老齡化疊加新冠，重癥救治有多難

黃祺

定點(diǎn)醫(yī)院里每天下午雷打不動(dòng)的全院專家會(huì)診。

重癥救治是抗疫之戰(zhàn)中“短兵相接”的戰(zhàn)場(chǎng)，也是生命最后的希望。上海本輪疫情中重癥患者顯現(xiàn)出明顯的人群特點(diǎn)：高齡老人多、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者多、患癌癥等重病的患者多。仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū)（定點(diǎn)醫(yī)院）的ICU病房，62天里日夜燈火通明。

4月18日，仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū)（定點(diǎn)醫(yī)院）ICU正式啟用，收治重型和危重型患者，除了完成有基礎(chǔ)疾病的新冠陽(yáng)性患者的救治工作外，還接收世博、新國(guó)博兩大方艙醫(yī)院以及浦東新區(qū)、徐匯區(qū)兩區(qū)區(qū)屬定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)的重癥患者，第一周ICU里20張床位就迅速收滿。

4月下旬至5月初，ICU迎來(lái)收治患者的高峰，最多的時(shí)候兩個(gè)病區(qū)在院患者達(dá)到38人，38張ICU病床全部收滿，其中大部分病人施行氣管插管，還有嚴(yán)重腫瘤患者、接受ECMO支持的患者、血透依賴患者等等，投入經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生累計(jì)達(dá)到近50人。

到6月底完成定點(diǎn)醫(yī)院收治任務(wù)，仁濟(jì)醫(yī)院在疫情中共救治一百余名重癥和危重癥患者，其中80歲以上患者占30%，所有患者都患有多種基礎(chǔ)疾病，高齡同時(shí)又患有腫瘤、腦梗、心梗、腎臟疾病的患者占了很大的比例。

奧密克戎變異株帶來(lái)的這一波疫情，對(duì)老年人、患有基礎(chǔ)疾病免疫力低下的人群帶來(lái)非常大的威脅，重癥救治從2020年武漢專注于肺部癥狀的救治，轉(zhuǎn)向?qū)Ω鱾€(gè)器官嚴(yán)重疾病的綜合救治，這種變化考驗(yàn)著一家醫(yī)院重癥救治的綜合實(shí)力。

仁濟(jì)醫(yī)院將最精銳的重癥醫(yī)學(xué)人才、最好的設(shè)備投入到對(duì)新冠重癥、危重癥患者的救治中，多個(gè)學(xué)科的合作，大大提高了重癥救治成功率。

順利轉(zhuǎn)運(yùn)ICU病房最后一位患者，仁濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任朱銘力脫下防護(hù)服，出艙，如釋重負(fù)。之前的2個(gè)多月，每天、每一個(gè)小時(shí)他都不敢懈怠。記者采訪時(shí)，朱銘力說(shuō)，過(guò)去兩個(gè)月很多場(chǎng)景像電影畫面一樣從他的腦海中拂過(guò)。

改建為定點(diǎn)醫(yī)院后，ICU病房開艙接收的第一位患者讓朱銘力印象深刻。這是一位40多歲重癥肌無(wú)力患者，這樣的患者就算不感染新冠病毒也是非常脆弱的，被送到醫(yī)院時(shí)患者的情況已經(jīng)非常危險(xiǎn)。醫(yī)生為他做了氣管插管，幫助他維持呼吸。經(jīng)過(guò)積極的救治和精心的護(hù)理，重癥肌無(wú)力患者一天天恢復(fù)，病情平穩(wěn)并且符合新冠感染者出院標(biāo)準(zhǔn)后，他被轉(zhuǎn)到仁濟(jì)醫(yī)院東院，接受進(jìn)一步的治療。

血透患者在新冠疫情中同樣是非常脆弱的群體。

“護(hù)士，我胸口痛，喘不上氣?！?5月5日下午，仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū)（定點(diǎn)醫(yī)院）血透室，一位女性尿毒癥患者突然向護(hù)士呼救?！巴话l(fā)胸痛，需要急救”——護(hù)士初步判斷后立即通知醫(yī)生，啟動(dòng)了胸痛中心救治通道。腎臟科主任顧樂(lè)怡、心內(nèi)科主任醫(yī)師臧敏華等專家會(huì)診后判斷，這位患者突發(fā)急性下壁st段抬高型心梗。急性心肌梗死起病急、進(jìn)展快、死亡率高，最有效的辦法就是經(jīng)導(dǎo)管冠脈介入（PCI）手術(shù)，盡快打通堵塞的血管。

