超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺賁門括約肌A型肉毒毒素注射治療賁門失遲緩癥吞咽障礙1例

樊留博，張露丁，羅咪咪，沈佳雯，韓文勝

作者單位：317000 紹興文理學院，浙江省臺州醫(yī)院康復醫(yī)學科(樊留博，張露丁，羅咪咪，沈佳雯)，超聲科(韓文勝)

賁門失弛緩癥是一種食管下段括約肌(LES)舒縮障礙所致的食管運動障礙性疾病，臨床常表現(xiàn)為吞咽困難、嘔吐、上腹部疼痛等不適癥狀，嚴重的會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦以及呼吸困難等臨床表現(xiàn)[1-2]，以吞咽時食管體部蠕動消失和下食管括約肌不能松弛為主要特征，目前病因尚不明確，一般認為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致。其治療主要針對LES，常用的方法包括藥物治療(鈣離子拮抗劑) 、內(nèi)鏡下治療和手術治療，其中內(nèi)鏡下治療和手術治療是主要方法。但對于以吞咽障礙為首發(fā)癥狀的重度頑固性賁門失遲緩癥少有報道且內(nèi)鏡及手術治療耐受性差，既往也未見有肉毒毒素注射治療的報道?，F(xiàn)報道1例超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺賁門括約肌A型肉毒毒素注射治療賁門失遲緩癥吞咽障礙的病例如下。

1 病例女，55歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“反復出現(xiàn)進食梗阻伴嘔吐30年”于2020年11月8日來我科就診?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)進食梗阻，經(jīng)體位變化等方式食物勉強可以吞咽，但進食量明顯減少，伴嘔吐，不適癥狀反復出現(xiàn)，嚴重時不能飲水，無頭痛、頭暈、胸悶、氣短、心悸、呼吸困難、腹痛、腹瀉等，多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷淺表性胃炎。予口服奧美拉唑效果不佳?；颊甙l(fā)病至今體重下降約13 kg。入院查體：神志清，頸部活動正常，口腔內(nèi)部結構完整，口腔內(nèi)無明顯分泌物，牙齒無缺如，張口幅度無異常，下頜、唇運動正常，舌活動靈活，無舌肌萎縮及舌體震顫，鼓腮無漏氣，牙齒咬合有力。兩側軟腭抬升正常，懸雍垂居中，音質濕潤。雙側咽反射存在，咳嗽反射正常。吞咽功能檢查時，有吞咽動作產(chǎn)生。洼田飲水試驗Ⅲ級。輔助檢查：2020年11月18日吞咽造影檢查顯示食管下段靠近賁門處括約肌開放異常，大部分食物停留在食管下段，經(jīng)多次反復空吞咽后可將食物推送入胃，提示為食管期吞咽功能障礙，賁門失遲緩癥(圖1)。2020年11月20日行食管測壓顯示食管下段壓力異常。2020年12月3日胃鏡顯示食管下段管腔稍擴張，賁門稍緊，考慮賁門失弛緩(圖2)。診斷賁門失遲緩癥明確。因患者及家屬拒絕行賁門上括約肌切開術，本團隊對患者經(jīng)精準康復評估后，予超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝賁門括約肌A型肌肉毒毒素注射治療。具體操作過程如下：完善操作前的相關檢查，排除手術禁忌。患者取仰臥位，選擇劍突下5 cm處作為穿刺點，局部大范圍皮膚消毒后，給予劍突下局部麻醉。采用意大利百勝Esaote超聲診斷儀(型號：Mylab ClassC adv)，將經(jīng)過無菌處理的CA541腹部低頻超聲探頭置于患者穿刺點探查，先平行于腹段食管掃查，發(fā)現(xiàn)賁門上狹窄的括約肌，然后將探頭旋轉90°顯示賁門橫行切面。采取平面內(nèi)進針法，以一次性使用PTC介入穿刺針(株式會社長野縣千曲市大字磯部1490番地生產(chǎn)，規(guī)格：21 g×150 mm)穿過肝臟左葉直達賁門上括約肌，進針深度約50 mm，回抽無血后在前壁、上壁、下壁環(huán)周三點緩慢注射稀釋的A型肉毒毒素(由蘭州生物科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，批號：20191068)共計0.9 ml(100 U/ml)后出針(圖3)，局部消毒按壓，輔料外貼。操作過程順利，患者無頭痛、胸悶、氣喘等不適主訴，告知患者術后保持穿刺點局部干潔，術后12 h內(nèi)禁食，24 h內(nèi)禁止洗浴。術后第3 d患者吞咽功能明顯好轉，進食后未見嘔吐反流等不適。術后1個月隨訪，患者吞咽功能基本恢復至正常，能正常經(jīng)口進食大部分食物。

