超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床效果研究

馮小梅，繆志慧，衡欣洋，徐嬡娜*

（1.東臺(tái)市人民醫(yī)院手術(shù)室；2.東臺(tái)市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種常見的外科疾病治療手段，其常用于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等疾病的治療，但其在應(yīng)用期間有切皮、戳卡等操作，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期出現(xiàn)切口痛、內(nèi)臟痛等癥狀，因而不利于早期康復(fù)?，F(xiàn)階段，臨床對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛方式主要是采用切口局麻藥浸潤麻醉，其雖能夠有所緩解患者術(shù)后疼痛，且具有實(shí)施方便、操作簡單等特點(diǎn)，但其術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果仍需進(jìn)一步提高[1]。近年來，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯逐漸被應(yīng)用于腹部手術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛，其主要是在超聲的引導(dǎo)下對機(jī)體腹橫肌平面阻滯，以達(dá)到減輕患者疼痛的目的，且臨床將其常用于腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛[2]。無痛護(hù)理是臨床對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者常采用的干預(yù)方式，其可通過個(gè)性化術(shù)前宣教、嚴(yán)密觀察疼痛情況等措施為患者提供護(hù)理服務(wù)，以提升患者術(shù)后的康復(fù)效果[3]。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護(hù)理對其術(shù)后疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年3月至10月于東臺(tái)市人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80例患者的臨床資料，按照鎮(zhèn)痛方式的不同分為A組（40例）與B組（40例）。A組中男、女患者分別為15、25例；年齡25～69歲，平均（49.86±12.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均（22.12±1.37） kg/m2。B組中男、女患者分別為14、26例；年齡29～69歲，平均（52.75±12.38）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.25±1.17） kg/m2。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽外科常見疾病導(dǎo)醫(yī)指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[5]分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；24 h內(nèi)未服用過止痛藥者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎等功能疾病者；血管系統(tǒng)疾病者；對本研究所用的局麻藥物具有過敏史者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)本研究。

1.2 麻醉與護(hù)理方法

1.2.1 麻醉方法均予以兩組患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前8 h內(nèi)禁食、禁水，且不予用藥。麻醉誘導(dǎo)前監(jiān)測患者生命體征狀態(tài)。麻醉方法：靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)，給予2 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、0.1 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）、2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）、0.2 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg），待患者入睡，自主呼吸消失，肌松完全后根據(jù)患者體質(zhì)量選擇相應(yīng)型號氣管導(dǎo)管，置入氣管并確認(rèn)位置后，連接麻醉機(jī)（德國德爾格公司，型號：Fabius‐GS‐Premium），設(shè)置潮氣量為8 mL/kg體質(zhì)量，進(jìn)行機(jī)械通氣。監(jiān)測呼氣末時(shí)的二氧化碳水平，將其維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。維持麻醉應(yīng)用吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL），濃度維持1.3最低肺泡有效濃度（MAC），靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197，規(guī)格：1 mg）2～6 μg/（kg·h）、丙泊酚乳狀注射液8 mg/（kg·h），維持腦電雙頻指數(shù)為45～55。手術(shù)結(jié)束前10 min，給予5 mg地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）。手術(shù)結(jié)束停藥，待患者恢復(fù)自主呼吸，意識清醒，符合拔出氣管導(dǎo)管指征[呼吸頻率≥ 12 次/min，聽從口令睜眼，潮氣量≥ 5 mL/kg 體質(zhì)量，血氧飽和度（SpO2） ≥ 95%，四個(gè)成串刺激≥ 0.9]時(shí)，拔出氣管導(dǎo)管，隨后送入麻醉后蘇醒室（PACU）進(jìn)行觀察。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法A組患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)予以切口局麻藥浸潤，使用20 mL的0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）在切口周圍行切口浸潤麻醉。B組患者在麻醉誘導(dǎo)氣管插管后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，患者取平臥位，于雙側(cè)肋緣下鎖中線內(nèi)側(cè)放置數(shù)字化彩色超聲波診斷裝置[日立醫(yī)療（廣州）有限公司，型號：Noblus]的高頻線陣超聲探頭，超聲探頭平行于肋緣，找到腹膜及腹橫筋膜后，進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，在超聲引導(dǎo)下采取平面內(nèi)進(jìn)針由外向內(nèi)，置于腹橫筋膜處，回抽無血、無氣后，注入2 mL無菌0.9%氯化鈉溶液以確定針尖的正確位置，兩邊各注入20 mL的0.25%鹽酸羅哌卡因注射液。