最快速度，醫(yī)護(hù)人員把患者從血透室轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，當(dāng)天備班的心內(nèi)科醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士、數(shù)字減影血管造影（DSA）技師緊急集合，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū)（定點(diǎn)醫(yī)院）ICU 正式啟用。

對(duì)于患有基礎(chǔ)疾病的老年新冠患者，定點(diǎn)醫(yī)院的治療組與母體醫(yī)院的專家逐一探討診療方案，制定“一人一策”，盡最大努力救治患者。

先穿“大白”防護(hù)服，外面套鉛衣，鉛衣外面套手術(shù)服——全副武裝的心內(nèi)科醫(yī)師李光宇、王鵬飛在護(hù)士龔云峰、影像學(xué)技師郭鵬的協(xié)助下，為患者完成了這次特殊的手術(shù)。“層層防護(hù)下，對(duì)醫(yī)生們的技術(shù)要求是非常高的，我們派駐到定點(diǎn)醫(yī)院的都是有著豐富經(jīng)驗(yàn)的資深心內(nèi)科醫(yī)生，確保救治的質(zhì)量?！标懊羧A說(shuō)。

90分鐘，PCI手術(shù)順利結(jié)束，隨時(shí)可能奪走這位患者生命的病灶被排除了。2天后，患者回到了普通病房。

“這樣的速度，與我們?nèi)粘５男赝淳o急救治速度幾乎相當(dāng)了，能做到這樣，能如此順利完成定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)的急性心梗手術(shù)，得益于胸痛中心的常規(guī)治療流程，也得益于定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置的特殊疾病應(yīng)急預(yù)案。我們?cè)?月末就已經(jīng)進(jìn)行了演練，隨時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)突發(fā)的情況?！标懊羧A事后對(duì)《新民周刊》說(shuō)。

除了心內(nèi)科，定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)已設(shè)置了涵蓋心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等多個(gè)科室的患者搶救應(yīng)急預(yù)案。一旦發(fā)生患者病情加重的情況，能夠迅速開展患者救治。

突發(fā)心梗是“急”，更多的老年合并多個(gè)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的新冠感染者，在救治上的特點(diǎn)則是“難”。

4月底，73歲的萬(wàn)老伯（化名）出現(xiàn)腹脹、納差、心慌、胸悶等癥狀，被120救護(hù)車送入附近醫(yī)院，初步檢查后考慮存在嚴(yán)重貧血、乙肝肝硬化，并伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病?？紤]到老人病情復(fù)雜、基礎(chǔ)狀況差，轉(zhuǎn)入仁濟(jì)醫(yī)院東院區(qū)急診進(jìn)行救治。

老人到急診后，進(jìn)行了核酸及抗原檢測(cè)，采樣后即在緩沖區(qū)域進(jìn)行檢查治療。待核酸結(jié)果出來(lái)，老人被確定為新冠陽(yáng)性感染者，被緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū)（定點(diǎn)醫(yī)院）繼續(xù)進(jìn)行治療。

定點(diǎn)醫(yī)院治療組根據(jù)萬(wàn)老伯病情特點(diǎn)和初步檢查結(jié)果，組織肝臟外科等科室進(jìn)一步會(huì)診，診斷為肝硬化、肝左內(nèi)葉占位性病變，結(jié)合腫瘤指標(biāo)，考慮為肝細(xì)胞癌，不排除瘤內(nèi)出血。

老人的情況非常危險(xiǎn)，治療組決定在治療新冠肺炎的同時(shí)，積極進(jìn)行保肝、抗乙肝病毒、糾正貧血等對(duì)癥治療，并完善了肝腎功能、上腹部增強(qiáng)CT等輔助檢查。經(jīng)過(guò)兩周的治療，萬(wàn)老伯的核酸檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。

考慮到腫瘤可能隨時(shí)破裂，危及生命，定點(diǎn)醫(yī)院治療組決定安排專用車輛將老人轉(zhuǎn)入東院區(qū)感染科隔離觀察，準(zhǔn)備手術(shù)。

5月24日，由仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)夏強(qiáng)，肝臟外科副主任夏雷、主治醫(yī)師馮浩和住院醫(yī)師李萌等組成的外科綜合診療組對(duì)萬(wàn)老伯進(jìn)行肝腫瘤切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，雞蛋大小的腫瘤突出于肝臟表面，隨時(shí)可能發(fā)生破裂出血，手術(shù)團(tuán)隊(duì)精細(xì)操作、配合密切，將肝腫瘤精準(zhǔn)切除，手術(shù)歷時(shí)兩小時(shí)順利完成。