圖1 患者吞咽造影檢查示造影劑大部分停留在食管下段

圖2 患者胃鏡檢查示食管下段管腔稍擴張，賁門緊縮

圖3 超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺賁門括約肌A型肉毒毒素注射后超聲檢查可見膈肌下方左肝葉后方腹段食管與胃底交界處的賁門括約肌(箭頭所指)

2 討論早在1674年，Tmoas Willis首次對賁門失弛緩癥進行了報道[3]，既往組織病理和功能性研究[2]發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩癥主要由釋放一氧化氮和血管活性腸肽的抑制性神經(jīng)元退行性改變引起，影響了位于腸肌間神經(jīng)叢選擇性支配LES和遠端食管的神經(jīng)元。此類研究對本病發(fā)病機制進行了初步認識，但如何“選擇性”地引起相應神經(jīng)元的退行性變?nèi)灾跎?。有學者[4]認為個人的遺傳基因易患性在引起該病的免疫過程中發(fā)揮著重要作用，但直至今日其病因仍未闡明。

基于對賁門失弛緩癥發(fā)病機制認識的限制，治療方法仍主要針對LES的松弛障礙，目的為減輕或治愈狹窄。早期主要采取藥物治療，主要是鈣離子拮抗劑，此法僅為內(nèi)鏡下手術治療的過渡，效果不佳主要采取內(nèi)鏡下手術治療，目前最常用的手術是經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開術，其次還有內(nèi)鏡下球囊擴張術、內(nèi)鏡下肉毒毒素注射、支架置入等[5-7]。但術后常常出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如穿孔、黏膜撕裂、置入的支架脫落、支架移位、消化道大出血等[8-10]，有的并發(fā)癥甚至會危及患者的生命，因此在臨床很難被接受，推廣應用也受到一定限制。隨著對該病的不斷加深認識研究，尋求安全性高、療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的最佳方法是臨床醫(yī)務工作者的共同目標。本病例在臨床首次采取超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺賁門括約肌A型肉毒毒素注射治療賁門失遲緩癥吞咽障礙取得了滿意的療效。

考慮到賁門上括約肌切開術的風險和手術的難度，且患者拒絕實施賁門上括約肌切開術，本團隊經(jīng)過前期充分準備決定實施體外經(jīng)皮經(jīng)肝超聲引導下賁門上括約肌A型肉毒毒素注射治療來作為經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門上括約肌切開術最佳替代療法，目前尚無超聲引導下的操作報道。

本病例是國內(nèi)首次在超聲引導下體外經(jīng)皮經(jīng)肝注射治療賁門失遲緩癥，與以往的經(jīng)口內(nèi)鏡下注射劑手術等治療措施相比具有無菌、創(chuàng)傷微小、精準定位等優(yōu)勢，且能夠動態(tài)觀察到藥物在賁門上括約肌彌散的狀態(tài)，隨時調(diào)整注射位點，防治藥物過度彌散到附近的其他周圍肌肉導致不良反應，同時有效避開局部重要的血管、神經(jīng)等，使藥效發(fā)揮到最大化。本方法經(jīng)濟安全，但是對操作者的注射技術以及超聲診斷技術有較高要求，不僅要熟練局部精細解剖結構，還對肌骨超聲工作有足夠的臨床經(jīng)驗。希望在以后的研究工作中該技術能不斷改進，重點在注射操作人員與患者呼吸動態(tài)配合方面給予數(shù)據(jù)評估，以達到精準注射的目的，為廣大臨床工作者提供更加安全簡便的技術方案。