院外危重癥哮喘導(dǎo)致心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇效果及風(fēng)險(xiǎn)控制影響因素分析

鄭淑鳳 汪群智 陳宗相

1.浙江省金華市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江金華 321000；2.浙江省金華市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江金華 321000；3.浙江省金華市人民醫(yī)院急診科，浙江金華 321000

哮喘是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性氣道疾病，大約影響世界范圍內(nèi)的3 億人口。危重癥哮喘不僅會(huì)導(dǎo)致咳嗽、喘息、胸悶和呼吸困難等癥狀，還極有可能導(dǎo)致心臟驟停。在臨床上，心臟驟停是最為危急的情況，當(dāng)患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，射血功能會(huì)立即停止，體內(nèi)的血液也不再循環(huán)，機(jī)體各組織器官就會(huì)處在缺氧和缺血的狀態(tài)，此時(shí)患者沒(méi)有意識(shí)，且伴隨瞳孔散大癥狀。心臟驟停具有較強(qiáng)的突發(fā)性，救治難度較大。目前，臨床對(duì)心臟驟?；颊咂毡椴扇〉氖切姆螐?fù)蘇術(shù)，通過(guò)按壓心臟的方式使心臟保持射血功能，進(jìn)而使血液循環(huán)。就目前世界在院外心臟驟?；颊哳A(yù)后情況的研究來(lái)看，患者普遍預(yù)后效果不佳。在2016 年美國(guó)AHA出具的報(bào)告中，心臟驟?；颊叩某鲈捍婊盥蕛H10.6%，亞太地區(qū)為0.8%～9.0%。我國(guó)每年發(fā)生心臟驟停的患者約55 萬(wàn)例，但在這些患者中能得到有效醫(yī)治的數(shù)量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及西方發(fā)達(dá)國(guó)家?；颊咴谧灾骱粑謴?fù)后的生存率也未得到明顯改善與提升。因此，本文通過(guò)金華市人民醫(yī)院收治的心臟驟?；颊撸╫ut of hospital cardiac arrest，OHCA）觀察研究其基本情況，為做好風(fēng)險(xiǎn)控制OHCA 出院存活率提供借鑒與思考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年3 月～2021 年6 月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的心臟驟停患者100 例，其中男54 例，女46 例，年齡20～74 歲，平均（44.32±23.17）歲，以患者死亡與否作為患者分組依據(jù)?；颊叩幕A(chǔ)疾病情況如下：心血管疾病26 例，腦血管疾病27 例，交通意外20 例，呼吸系統(tǒng)疾病18 例，其他9 例。兩組患者的年齡、性別、疾病情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均符合《2015 國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》中心臟驟停診斷要點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)喪失；②大動(dòng)脈停止搏動(dòng)；③心電圖檢測(cè)結(jié)果為心室纖顫或搏動(dòng)停止。CPR 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（胸外按壓的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）：①胸外按壓的部位：兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨中下1/3 交界處）；②胸外按壓的姿勢(shì)：掌根緊貼胸部，兩手手指相扣重疊，手指翹起，雙肘伸直，利用上身重量垂直下壓（傳統(tǒng)側(cè)跪式/騎跨式）；③胸外按壓比例（chest compression fraction，CCF）=胸外按壓時(shí)間/心肺復(fù)蘇時(shí)間×100%：理想目標(biāo)80%，特殊情況下不得低于60%；胸外按壓頻率：100～120 次/min；④胸外按壓深度：5～6 cm（將患者置于硬質(zhì)的平地上）；胸廓回彈：每次按壓后確保胸廓充分回彈。本生物醫(yī)學(xué)研究，以人類受試者為研究對(duì)象，已完成初始審查、復(fù)審審查、方案違背審查與結(jié)題審查。符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)蘇治療 院前急救醫(yī)生到達(dá)患者發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)對(duì)患者的各項(xiàng)基本情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，判斷患者意識(shí)是否處于清醒狀態(tài)，心跳、脈搏、呼吸等生命跡象是否消失。對(duì)心臟驟?；颊吡⒓磳?shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)研究 對(duì)研究對(duì)象從心臟驟停發(fā)生開(kāi)始進(jìn)行為期2 個(gè)月的研究，將患者基于存活出院與死亡分為存活組與死亡組。對(duì)兩組均進(jìn)行基本人口學(xué)信息、發(fā)病情況、現(xiàn)場(chǎng)CPR 等詳細(xì)調(diào)查研究。判斷患者存活率的直接相關(guān)因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將未經(jīng)除顫的首次記錄的心率記錄為CA 初始心率，包括可電擊與不可電擊心率。CPR 的時(shí)間點(diǎn)包括開(kāi)始時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間三個(gè)節(jié)點(diǎn)。開(kāi)始時(shí)間是從CA到CPR 的時(shí)間，反應(yīng)時(shí)間為從聯(lián)系急救人員到醫(yī)護(hù)人員到達(dá)時(shí)間。