術(shù)后，患者在PACU停留2 h，根據(jù)兩組患者疼痛情況予以鎮(zhèn)痛藥物，首先靜脈滴注枸櫞酸芬太尼注射液，劑量為0.1 μg/kg體質(zhì)量，若患者仍感疼痛要求用藥，則在10 min后再次給藥，劑量為0.05 μg/kg體質(zhì)量。患者回到病房后如再需要鎮(zhèn)痛，則予以酮咯酸氨丁三醇注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL∶30 mg）靜脈注射30 mg。

1.2.3 護(hù)理方法兩組患者圍術(shù)期間均予以無痛護(hù)理。①采取PACU責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行“一對一”全程專人管理模式。責(zé)任護(hù)士均經(jīng)過無痛護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)，熟練掌握麻醉藥的藥理作用，并且術(shù)前提前熟悉每位患者的情況，與外科手術(shù)醫(yī)師充分溝通，了解手術(shù)實(shí)施過程和方法。②術(shù)前評估。護(hù)士于術(shù)前1 d訪視患者，詢問患者病因和疼痛程度、性質(zhì)等進(jìn)行疼痛評估，使用焦慮自評量表（SAS）、抑郁癥篩查量表（PHQ）評估患者的情緒，并根據(jù)評估的情況制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。③個(gè)性化術(shù)前宣教。耐心向患者講解手術(shù)過程、疼痛評分的方法和意義，鎮(zhèn)痛用藥及無痛護(hù)理的注意事項(xiàng)，并解答患者的疑問，減輕患者的術(shù)前緊張情緒。④轉(zhuǎn)移注意力法護(hù)理。患者入麻醉復(fù)蘇室后立即喚醒，告知患者手術(shù)成功，給予患者積極的心理暗示，根據(jù)患者的喜好，通過看電視、播放輕音樂或相聲等方式，分散患者注意力，緩解緊張情緒，從而減輕疼痛感。⑤嚴(yán)密觀察患者疼痛情況。采用數(shù)字評分法（NRS）評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行疼痛評分，制作“疼痛綜合評估尺”，使用“疼痛綜合評估尺”直觀、準(zhǔn)確地評估患者疼痛程度，每10 min觀察1次，根據(jù)患者反饋的情況，在醫(yī)師指導(dǎo)下給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后芬太尼需求量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等情況。②血流動(dòng)力學(xué)。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮后3 min（T1）、術(shù)畢（T2）、入 PACU 10 min（T3）、入 PACU 30 min（T4）、出PACU（T5）時(shí)使用動(dòng)態(tài)血壓心電監(jiān)護(hù)儀檢測兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。③靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分。于T5、術(shù)后 4 h（T6）、術(shù)后 12 h（T7）、術(shù)后 24 h（T8）時(shí)，使用VAS評分評估兩組患者疼痛嚴(yán)重程度，分值范圍為0～10分，得分越高表明患者的疼痛越明顯。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡、呼吸抑制）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s?)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較B組患者術(shù)后芬太尼藥物需求量顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

