經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻中的應(yīng)用

江波

結(jié)直腸癌是一種嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤，數(shù)據(jù)[1]顯示，每年全球結(jié)直腸癌新增病例約180萬(wàn)人。以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診的結(jié)直腸癌，尤其是左半結(jié)腸癌和直腸癌的患者占據(jù)很大比例。傳統(tǒng)上，對(duì)于結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻治療，主要是手術(shù)切除腫瘤，近端結(jié)腸造口，二期手術(shù)關(guān)閉造瘺口。這些患者通常高齡，具有嚴(yán)重合并癥，同時(shí)存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，急診手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。既往研究[3]也顯示合并腸梗阻是老年結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，有必要探索一種治療結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻更好的方法。最近研究[4-5]顯示，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管用于結(jié)直腸癌引起的急性腸梗阻，具有一定的優(yōu)勢(shì)，可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在內(nèi)鏡或者X線引導(dǎo)下從肛門(mén)入路植入引流管，放置通過(guò)梗阻的部位，通過(guò)0.9氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，遠(yuǎn)端通過(guò)負(fù)壓吸引，從而減輕腸管壓力，減緩甚至解除梗阻，改善患者腸梗阻癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生[6]。然而經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管的安全性和有效性并不完全確定，因此本研究主要討論經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)直腸惡性腫瘤導(dǎo)致急性腸梗阻的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2021年12月我院收治的結(jié)直腸癌引起的急性腸梗阻患者62例，其中男33例，女29例；年齡43～80(62.452±9.285)歲。 病史 5 h～7 d。依據(jù)是否采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管治療，分為經(jīng)肛型導(dǎo)管組28例和常規(guī)治療組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為腺癌；(2)年齡18～80歲；(3)左半結(jié)腸或者直腸的惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行保守治療而未行手術(shù)治療的患者；(2)置入導(dǎo)管失敗或者脫落從而中斷治療的患者。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法 經(jīng)肛型導(dǎo)管組入院后在清潔灌腸處理后急診行X線碘水造影檢查，發(fā)現(xiàn)狹窄后，插入引導(dǎo)導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管行球囊擴(kuò)張術(shù)，退出擴(kuò)張導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入腸梗阻減壓導(dǎo)管，至導(dǎo)管的氣囊部分越過(guò)腸腔狹窄部位后向氣囊內(nèi)注入30 mL 滅菌蒸餾水，沖洗后見(jiàn)到腸腔內(nèi)容物為置管成功。置管成功后間斷負(fù)壓間斷吸引，并使用溫鹽水反復(fù)沖洗腸腔，起始為每次100 mL，每 2～3 h一次開(kāi)始，后增長(zhǎng)至每日沖洗總量約2 000～2 500 mL，同時(shí)結(jié)合患者癥狀和體征，予以禁食補(bǔ)液抗感染等治療。在治療過(guò)程中，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況復(fù)查腹部立位平片，待減壓導(dǎo)管引流液顏色較為清亮和影像學(xué)顯示梗阻基本消失限期行手術(shù)治療。常規(guī)治療組予以常規(guī)禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及抗感染等處理合并癥后行手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)患者腫物大小、腸壁水腫情況、梗阻程度決定行一期切除吻合或者一期腸造瘺，二期吻合。

2 結(jié)果

2.1 2組患者短期療效比較 2組患者保守治療后，經(jīng)肛型導(dǎo)管組患者腹脹腹痛癥狀緩解率為82.1%，高于常規(guī)治療組的26.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)肛型導(dǎo)管組患者的腹圍較常規(guī)治療組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者短期療效比較

2.2 2組患者手術(shù)治療情況比較 經(jīng)肛型導(dǎo)管組治療后行I期腸管吻合率為92.9%，高于常規(guī)治療組的29.4%(P<0.05)；2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，經(jīng)肛型導(dǎo)管組低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療情況比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者均無(wú)死亡病例發(fā)生，經(jīng)肛型導(dǎo)管組未出現(xiàn)置管相關(guān)腸腔出血、腸穿孔等并發(fā)癥。經(jīng)肛型導(dǎo)管組的腹腔感染、切口感染及吻合口瘺發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例)

3 討論

結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻是胃腸外科最為常見(jiàn)的病癥之一。完全性或近完全性腸梗阻近端腸腔壓力明顯增加，從而進(jìn)一步引起腸管血運(yùn)障礙，最終導(dǎo)致腸壁壞死穿孔，引起嚴(yán)重腹腔感染，導(dǎo)致休克甚至死亡[7]。同時(shí)，結(jié)直腸惡性腸梗阻的患者多為高齡，具有心肺合并癥、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的手術(shù)處理，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高[8-9]。

惡性腫瘤引起的腸梗阻多發(fā)生于左半結(jié)腸及直腸。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多為常規(guī)禁食，胃腸減壓，待腸梗阻緩解后再行手術(shù)治療或者近端結(jié)腸先行造口手術(shù)，二期再行腫瘤根治手術(shù)[10]。常規(guī)禁食，胃腸減壓再行手術(shù)治療患者，患者圍手術(shù)期容易發(fā)生水電解質(zhì)代謝紊亂，風(fēng)險(xiǎn)較高，并且極易發(fā)生術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。而先行造口手術(shù)，二期腫瘤根治的患者，治療周期長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量差，費(fèi)用貴。近年來(lái)，隨著技術(shù)發(fā)展一期切除吻合逐漸替代分期手術(shù)，成為結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻的優(yōu)選治療方法。腸梗阻導(dǎo)管是一種具有親水性和較好組織相容性的導(dǎo)管，它較易通過(guò)梗阻部位，從而有效解除梗阻，減少腸壁的水腫和炎癥，改善患者一般情況，增加一期手術(shù)切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)解剖位置的不同，腸梗阻導(dǎo)管目前主要分為經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管和經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管也可以應(yīng)用于腸梗阻治療，但應(yīng)用于小腸梗阻較多[11-12]。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管主要應(yīng)用于結(jié)直腸梗阻，近期發(fā)展迅速。相較于傳統(tǒng)的腸梗阻的圍手術(shù)期處理，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管可以顯著減少患者術(shù)后的腹腔感染、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[13-14]。并且經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管可明顯增加結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻患者的一期手術(shù)率[14]。