本研究以CPR 效果、患者年齡、性別、目擊者CPR影響程度、CA 病因、CA 初始心率、CPR 后患者存活率與CPR 開(kāi)始時(shí)間、急救反應(yīng)時(shí)間、腎上腺素用量為評(píng)價(jià)指標(biāo)，判斷不同評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者存活率的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CPR 效果

在100 名患者中，CPR 后效果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)心臟復(fù)蘇的患者18 例，占總患者人數(shù)的18%，但真正存活出院的患者僅6 例，占總患者人數(shù)的6%，占心臟復(fù)蘇患者人數(shù)的33%。存活組6 人，死亡組94 例。

2.2 患者年齡、性別、目擊者CPR 影響程度與CPR后患者存活率相關(guān)性分析

患者存活率與患者性別、患者年齡及是否有目擊者CPR 之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。由此可以認(rèn)為，患者在發(fā)生心臟驟停后能否存活，與患者的年齡、患者的性別及是否有目擊者CPR 之間并無(wú)直接關(guān)系。見(jiàn)表1。

表1 患者年齡、性別、目擊者CPR 影響程度與CPR 后患者存活率關(guān)系

2.3 CA 病因、CA 初始心率與CPR 后患者存活率相關(guān)性分析

患者的CA 病因、CA 初始心率與CPR 后存活率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此CA 病因與CA 初始心率與患者最終的存活率直接相關(guān)。CA 病因中心源性病因及CA 初始心率（可電擊）患者的存活率更高。見(jiàn)表2。

表2 CA 病因、CA 初始心率與CPR 后患者存活率相關(guān)性分析表

2.4 CPR 后患者存活率與CPR 開(kāi)始時(shí)間、急救反應(yīng)時(shí)間、腎上腺素用量相關(guān)性分析

CPR 開(kāi)始時(shí)間、救治反應(yīng)時(shí)間及患者的腎上腺素用量均與其存活率存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此CPR 開(kāi)始時(shí)間、救治反應(yīng)時(shí)間及患者的腎上腺素用量與患者最終的存活率直接相關(guān)。CPR 開(kāi)始時(shí)間短、救治反應(yīng)時(shí)間更短及腎上腺素用量更低的患者存活率更高，風(fēng)險(xiǎn)更低。見(jiàn)表3。

表3 CPR 后患者存活率與CPR 開(kāi)始時(shí)間、急救反應(yīng)時(shí)間、腎上腺素用量相關(guān)性分析（h，）

3 討論

當(dāng)患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，情況十分危急，如果得不到緊急救治，將極有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。對(duì)心臟驟?；颊叨?，心肺復(fù)蘇是最為常規(guī)且有效的治療手段之一，其在臨床獲得廣泛應(yīng)用。由于心臟驟停發(fā)生存在一定的不確定性，加之沒(méi)有明顯的征兆，絕大多數(shù)患者的心臟驟停都發(fā)生在院前。一般來(lái)說(shuō)，老百姓們普遍不具備搶救藥物、設(shè)備，對(duì)基本的急救知識(shí)也掌握得不多，所以院前搶救的成功率并不理想，院前心肺復(fù)蘇成功的概率不足1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于院內(nèi)復(fù)蘇成功的概率。對(duì)心臟驟?；颊叨?，要想取得較好的救治效果，最好在6 min 內(nèi)采取心肺復(fù)蘇手段，這一時(shí)間對(duì)于院前心臟驟?；颊叨允欠浅＞o急的，從患者出現(xiàn)心臟驟停到急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，中間所需的時(shí)間往往會(huì)超出心肺復(fù)蘇的最佳實(shí)施時(shí)間，且現(xiàn)場(chǎng)往往很少有旁觀者會(huì)心肺復(fù)蘇術(shù)，因此院前心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功的可能性非常小。在本組資料中，6 例患者在出現(xiàn)心臟驟停時(shí)接受旁觀者的心肺復(fù)蘇術(shù)，大大提升患者搶救的成功率。由此可見(jiàn)，對(duì)出現(xiàn)心臟驟停的患者，如果旁觀者能夠掌握扎實(shí)的心肺復(fù)蘇術(shù)及具備一定的急救知識(shí)，就能夠?yàn)閷I(yè)人員的后續(xù)搶救過(guò)程打下堅(jiān)實(shí)的搶救基礎(chǔ)，使患者搶救成功的概率大大提升。

