管理模式對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停患者依從性的影響

張童 魏麗娟 嚴(yán)梅

(北京市第六醫(yī)院呼吸科，北京，100007)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一種常見的疾病，其特征是睡眠期間上氣道反復(fù)塌陷，導(dǎo)致夜間低氧血癥、睡眠紊亂和日間嗜睡。未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可引起心腦血管病、代謝紊亂、認(rèn)知功能障礙等多系統(tǒng)多臟器功能損害，并與部分猝死及道路安全問題密切相關(guān)[1]，成人中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的一線治療是持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療[2]，CPAP治療能夠有效解決上氣道塌陷、環(huán)路增益等問題，但能否堅(jiān)持應(yīng)用CPAP治療，針對(duì)進(jìn)行CPAP治療的OSA患者如何管理，使其依從性提高，是臨床面臨的重要問題。為探討CPAP治療的OSA患者的管理模式對(duì)患者依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市第六醫(yī)院2017年1月至2018年12月行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)診斷為OSA的患者206例，其中男171例，女35例，年齡18～77歲。按患者復(fù)診情況分為標(biāo)準(zhǔn)管理組(n=87)和自我管理組(n=119)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)所有患者均符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2)完成整夜的壓力滴定治療。3)無CPAP治療禁忌證。

1.3 治療方法 在完成首次壓力滴定治療后均建議給予家庭持續(xù)正壓通氣治療，并囑所有患者均于2周、3～12個(gè)月、1～2年復(fù)診，復(fù)診時(shí)對(duì)患者打鼾、嗜睡、憋醒、夜尿增多、晨起頭暈等臨床癥狀及并發(fā)癥改善、嗜睡量表評(píng)分進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，對(duì)患者是否帶機(jī)、是否中斷呼吸機(jī)治療，中斷呼吸機(jī)治療原因進(jìn)行了解及分析，中斷呼吸機(jī)治療原因包括：面罩漏氣、面罩佩戴不舒適、呼吸機(jī)噪聲干擾、鼻腔干燥、工作攜帶不便、帶機(jī)入睡困難、自覺病情好轉(zhuǎn)、呼吸機(jī)價(jià)格昂貴、忘記帶機(jī)，復(fù)診中針對(duì)呼吸機(jī)使用過程中影響依從性的不良反應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)及建議[2]，并通過復(fù)診強(qiáng)化疾病知識(shí)宣教，于1～2年復(fù)診時(shí)應(yīng)用IV類多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備在目前治療不變情況下進(jìn)行復(fù)測(cè)，將規(guī)律復(fù)診2次或3次并完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)復(fù)查的患者擬定為標(biāo)準(zhǔn)管理組，未復(fù)診及僅復(fù)診1次的患者擬定為自我管理組。并對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分組分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、初次診斷OSA時(shí)愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)、呼吸紊亂指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)、夜間平均SpO2、最低SpO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BMI、ESS、AHI越高，夜間平均SpO2、夜間最低SpO2越低，提示嗜睡及病情越嚴(yán)重的患者，復(fù)診的次數(shù)越多，治療意愿越強(qiáng)烈。見表1。

2.2 2組患者帶機(jī)依從性的比較 以患者帶機(jī)時(shí)間來評(píng)估患者的依從性，按照美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)AASM制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，依從性被定義為每晚至少使用PAP治療4 h，大于4 h的天數(shù)時(shí)間大于隨訪總天數(shù)70%。帶機(jī)時(shí)間大于隨訪總天數(shù)70%為依從性良好，小于隨訪天數(shù)70%為依從性不良。見表2。

表2 2組患者依從性的比較[例(%)]

2.3 2組患者臨床癥狀及并發(fā)癥的改善情況比較 標(biāo)準(zhǔn)管理組與自我管理組在打鼾、嗜睡、夜間憋醒、夜尿增多、晨起頭暈的主觀癥狀改善以及并發(fā)癥改善方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)管理組改善明顯。見表3。

表3 2組患者臨床主觀癥狀及并發(fā)癥改善情況比較[例(%)]

2.4 隨訪2年后2組患者帶機(jī)前后ESS及睡眠參數(shù)改善情況比較 1～2年間完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)復(fù)查的患者標(biāo)準(zhǔn)管理組86例，自我管理組56例，比較2組患者在初診及復(fù)查時(shí)的ESS評(píng)分、AHI下降值及最低SpO2、平均SpO2的增加值。標(biāo)準(zhǔn)管理組的ESS評(píng)分、AHI低于自我管理組(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)管理組最低SpO2及平均SpO2的水平高于自我管理組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者帶機(jī)治療前后ESS及睡眠參數(shù)改善情況比較

3 討論

在阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧袑?shí)現(xiàn)良好的氣道正壓通氣依從性是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。國內(nèi)問卷調(diào)查報(bào)道OSA患者PAP治療短期依從性為56.8%，長(zhǎng)期依從性為54.8%[3-5]。如何管理使用PAP治療的OSA患者，通過科學(xué)有效的管理模式提高患者PAP治療的依從性。這對(duì)于患者的預(yù)后尤為重要[6]。

回顧性總結(jié)206例患者帶機(jī)的依從性，標(biāo)準(zhǔn)管理組的依從性為61.4%，顯著高于自我管理組28.6%。標(biāo)準(zhǔn)管理組患者在打鼾、白天嗜睡、夜尿增多、晨起頭暈等主觀癥狀、并發(fā)癥改善以及ESS評(píng)分下降方面明顯高于自我管理組(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)管理組患者在使用PAP治療過程中出現(xiàn)的包括面罩漏氣、面罩佩戴不舒適、噪聲、干燥、管路異味、攜帶不便、帶機(jī)入睡困難、癥狀好轉(zhuǎn)停用等影響患者依從性的問題，在患者復(fù)診過程中部分問題得到一定的解決，從而提高了患者的帶機(jī)依從性。同時(shí)也說明睡眠醫(yī)生的診療行為對(duì)患者帶機(jī)依從性有積極的影響。標(biāo)準(zhǔn)管理組患者在1～2年間復(fù)診時(shí)復(fù)查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，其ESS、AHI、夜間平均SpO2、最低SpO2參數(shù)的改善情況均較自我管理組明顯改善。所有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者應(yīng)對(duì)其慢性疾病進(jìn)行持續(xù)的長(zhǎng)期管理，接受PAP治療的患者應(yīng)進(jìn)行定期的、持續(xù)的復(fù)診及隨訪，我國尚無無創(chuàng)正壓通氣(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)治療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑指南管理標(biāo)準(zhǔn)[7]，本研究提示普通單純的CPAP治療的OSA患者于基層醫(yī)院復(fù)診隨訪并進(jìn)行規(guī)范管理，對(duì)患者的管理方式可以參考COPD、高血壓、糖尿病等慢病管理方式，這對(duì)于提高患者就醫(yī)依從性，并從而改善提高患者生命質(zhì)量并改善患者疾病預(yù)后[8-9]。