夏強(qiáng)表示，對(duì)于患有基礎(chǔ)疾病的老年新冠患者，定點(diǎn)醫(yī)院的治療組與母體醫(yī)院的專家逐一探討診療方案，制定“一人一策”，盡最大努力救治患者。

在定點(diǎn)醫(yī)院ICU病房，幾乎所有病人都逃不開“急、重、難”三個(gè)字，重癥團(tuán)隊(duì)和全院醫(yī)護(hù)人員的共同努力，幫助患者走出最危險(xiǎn)的時(shí)刻。

新冠奧密克戎變異株，與早期毒株已經(jīng)表現(xiàn)出很大的不同，與初代病毒相比奧密克戎導(dǎo)致的住院率明顯降低。不過(guò)，一旦成為重癥，那么治療的難度不但沒(méi)有降低，還可能更大。

重癥團(tuán)隊(duì)除了關(guān)注重癥患者因新冠病毒直接帶來(lái)的傷害，還要救治感染者本身基礎(chǔ)疾病加重帶來(lái)的后果，因此需要各個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的合作，才能完成重癥救治。

重癥醫(yī)學(xué)科主任、南院定點(diǎn)醫(yī)院專家組常務(wù)副組長(zhǎng)皋源介紹，重癥、危重癥感染者的基礎(chǔ)疾病很多，從腫瘤晚期、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病到糖尿病、高血壓，合并三種及以上基礎(chǔ)疾病的患者超過(guò)半數(shù)，治療起來(lái)非常復(fù)雜，需要多學(xué)科的參與。

定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)ICU 工作站。

改建為新冠救治定點(diǎn)醫(yī)院后，每天下午2點(diǎn)，醫(yī)院由集裝箱改建充當(dāng)?shù)臅?huì)議室內(nèi)，仁濟(jì)醫(yī)院各個(gè)?？茩?quán)威專家參加的會(huì)診雷打不動(dòng)地舉行。仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)、南院定點(diǎn)醫(yī)院專家組組長(zhǎng)夏強(qiáng)線上坐鎮(zhèn)，多學(xué)科專家集體進(jìn)行危重病例討論，精準(zhǔn)制定“一人一策”。

定點(diǎn)醫(yī)院里任何的困難，仁濟(jì)醫(yī)院都是舉全院之力來(lái)解決。除了全院權(quán)威專家會(huì)診疑難病例，讓朱銘力印象深刻的還有醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院所做的物資保障。

“收治感染新冠病毒的重癥患者，需要很多特殊的物資和設(shè)備，比如一次性的密閉吸痰管，一次性的支氣管鏡，還有各種血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)設(shè)備。很多患者需要高流量的供氧，需要高流量制氧設(shè)備。”朱銘力介紹，醫(yī)院后勤保障第一時(shí)間為ICU提供了急需的物資，為救治重病人贏得了時(shí)間。

朱銘力說(shuō)：“如今回想整個(gè)過(guò)程，我感受到了仁濟(jì)力量、仁濟(jì)速度、仁濟(jì)效率，我非常感謝醫(yī)院各個(gè)部門的大力支持，幫助我們順利完成重癥病人的救治任務(wù)?！?/p>

仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū)（定點(diǎn)醫(yī)院）ICU醫(yī)生微信群，曾經(jīng)不分晝夜地跳出新消息，這些天已經(jīng)安靜了很多。朱銘力說(shuō)，盡管任務(wù)已經(jīng)結(jié)束，但這個(gè)群不打算解散?！白鳛槎c(diǎn)醫(yī)院期間形成的學(xué)科合作模式是一個(gè)很好的經(jīng)驗(yàn)，以后我們可以在這個(gè)群里討論疑難病例，我們這支隊(duì)伍未來(lái)也可以作為機(jī)動(dòng)部隊(duì)，在遇到難題的時(shí)候依然可以集結(jié)起來(lái)共同迎接挑戰(zhàn)。”

ICU病房?jī)?nèi)，超過(guò)40名專業(yè)過(guò)硬的醫(yī)生排班進(jìn)入病房值守，隨時(shí)處理各種救治難題。ICU治療團(tuán)隊(duì)主體由重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、呼吸科、心內(nèi)科、普外科、麻醉科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、腎臟科等多學(xué)科醫(yī)生組成，同時(shí)中醫(yī)科醫(yī)生也會(huì)進(jìn)行每日查房。

