急性下壁心肌梗死后行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并發(fā)猝死1例

李煒政 陳耀貴 鄧菊 韋建瑞 張少衡

1暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510220；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州 510623

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種被廣泛用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力、心臟康復(fù)的常規(guī)方法。在心臟康復(fù)方面能改善急性心肌梗死患者的生活質(zhì)量并降低心血管和總病死率，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)極其罕見［1］?，F(xiàn)將病例報(bào)道如下。

臨床資料

女性，75歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛半年，加重1 d”于2021年10月24日入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于胸骨中下段，呈悶痛感，自行服用“丹參滴丸”后癥狀可緩解。2021年10月23日室外快步走時(shí)突發(fā)胸痛，位于胸骨中下段，呈悶痛感，伴有全身冷汗，頭暈，持續(xù)約2 h，自行服用“救心丹”后癥狀可緩解。10月24日患者上述癥狀再發(fā)，性質(zhì)大致同前，癥狀持續(xù)5 h不能緩解，遂來暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院急診。體格檢查：心率76次/min，血壓132/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清晰，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率76次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)無病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。既往有高尿酸血癥史（具體時(shí)間不詳）。

患者在急診室時(shí)心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、αVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.3～0.5 mV（圖1），急診診斷為：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片口服，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），冠狀動(dòng)脈造影示：冠脈系統(tǒng)右優(yōu)勢(shì)型，左主干末端斑塊，未見明顯狹窄；左前降支內(nèi)膜不光滑，近段局限性狹窄50%～60%，第一對(duì)角支未見明顯狹窄，前向血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）Ⅲ級(jí)；左回旋支內(nèi)膜不光滑，中段局限性狹窄70%，遠(yuǎn)端前向血流TIMIⅢ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段起完全閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)（圖2A），并行右冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+右冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)，于RCA近中段病變處植入Firebird 2（3.0 mm×29.0 mm）2枚支架覆蓋RCA近中段病變。無殘余狹窄，遠(yuǎn)端前向血流TIMIⅢ級(jí)（圖2B）。

圖1 急性下壁心肌梗死患者在急診室心電圖，可見Ⅱ、Ⅲ、αVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.3～0.5 mV，并見病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死可能

圖2 急性下壁心肌梗死患者RCA近段完全閉塞（2A），PCI術(shù)后RCA（2B）

術(shù)后查高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）1.740μg/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）75 U/L（參考值0～18 U/L）。復(fù)查十八導(dǎo)聯(lián)心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、αVF導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落（圖3）。術(shù)后1 d復(fù)查床旁心臟彩超：左心室舒張內(nèi)徑49 mm，左心室收縮內(nèi)徑24 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)56%，室間隔心尖段、下壁心尖段運(yùn)動(dòng)明顯減弱，舒張功能輕度減低。術(shù)后第1天CKMB 138 U/L，術(shù)后第2天，hs-cTnT 2.050μg/L，CKMB 56.1 U/L，術(shù)后第5天hs-cTnT 1.2μg/L（圖4）。術(shù)后予阿司匹林腸溶片100 mg 1次/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg 1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg 1次/d，依諾肝素鈉注射液0.3 ml，間隔12 h皮下注射等藥物治療及Ⅰ期心臟康復(fù)治療。

圖3 急性下壁心肌梗死患者術(shù)后1 h復(fù)查十八導(dǎo)聯(lián)心電圖（Ⅱ、Ⅲ、αVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段較前回落，V7～V8導(dǎo)聯(lián)T波低平）