組別 例數(shù) 首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后芬太尼需求量 (μg)住院時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)A組 40 7.87±3.18 306.14±35.28 4.08±0.89 44.36±5.78 B組 40 8.13±3.13 231.95±30.27 4.15±0.84 43.47±5.36 t值 0.369 10.094 0.362 0.714 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較與T0時(shí)比，T1～T5時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR水平均波動(dòng)顯著，但T1～T5時(shí)B組患者M(jìn)AP、HR水平均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較(?±s?)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與T0時(shí)比，*P<0.05；與T1時(shí)比，#P<0.05；與T2時(shí)比，△P<0.05；與T3時(shí)比，▲P<0.05；與T4時(shí)，□P<0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 40 91.18±6.25 100.05±6.26* 92.36±7.25# 98.64±7.86*△ 103.92±5.63*#△▲ 95.31±7.64*#□B 組 40 91.52±6.23 95.01±6.21* 86.68±7.78*# 91.31±7.65#△ 97.88±5.84*#△▲ 89.12±7.85#□t值 0.244 3.615 3.378 4.227 4.709 3.574 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 40 72.77±8.26 82.55±7.22* 74.34±7.28# 84.66±7.85*△ 89.74±7.78*#△▲ 78.34±8.74*#△▲□B組 40 70.54±8.25 76.14±7.25* 67.65±7.73# 75.33±7.62*△ 80.36±7.96*#△▲ 73.69±8.66△□t值 1.208 3.962 3.985 5.394 5.330 2.390 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的VAS評分比較與T5時(shí)比，T6～T8時(shí)兩組患者靜息、咳嗽狀態(tài)VAS評分均呈降低趨勢，其中T5、T6時(shí)B組患者咳嗽狀態(tài)VAS評分均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩組患者T5～T8時(shí)靜息狀態(tài)VAS評分及T7、T8時(shí)咳嗽狀態(tài)VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的VAS評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與T5時(shí)比，■P<0.05；與T6時(shí)比，○P<0.05；與T7時(shí)比，●P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)靜息狀態(tài)VAS評分 咳嗽狀態(tài)VAS評分T5 T6 T7 T8 T5 T6 T7 T8 A 組 40 4.46±0.47 4.54±0.49 2.55±0.43■○ 1.20±0.41■○● 6.04±0.41 6.18±0.23 3.72±0.43■○ 2.43±0.42■○●B 組 40 4.35±0.42 4.48±0.46 2.36±0.47■○ 1.08±0.45■○● 5.28±0.45 5.35±0.22 3.57±0.45■○ 2.29±0.45■○●t值 1.104 0.565 1.886 1.247 7.896 16.493 1.524 1.438 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較術(shù)后A組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%，與B組的7.50%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛主要與腹壁切口疼痛，二氧化碳潴留引起的高碳酸血癥，以及手術(shù)牽拉反應(yīng)等有關(guān)，術(shù)后疼痛可影響患者術(shù)后康復(fù)、延長住院時(shí)間。隨著加速康復(fù)外科理念的普及，加速患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度是患者和醫(yī)師共同面對的問題。切口局麻藥浸潤麻醉主要是通過對腹腔鏡膽囊切除患者的切口進(jìn)行局麻藥逐層阻滯，進(jìn)而緩解患者的疼痛程度，但部分患者易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7]。

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是一種新興的鎮(zhèn)痛方式，麻醉醫(yī)師借助超聲成像技術(shù)實(shí)時(shí)觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，直接把局麻藥物注射到靶神經(jīng)周圍，減弱手術(shù)開始時(shí)的疼痛刺激，進(jìn)而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，效果可靠[8]。無痛護(hù)理可通過實(shí)施有效的疼痛管理，緩解患者的疼痛程度，改善不良情緒，進(jìn)而有利于促進(jìn)患者的康復(fù)，提高鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后芬太尼需求量顯著少于A組，T5、T6時(shí)B組患者咳嗽狀態(tài)VAS評分均顯著低于A組，表明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護(hù)理可有效緩解腹腔鏡膽囊切除患者疼痛程度，有效減少腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量。同時(shí)在臨床麻醉中，醫(yī)師可通過應(yīng)用超聲技術(shù)動(dòng)態(tài)觀察針尖位置，迅速定位腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，觀察穿刺針穿刺路徑和局部麻醉藥注射后的擴(kuò)散情況，減少了穿刺針誤入血管、肌肉及腹腔內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)，提高了麻醉的安全性和有效性[10]。本研究中，術(shù)后兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護(hù)理對腹腔鏡膽囊切除患者的安全性與切口局麻藥浸潤麻醉相當(dāng)。

氣腹操作及手術(shù)刺激可引起機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在操作過程中腹腔充氣時(shí)可出現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂，患者腹內(nèi)壓增加，腹壁張力增大，促使腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)對應(yīng)激素合成與分泌，同時(shí)刺激交感神經(jīng)，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，使MAP、HR等血流動(dòng)力學(xué)升高[11]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可通過阻斷手術(shù)傷害性刺激的傳入，避免中樞神經(jīng)敏感化，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加快其術(shù)后恢復(fù)[12]。同時(shí)，無痛護(hù)理可通過對患者進(jìn)行連續(xù)性管理和觀察，全面了解其病情情況，以有利于開展個(gè)性化健康教育、心理護(hù)理等措施，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理效果，有助于維持患者生命體征的穩(wěn)定，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[13]。本研究中，與T0時(shí)比，T1～T5時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR水平波動(dòng)顯著，但T1～T5時(shí)B組患者M(jìn)AP、HR水平均顯著低于A組，表明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護(hù)理可更有效維持腹腔鏡膽囊切除患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護(hù)理可有效緩解腹腔鏡膽囊切除患者疼痛程度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量，并有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。