作為臨床上最危急的情況，心臟驟停始終備受關(guān)注，其具有較強(qiáng)的突發(fā)性，且對(duì)救治時(shí)間有嚴(yán)格的要求，只有在很短的時(shí)間內(nèi)得到科學(xué)、有效的救治，才能保證搶救成功的概率。此外，對(duì)心臟驟停患者而言，搶救方法也非常重要，當(dāng)患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，最好及時(shí)、正確地對(duì)心臟進(jìn)行按壓，這是搶救過(guò)程中最為重要的一個(gè)步驟，通過(guò)按壓能解決大腦和心臟的缺氧、缺血問(wèn)題，進(jìn)而幫助患者復(fù)蘇。對(duì)心臟按壓的重要性，2015 版心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)指出，當(dāng)患者出現(xiàn)心臟驟停后，其體內(nèi)的血液就會(huì)停止流動(dòng)，如果心臟不能及時(shí)泵血的話，將會(huì)直接帶來(lái)生命危險(xiǎn)，因此應(yīng)立即采取胸外心臟按壓的方式來(lái)使得心臟繼續(xù)泵血，當(dāng)持續(xù)按壓時(shí)，血液才能夠在大腦和心臟之間重新循環(huán)起來(lái)，隨后可進(jìn)行后續(xù)的救治步驟。由此可見(jiàn)，要想提高心臟驟?；颊叩木戎温?，可從向普通民眾普及心肺復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)入手，幫助其掌握正確的心肺復(fù)蘇術(shù)，當(dāng)患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，一些掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的旁觀者便能夠及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心臟按壓，為患者爭(zhēng)取更多的救治時(shí)間，提高救治成功率。

本次研究選擇2020 年3 月～2021 年6 月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的100 例發(fā)生OHCA 并接受CPR 救治的成年患者進(jìn)行完整2 個(gè)月院內(nèi)追蹤及隨訪，經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)患者存活出院率僅為6%，相較于發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)，該指標(biāo)處于偏低水平。研究納入患者中的心源性患者的存活率要明顯高于非心源性患者。而性別與年齡及是否有目擊者CPR 則對(duì)患者最終的生存率并無(wú)顯著影響。不僅如此，本文發(fā)現(xiàn)真正影響到患者存活率的因素為CA 病因、CA 初始心率及CPR 開(kāi)始時(shí)間、救治反應(yīng)時(shí)間及患者的腎上腺素用量（均P＜0.05），因此盡早進(jìn)行有效急救，是能否控制患者存活出院風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。

筆者認(rèn)為，提升早期識(shí)別及CA 應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，為患者提供高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、快速除顫等是能夠提升心臟驟?；颊叽婊盥实年P(guān)鍵。也是提升CPR 效果、做好風(fēng)險(xiǎn)控制的努力方向。但當(dāng)下院外生存鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)并沒(méi)有得到完全地落實(shí)。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，目擊者CPR 是決定CPR 預(yù)后的關(guān)鍵性因素。但在本結(jié)論中，目擊者CPR 的作用并未得到體現(xiàn)，雖然本研究數(shù)據(jù)樣本偏少，但仍然能夠說(shuō)明部分問(wèn)題，我國(guó)普通民眾的CPR 水準(zhǔn)普遍處于較低水平，基本未接受過(guò)任何培訓(xùn)，胸外按壓效果也基本為0。因此為提升院外心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇效果，必須要在大眾范圍內(nèi)開(kāi)展CPR 知識(shí)普及與培訓(xùn)活動(dòng)，切實(shí)推廣CPR 技能，逐漸使CPR 急救形成完整的生存鏈條。

本研究顯示的存活組CPR 開(kāi)始時(shí)間明顯更短，這也證明在心臟驟?；颊叩募本戎?，CPR 的開(kāi)始時(shí)間具有關(guān)鍵的決定性作用。國(guó)外的相關(guān)研究調(diào)查也顯示，急救反應(yīng)時(shí)間＜10 min 的患者存活率明顯提升。對(duì)心臟驟?；颊叩膿尵?，黃金時(shí)間在10 min 以內(nèi)，這也從另一方面表現(xiàn)出院外心臟驟停對(duì)周邊醫(yī)療設(shè)備完善度、目擊者CPR 水平的需求之高。

CPR 的最常用一線藥物為腎上腺素，無(wú)論是可除顫心律還是非可除顫心律，都被推薦應(yīng)用。因此，本研究也針對(duì)CPR 中腎上腺素的使用量進(jìn)行了分析。發(fā)現(xiàn)存活組的腎上腺素使用量要明顯低于死亡組。腎上腺素的大量使用，往往會(huì)對(duì)患者的臟器及心肌產(chǎn)生不可逆損傷，但適量的腎上腺素卻能夠避免對(duì)患者的臟器和心肌損傷，進(jìn)而提升患者的存活率。

綜上所述，本文將院外心臟驟停患者心肺復(fù)蘇效果的影響因素，按照不同分類標(biāo)準(zhǔn)分為“個(gè)體性差異”“環(huán)境差異”及“系統(tǒng)差異”，個(gè)體性差異包括CA 初始心率，環(huán)境因素包括目擊者CPR，系統(tǒng)因素包含是否在早期獲得AED，且在完備的OHCA 調(diào)度下開(kāi)展心肺復(fù)蘇。為提升心臟驟?；颊哳A(yù)后效果，做好風(fēng)險(xiǎn)控制，則必須要從環(huán)境與系統(tǒng)、患者情況甄別等各個(gè)方面進(jìn)行強(qiáng)化，構(gòu)建起完善的院外生存鏈條，才能真正使OHCA 的生存率得到改善。