圖4 急性下壁心肌梗死患者術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物趨勢(shì)圖

PCI術(shù)后5 d，在排除心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證后，予準(zhǔn)備嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行出院前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前復(fù)查心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、αVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段基本回落（圖5）?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)過程中心率、血壓反應(yīng)尚可，無訴胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無頭暈黑朦等不適，血氧飽和度波動(dòng)在98%，心電圖較運(yùn)動(dòng)前未見明顯ST-T動(dòng)態(tài)演變，無氧閾水平予停止運(yùn)動(dòng)?；謴?fù)至約3 min時(shí)患者訴頭痛，血壓144/90 mmHg，予取面罩后，患者突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，面色發(fā)紺，小便失禁，四肢抽動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段較前明顯抬高（圖6），心率波動(dòng)在80～90次/min，血氧飽和度86%～90%，大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，心音未聞及。立即予吸氧、胸外心臟按壓，約1 min后患者一過性意識(shí)恢復(fù)，呼吸稍好轉(zhuǎn)，但不能維持，再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸淺慢，血壓降至92/56 mmHg，經(jīng)積極搶救后心跳及呼吸未見明顯好轉(zhuǎn)，并予患者心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液，予患者抽出10 ml不凝血。搶救60 min后患者仍無意識(shí)，無自主呼吸，無大動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔散大，心電圖呈一條直線，搶救失敗，宣布臨床死亡。

圖5 急性下壁心肌梗死患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前心電圖（Ⅱ、Ⅲ、αVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段基本回落）

圖6 急性下壁心肌梗死患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)停止運(yùn)動(dòng)后（恢復(fù)至3 min）心電圖（Ⅱ、Ⅲ、αVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高并呈弓背上抬約0.3 mV）

討 論

PCI術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可顯著降低總病死率、心血管疾病相關(guān)病死率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率等。在實(shí)施心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)前需要通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來評(píng)估有氧運(yùn)動(dòng)能力，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方［2］，需要在出院前完成運(yùn)動(dòng)處方［3］。PCI術(shù)后的患者行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有很好的安全性［1，4-5］，發(fā)生亞急性支架血栓事件極其罕見（0.00%～0.02%）［1］。

在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)目前指南中將急性心肌梗死后2 d內(nèi)定義為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證［6］。上述病例的患者PCI術(shù)后第5天行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，術(shù)后患者無訴不適，病房日?；顒?dòng)無訴胸悶、胸痛，但在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后出現(xiàn)急性下壁再梗死合并心臟破裂，予積極搶救治療無效，患者最終死亡。我們考慮死亡原因可能為血栓形成、斑塊破裂導(dǎo)致再梗死以及心臟破裂。

該患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后出現(xiàn)急性下壁再梗死?？赡芤韵略?qū)е碌?，首先，有研究?bào)道心血管疾病患者，在急性運(yùn)動(dòng)過程中的凝血功能大幅度增加，而且在運(yùn)動(dòng)停止后持續(xù)數(shù)小時(shí)［7］。其次，運(yùn)動(dòng)不僅使薄纖維帽的斑塊破裂，甚至還能使厚纖維帽的斑塊發(fā)生破裂，并且斑塊纖維帽破裂的厚度還與運(yùn)動(dòng)水平呈正相關(guān)［8］。因此，該患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后出現(xiàn)急性下壁再梗死，可能與運(yùn)動(dòng)后急性血栓形成以及斑塊破裂有關(guān)，具體原因需要尸檢才能證實(shí)。

對(duì)于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生猝死，與運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓突然升高和延遲入院有關(guān)。曾有學(xué)者報(bào)道1例非ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生急性心肌梗死后2 d入院，于入院后行PCI術(shù)，術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。于PCI術(shù)第5天后行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在運(yùn)動(dòng)期間血壓高達(dá)186/132 mmHg，隨后患者發(fā)生心臟破裂，最終導(dǎo)致死亡［9］。所以提示我們對(duì)于急性心肌梗死后的患者行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，另外還要考慮患者對(duì)PCI術(shù)時(shí)間的選擇。

在PCI術(shù)普及之前，心臟破裂發(fā)生率約6%［10］，心臟破裂危險(xiǎn)因素認(rèn)為是延遲入院和住院期間不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)［11］。隨著PCI術(shù)的普及，心臟破裂發(fā)生率降為1.7%，現(xiàn)在認(rèn)為心臟破裂的危險(xiǎn)因素有高齡、女性、首次心肌梗死、急性高血糖、血小板減低等［10-12］。結(jié)合本次病例特點(diǎn)，該患者具有高齡、女性、首次心肌梗死等多種危險(xiǎn)因素，系心臟破裂的高危人群，可能導(dǎo)致心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)生心臟破裂。因此，具有心臟破裂的高危因素的心肌梗死患者，可以適當(dāng)延遲開展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和降低心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的強(qiáng)度。