ESD治療食管早癌術(shù)后發(fā)生延遲性出血的Logistic回歸分析

李倩 班志超

目前，食管早癌(ESEC)的發(fā)生主要是食管鱗狀上皮細(xì)胞發(fā)生不典型增生或上皮內(nèi)瘤變所致。按增生程度與上皮累及深度可將其分低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)兩種。治療方法較多，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等。ESD是食管癌治療的主要方式之一，通過對(duì)腫瘤的病變部位、大小、浸潤深度及與相關(guān)組織之間的關(guān)系進(jìn)行定位，完整剖離病變黏膜及黏膜下層的方法，整體治療效果較好，但也伴有一定的并發(fā)癥，如延遲性出血，再加上該并發(fā)癥的診斷尚無統(tǒng)一規(guī)定，因此臨床治療相對(duì)困難。因此，本文選取88例ESEC患者進(jìn)行研究，探討影響延遲性出血的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腫瘤科2017年1月至2019年1月收治的ESEC患者88例進(jìn)行回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)巴黎分型為0～Ⅱa、0～Ⅱb和(或)0～Ⅱc型病變；(2)18歲≤年齡≤80歲；2 cm≤病變及并病變周圍不染區(qū)長度≤6 cm(Lugol’s碘染后)且周徑≤2/3；(3)活檢確診為LGIN、HGIN或食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCCA)；(4)影像學(xué)診斷無任何深層黏膜下組織浸潤和血行轉(zhuǎn)移；(5)簽署《知情同意書》和臨床資料完整及符合ESD治療和隨訪標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變類型為隆起型(0～Ⅰ)和凹陷型(0～Ⅲ)；(2)TNM腫瘤分型中的任何N和M分期呈陽性；(3)Lugol’s碘染后合并TA意外碘染陽性病變；(4)年齡<18歲，>80歲；(5)病變及并病變周圍不染區(qū)長度<2 cm，>6 cm且周徑>2/3；(6)既往ESEC病史和有ESD治療禁忌癥及相關(guān)藥物過敏史；(7)既往有食管疾病放射治療史、未控制藥物依賴或乙醇依賴史；(8)各種植入性起搏裝置、心、肝、腎、胃等器質(zhì)性病變、精神性疾病、語言障礙、行為障礙等疾病者。上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)均按《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識(shí)意見(2019年)》和《中國食管癌放射治療指南(2019年)》[1,2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定于執(zhí)行。按手術(shù)方法(多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)(multi-band mucosectomya，MBM)和ESD兩種的差異將其分成MBM組51例和ESD組37例。

1.2 方法

1.2.1 MBM組治療方法：具體手術(shù)方案，包括組織標(biāo)本處理和組織病理學(xué)診斷，內(nèi)鏡下MBM切除過程及后期處理，并發(fā)癥及處理預(yù)案等均按周紅等[3]的具體操作步驟執(zhí)行。

1.2.2 ESD組治療方法：①病灶周圍標(biāo)記；②黏膜下注射，使病灶充分抬舉；③部分或環(huán)周切開黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整切除病化；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與病灶邊緣檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后病理結(jié)果比較 2組患者病變切除平均時(shí)間及并發(fā)癥有差異(P<0.05)，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后病理結(jié)果比較

2.2 2組患者一般資料比較 2組患者的患病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、病理類型、血壓、病變位置、APACHE Ⅱ評(píng)分、SaO2、病灶浸潤深度、NT-proBNP、FEV1、FEV1%pred、CRP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.3 2組患者生長方式、組織類型指標(biāo)比較 MBM組病變大小<2.0 cm、2.0 cm～6.0 cm和>6.0 cm者各52.94%(27例)、29.41%(15例)、17.65%(9例)，ESD組各8.11%(3例)、56.76%(21例)、35.14%(13例)。2組的病變大小整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而從組織類型分布情況來看，MBM組(腺瘤31例、間質(zhì)瘤7例、炎性病變6例、平滑肌瘤2例、其他病變5例)的腺瘤占比最高，60.78%(31/51)，其余病變情況下發(fā)生延遲性出血的概率均相對(duì)偏低；ESD組(腺瘤12例、間質(zhì)瘤4例、炎性病變18例、平滑肌瘤2例、其他病變1例)的炎性病變占比最高，48.65%(18/37)、腺瘤次之，占32.43%(12/37)，其余病變情況下發(fā)生延遲性出血的概率均相對(duì)偏低。見表3。

表3 2組患者病變大小比較 例(%)

2.4 Logistic回歸分析

2.4.1 將上述P<0.05自變量納入多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，ESEC患者ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的危險(xiǎn)因素主要包括組織類型(腺瘤)、切除病變的平均時(shí)間、病變大小(2.0～6.0 cm)、生長方式(隆起型病變)、病變部位、基礎(chǔ)病變，其OR值分別為2.341、1.247、4.251、2.256、1.257、2.924。見表4。

表4 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間不同撤機(jī)時(shí)機(jī)的影響因素ROC去線下面積

2.4.2 將Logistic所對(duì)應(yīng)的Youden指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大的分界點(diǎn)視作最佳診斷分界點(diǎn)(Cut-off=-1.523)，即Cut-off≥-1.523為ESEC術(shù)后延遲性出血，而Cut-off<-1.523則為非延遲性出血。最終計(jì)算得出37例ESD治療者中有3例被正確判定為非延遲性出血發(fā)生，總符合率為89.77%。見表5，圖1。

表5 Logistic預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)

