng)比較 Ⅰ、Ⅱ組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者不良反應(yīng)情況比較 n=20，例(%)

3 討論

肛腸疾病是常見(jiàn)疾病，在我國(guó)發(fā)病率很高，約為50%，主要包括便秘、痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛隱窩炎、肛管脫垂、肛門(mén)濕疹、肛門(mén)失禁、肛門(mén)直腸狹窄等，其中痔瘡為最常見(jiàn)的肛腸疾病[5]。目前為止，治療肛腸疾病最有效的方法是手術(shù)治療，但由于肛門(mén)周?chē)窠?jīng)血管比較豐富，對(duì)疼痛敏感度高，手術(shù)需要在適當(dāng)?shù)穆樽項(xiàng)l件下進(jìn)行[6]。常見(jiàn)的肛腸手術(shù)麻醉方法有：局部麻醉、全身麻醉、復(fù)合麻醉，還有靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、骶管阻滯麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉，其中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效迅速、效果準(zhǔn)確、能滿足腹部及下肢手術(shù)麻醉時(shí)間需求、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛[7]。肛腸手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是一種比較理想的麻醉方式，其優(yōu)點(diǎn)是耗時(shí)短、損傷少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，能夠滿足手術(shù)的需求[8]。

臨床上蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉最常用藥物是布比卡因，布比卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)藥物，但如果布比卡因注射過(guò)多，則會(huì)引起心律失常、室顫、心跳驟停等不良反應(yīng)，具有很大的危險(xiǎn)性，現(xiàn)代研究表明布比卡因有一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性[9]，臨床上嚴(yán)格控制布比卡因劑量，一般麻醉劑量為8～15 mg，濃度為0.5～0.75%，為使其在使用過(guò)程中更為安全，使用低濃度超小劑量的布比卡因逐漸興起。布比卡因?qū)儆诰植柯樽硭?，單?dú)使用局部麻醉藥來(lái)完成對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的阻滯麻醉難以精確掌控以達(dá)到最佳效果，在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)因?yàn)榫植柯樽硭幩幜坎蛔銓?dǎo)致阻滯不全而發(fā)生疼痛反應(yīng)，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加額外用藥、加重患者心理負(fù)擔(dān)、出現(xiàn)低血壓等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[10]。臨床研究表明，椎管內(nèi)麻醉采用超小劑量局麻藥聯(lián)合阿片類(lèi)藥物使用，能夠提高術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[11]。

芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，具有麻醉鎮(zhèn)痛的作用，作用機(jī)制與嗎啡相似，但其藥效是嗎啡的100倍以上，具有起效時(shí)間快、作用時(shí)間短、不會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓、對(duì)心血管影響小等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療疼痛最重要的阿片類(lèi)藥物之一，臨床上廣泛用于麻醉、急性疼痛、慢性疼痛長(zhǎng)期治療；芬太尼在麻醉鎮(zhèn)痛的同時(shí)，也會(huì)引起相關(guān)不良反應(yīng)，主要有呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等，臨床上一般先靜脈注射麻黃堿、利多卡因，或吸入沙丁胺醇、倍氯米松等藥物，再給予芬太尼藥物，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。有文獻(xiàn)表明，阿片類(lèi)藥物芬太尼和布比卡因具有協(xié)同增效的作用，聯(lián)合應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉時(shí)，能增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用，完善鎮(zhèn)痛效果，提高麻醉質(zhì)量，具有起效快、肌松良好、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少心血管不良反應(yīng)發(fā)生的作用[13]。其作用機(jī)制可能是脊髓后角灰質(zhì)的感覺(jué)神經(jīng)元存在阿片受體，芬太尼為脂溶性阿片類(lèi)藥物，能夠抑制感覺(jué)傷害性傳入通道間的突觸傳遞，使傷害性刺激不能上傳大腦，并通過(guò)激活從中腦下行經(jīng)延腦頭端腹內(nèi)側(cè)到達(dá)脊髓背角的疼痛控制回路，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)阿片類(lèi)藥物并不抑制交感通路或軀體感覺(jué)喚醒電位，能縮短局麻藥對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，減少局麻藥對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯的最低有效濃度，從而增強(qiáng)了布比卡因的阻滯效果[14]。布比卡因聯(lián)合芬太尼使用，既可以減輕芬太尼的惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留的問(wèn)題，又可以減少布比卡因造成的低血壓等不良反應(yīng)。

本研究觀察3組患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)變化、麻醉鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，尋找最有效安全的麻醉藥物劑量，為臨床肛腸手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉提供依據(jù)。

血流動(dòng)力學(xué)分析：麻醉給藥后，3組生命體征均有所下降，可能原因是給予患者麻醉藥后，患者處于安靜睡眠狀態(tài)，血液流動(dòng)減慢，新陳代謝降低，導(dǎo)致血壓、心率下降。Ⅰ、Ⅱ組與基礎(chǔ)值比較，血壓和心率均無(wú)差異；Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組、基礎(chǔ)值比較，在麻醉給藥后的10、15、30 min內(nèi)，三項(xiàng)生命體征指標(biāo)均有顯著差異，說(shuō)明單純注射布比卡因血壓下降幅度比聯(lián)合用藥大，低血壓為布比卡因的常見(jiàn)不良反應(yīng)，術(shù)中給予麻黃堿后均得到改善；3組SpO2≥99%，無(wú)呼吸抑制，說(shuō)明芬太尼與布比卡因聯(lián)合使用能夠降低或者消除芬太尼呼吸抑制的主要不良反應(yīng)，提高用藥安全。

麻醉鎮(zhèn)痛效果分析：Ⅰ組感覺(jué)阻滯較Ⅱ、Ⅲ組起效時(shí)間短、維持時(shí)間長(zhǎng)，布比卡因與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能夠有效提高麻醉質(zhì)量、縮短起效時(shí)間、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，產(chǎn)生更加完善的鎮(zhèn)痛效果；但3組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間無(wú)明顯差別；Ⅲ組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ、Ⅱ組，說(shuō)明高劑量布比卡因單獨(dú)使用，能夠在一定程度上延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間，布比卡因劑量相同時(shí)，芬太尼劑量高低對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)沒(méi)有影響。

不良反應(yīng)分析：布比卡因具有神經(jīng)及心臟毒性，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、低血壓、心率減慢等，其中以低血壓最為常見(jiàn)，在3組中單獨(dú)使用布比卡因的Ⅲ組出現(xiàn)了1例低血壓患者，情況并不嚴(yán)重，若出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，要及時(shí)靜脈注射麻黃堿或阿托品；芬太尼常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等，其中呼吸抑制嚴(yán)重時(shí)可能使患者有生命危險(xiǎn)，本研究均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象；Ⅰ、Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)無(wú)明顯差別，Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組；說(shuō)明聯(lián)合用藥能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，超小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼在肛腸手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中，能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，患者生命體征平穩(wěn)，延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間，縮短運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間，提早運(yùn)動(dòng)，防止形成靜脈血栓，有利于患者術(shù)后康復(fù)。布比卡因復(fù)合芬太尼可在肛腸手術(shù)中作為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的麻醉藥物使用。