皋源介紹，ICU病房?jī)?nèi)每四個(gè)小時(shí)一班，每班醫(yī)生專業(yè)上搭配好，?？漆t(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生相互配合，讓各種基礎(chǔ)疾病感染者也得到了最好的治療。

談到救治經(jīng)驗(yàn)，皋源說(shuō)：“從救治經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)低氧血癥的感染者我們堅(jiān)持用俯臥位通氣對(duì)糾正血樣很有效;部分病人使用了新冠特效藥PAXLOVID，這個(gè)藥對(duì)于控制病情轉(zhuǎn)重、降低死亡率是有效的。如果說(shuō)挑戰(zhàn)，危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)難點(diǎn)，因?yàn)檫@些原本有基礎(chǔ)疾病的老年感染者，本身營(yíng)養(yǎng)狀況就不好，營(yíng)養(yǎng)改善比較難。”

在改善老年重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況這個(gè)問(wèn)題上，中醫(yī)發(fā)揮了很大的作用。朱銘力介紹，ICU里很多老年病人長(zhǎng)期患有多種疾病，腸道功能很差，經(jīng)過(guò)中醫(yī)科的對(duì)癥治療，改善癥狀，這些病人才有機(jī)會(huì)提高免疫力，接受進(jìn)一步的治療。

有一位喉癌術(shù)后病人的救治，充分體現(xiàn)了ICU多學(xué)科合作的優(yōu)勢(shì)。朱銘力介紹，這位患者患喉癌十多年，平時(shí)就通過(guò)氣管切開吸氧，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的肺部感染非常重，除了感染新冠病毒引發(fā)肺炎以外，還有合并繼發(fā)性肺膿腫，右上肺有一個(gè)新生的腫瘤。面對(duì)如此復(fù)雜的病情，呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科合作，呼吸科醫(yī)生通過(guò)局部治療縮小腫瘤，解決了阻塞帶來(lái)的膿腫，病情慢慢好轉(zhuǎn)?！斑@位患者新冠轉(zhuǎn)陰時(shí)間非常長(zhǎng)，20多天后才轉(zhuǎn)陰。后來(lái)病人轉(zhuǎn)入仁濟(jì)醫(yī)院東院，繼續(xù)接受腫瘤靶向治療，目前在隨訪中?！?/p>

老年重癥患者中心腦血管疾病患者也很常見，因此ICU 里的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生為鑒別患者中的心梗、腦梗危險(xiǎn)情況發(fā)揮了重要作用。

老年重癥患者中心腦血管疾病患者也很常見，因此ICU里的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生為鑒別患者中的心梗、腦梗危險(xiǎn)情況發(fā)揮了重要作用。

有一位24歲的小伙子，給ICU醫(yī)生們留下深刻的印象。小伙子原本是做廚師的，感染新冠病毒后被收入方艙醫(yī)院，因?yàn)楸l(fā)性心衰被轉(zhuǎn)入仁濟(jì)醫(yī)院南部院區(qū)（定點(diǎn)醫(yī)院）搶救。入院時(shí)小伙子體重達(dá)到105公斤，肥胖加上浮腫，非常虛弱。

心臟BMP是指腦鈉肽前體，是由心肌細(xì)胞合成的一種物質(zhì)，是評(píng)價(jià)是否存在有心力衰竭，以及判斷心衰嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。小伙子的BMP指標(biāo)大于5000，正常人的這一指標(biāo)小于100?！斑@樣的指標(biāo)已經(jīng)符合下病危通知的標(biāo)準(zhǔn)了?！标懊羧A說(shuō)。

經(jīng)過(guò)積極的救治、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，小伙子病情一天天好轉(zhuǎn)，當(dāng)初奄奄一息入院的小伙子，康復(fù)后自己走出醫(yī)院。新冠定點(diǎn)醫(yī)院里的重癥救治，在人員配置和醫(yī)療技術(shù)上形成了重要的經(jīng)驗(yàn)。

一場(chǎng)苦戰(zhàn)如今硝煙已散，轉(zhuǎn)危為安的患者不少已經(jīng)回到自己的家庭，或者轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，“戰(zhàn)士們”也回到了自己日常的工作崗位上。

定點(diǎn)醫(yī)院最后一批患者出院。