圖1 ESEC患者ESD術(shù)后延遲性出血的影響因素ROC曲線

3 討論

從組織學(xué)定義看，ESEC的定義為細(xì)胞核擴(kuò)大，多形性和染色過深(即細(xì)胞核不典型增生)，正常的細(xì)胞極性受損(減小、消失)以及異常組織成熟。據(jù)我國最新癌癥數(shù)據(jù)評(píng)估(2020年)，無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，新發(fā)癌癥病例數(shù)、癌癥病例死亡人數(shù)均持續(xù)遞增[4]，且存在的存活率低、患病率和死亡率增長快等特征當(dāng)然也包括ESEC在內(nèi)。食管癌在國內(nèi)面臨的困難依舊較多，負(fù)擔(dān)依舊沉重，原因在于其發(fā)病率下降緩慢，致病因素多、病因復(fù)雜，其傷殘調(diào)整壽命年是世界平均水平的2倍[5]。

相比較與傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)是革命性的進(jìn)步。微創(chuàng)就是微小的創(chuàng)口、創(chuàng)傷，較好的體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的外科手術(shù)的特征。但微創(chuàng)技術(shù)作為一種前沿技術(shù)，并不是單一的，而是綜合的，是電子顯示系統(tǒng)、高科技手術(shù)器械和傳授外殼手術(shù)相結(jié)合[6]的產(chǎn)物。極大程度的提高了消化系統(tǒng)疾病的臨床治療有效性和手術(shù)部位美觀性，這也是ESD、EMR和APC等技術(shù)之所以得以在ESEC及相關(guān)消化系統(tǒng)疾病中備受青睞的主要原因之一，但由此而引起的并發(fā)癥同樣值得重視，如延遲性出血[7]。

延遲性出血是ESD術(shù)后相對(duì)常見、多發(fā)的一種并發(fā)癥，涉及范圍廣泛，但多涉及影響延遲性出血的單一危險(xiǎn)因素分析[8]，而多因素分析筆者卻鮮有報(bào)道，且結(jié)論也各不相同，對(duì)疾病的治療及患者預(yù)后不利。本研究結(jié)果顯示，影響ESEC患者ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的原因主要包括組織類型(腺瘤)、切除病變的平均時(shí)間、病變大小(2.0～6.0 cm)、生長方式(隆起型病變)、病變部位、基礎(chǔ)病變，其OR值分別為2.341、1.247、4.251、1.256、2.924，除此之外，其他指標(biāo)與延遲性出血均無顯著相關(guān)性(P>0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，MBM、ESD組≥65歲者各占58.85%和64.86%，<65歲者占比顯著偏低，與既往研究[9]相近。說明ESD術(shù)后延遲性出血的發(fā)生與年齡大小有關(guān)聯(lián)性，原因可能是高齡人群的機(jī)體弱化和器官組織發(fā)生退行性病變的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的凝血因子表達(dá)降低，血小板凝血機(jī)能減弱[9]，故而ESD術(shù)后極易誘發(fā)延遲性病變?？上в捎跇颖玖亢Y選的原因，無法將年齡納入多因素Logistic回歸分析。從多因素分析(Logistic)篩選出來的6個(gè)因素看，除切除病變的平均時(shí)間之外，其余5項(xiàng)指標(biāo)均與ESEC關(guān)聯(lián)。從組織類型來看，MBM組腺瘤占比最高為60.78%，ESD組炎性病變占比最高，為48.65%、腺瘤次之，占32.43%，腺瘤是食管癌中占比較小的一種良性腫瘤，約占食管腫瘤的1%，但文中占比卻最高，這有可能是文中所納入患者整體年齡偏大，ESEC長期處于隱伏狀態(tài)，但具體原因仍有待進(jìn)一步探討。有研究證實(shí)，腺瘤性疾病者的血供豐富度較間質(zhì)瘤、炎性病變等均高，血供豐富度與發(fā)生術(shù)后延遲性出血率呈正相關(guān)[10]。為明確引發(fā)ESD延遲性出血的直接原因，本研究在比較年齡、性別等常規(guī)資料的基礎(chǔ)上還對(duì)病灶病變大小、生長方式、病變部位、基礎(chǔ)病變等進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，其中病變大小在2.0～6.0 cm的ESD患者占56.76%。文中共納入5種生長方式，即隆起型、帶蒂型、平坦型、凹陷型和側(cè)向發(fā)育型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隆起型病變?cè)贓SD術(shù)后延遲性出血發(fā)生率是非延遲性出血的2.361倍，原因在于隆起型病變?cè)贓SD治療時(shí)的手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較大(與病變體積大有關(guān))，血管裸露[11]更多，因此極易誘發(fā)延遲性出血。而從基礎(chǔ)病變來看，ESD組有基礎(chǔ)性病變者占64.86%，較無基礎(chǔ)病變者更高，提示基礎(chǔ)病變的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸是誘發(fā)ESD術(shù)后延遲性出血的關(guān)鍵因素之一。另外，文中病變的平均時(shí)間也是誘發(fā)ESD術(shù)后延遲性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，手術(shù)時(shí)間越長，延遲性出血發(fā)生率越高。而手術(shù)時(shí)間的長短與手術(shù)操作者的技術(shù)掌握熟練程度、手術(shù)難度[12,13]有密切關(guān)系，故需加強(qiáng)術(shù)者專業(yè)理論及臨床模擬實(shí)驗(yàn)。只有這樣，才能有可能縮短手術(shù)時(shí)間，提高一次性成功率和降低延遲性出血率。

綜上所述，ESEC患者ESD術(shù)后誘發(fā)延遲性出血的危險(xiǎn)因素相對(duì)較多，組織類型(腺瘤)、切除病變的平均時(shí)間、病變大小(2.0～6.0 cm)、生長方式(隆起型病變)、病變部位、基礎(chǔ)病變。為提升ESEC患者的ESD質(zhì)量，降低延遲性出血發(fā)生率，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素制定有效的干預(yù)措施，減少并發(fā)癥，提高生存率。