本研究顯示，經(jīng)肛型導(dǎo)管組比常規(guī)治療組對(duì)腸梗阻治療短期療效更好。經(jīng)過(guò)治療24 h后，經(jīng)肛型導(dǎo)管組的緩解率高達(dá)82.1%，高于常規(guī)治療的26.5%。并且經(jīng)肛型導(dǎo)管組患者的腹圍較常規(guī)治療組減少明顯。既往研究[4，15]顯示成功放置的腸梗阻導(dǎo)管可以快速解除急性梗阻，通便通氣，清潔腸道，從而減輕腸管水腫，恢復(fù)腸道功能，在早期即可減輕患者的腹痛腹脹癥狀。本研究經(jīng)肛型導(dǎo)管組相對(duì)于常規(guī)治療組一期吻合比例高，住院時(shí)間短。其中經(jīng)肛型導(dǎo)管組治療后行I期腸管吻合率為92.9%，而常規(guī)治療組治療后行I期腸管吻合率為29.4%。同時(shí)，經(jīng)肛型導(dǎo)管組的住院天數(shù)也顯著低于常規(guī)治療組。Zhang等[15]分析101例急性梗阻性左側(cè)大腸癌患者，其中實(shí)驗(yàn)組52例，采用經(jīng)肛門(mén)腸梗阻管減壓引流沖洗，一期切除吻合；對(duì)照組49例，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備包括禁食、胃腸減壓、灌腸和營(yíng)養(yǎng)治療。實(shí)驗(yàn)組一期切除吻合手術(shù)率高，術(shù)后發(fā)生率和病死率降低，住院時(shí)間縮短，費(fèi)用減少。在結(jié)直腸惡性腫瘤導(dǎo)致腸梗阻后，解除腸梗阻是治療的首先要求，結(jié)直腸惡性腫瘤的根治性切除是最重要的治療步驟。然而合并腸梗阻大大增加了根治手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)性，使得手術(shù)延遲進(jìn)行，并且一期切除吻合率低，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管的直接作用為解除梗阻，可以快速恢復(fù)腸道功能，糾正水電解質(zhì)紊亂，并且早期可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而使得全身狀況的改善為結(jié)直腸惡性腫瘤的限期手術(shù)創(chuàng)造了條件。通過(guò)腸梗阻導(dǎo)管的利用，快速解除梗阻，縮短圍手術(shù)期準(zhǔn)備時(shí)間，并且患者術(shù)后恢復(fù)更加快速，可以明顯縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示，無(wú)論總體并發(fā)癥發(fā)生率及各單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，經(jīng)肛型導(dǎo)管組的均低于常規(guī)治療組。表明經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻的優(yōu)勢(shì)性。徐元順等[16]分析了20例左半結(jié)腸和直腸惡性梗阻患者，腸梗阻導(dǎo)管放置成功率為95%，并且進(jìn)行灌洗0.9%氯化鈉溶液等治療，患者的腸梗阻癥狀明顯減輕，所有患者均行腸管一期吻合手術(shù)，未發(fā)生腹腔感染及吻合口瘺。常規(guī)結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻手術(shù)，因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腸梗內(nèi)容物多，會(huì)明顯增加術(shù)中腹腔污染的概率，且腸道水腫未消退，導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)近端結(jié)腸直徑差異明顯，使吻合困難，腸管的血供較差并且患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，從而術(shù)后吻合口瘺、感染并發(fā)癥發(fā)生率較高。通過(guò)放置腸梗阻導(dǎo)管，先解除腸梗阻，再進(jìn)行一期切除，是急性梗阻性左半結(jié)腸及直腸癌的外科處理的理想策略。在急癥情況下置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，可以迅速進(jìn)行有效腸腔減壓，沖洗排除內(nèi)容物，從而快速減輕或消除腸壁水腫。在術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，充分的術(shù)前準(zhǔn)備可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)期間腹腔污染概率，腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓沖洗改善腸道清潔度，為根治性切除后一期吻合提供了保障，減少吻合口瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而置入經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管本身也有一定的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[17]。隨著腸梗阻導(dǎo)管置入手術(shù)量增加，其引起的并發(fā)癥問(wèn)題也逐漸得到重視。經(jīng)肛型導(dǎo)管置入主要并發(fā)癥包括穿孔、移位及出血等。本研究置入腸梗阻導(dǎo)管均成功，未發(fā)生明顯置管相關(guān)并發(fā)癥。這與操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，置管操作須有專門(mén)醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行，務(wù)必在結(jié)腸鏡或者X線下確認(rèn)導(dǎo)絲的位置良好后才能置管，需要輕柔操作，不可粗暴勉強(qiáng)進(jìn)行。對(duì)于腸梗阻導(dǎo)管置管并發(fā)癥醫(yī)師應(yīng)及時(shí)識(shí)別到這些并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理，避免產(chǎn)生更加嚴(yán)重的后果。

綜上所述，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)于左半結(jié)腸及直腸癌引起的腸梗阻是一種安全有效的治療方法。相較于常規(guī)治療，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管具有快速解除腸梗阻癥狀，縮短住院時(shí)間，增加一期腸管吻合率，并且可以減少患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，可作為治療結(jié)直腸惡性梗阻的優(yōu)選術(shù)前準(zhǔn)備方法。