雙側上肢訓練對腦卒中早期患者上肢功能障礙的療效

陳琪琪，徐樂義，林玲，蔣明霞，李海燕

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，也是導致成年人患病后長期病殘的主要原因，其特點為發(fā)病率高、病殘率高、死亡率高等[1]，在康復治療領域也受到了高度重視。我國每年新發(fā)的腦卒中約二百萬，其中70%～80%的患者因功能障礙不能獨立生活[2]。尤其是上肢運動功能的恢復過程漫長又艱辛。研究[3]表明，卒中6個月后仍有約30%～66%的患者不能使用患側上肢，重度殘損患者的上肢只有9%的可能性可以恢復靈活動作。因此，有效改善腦卒中患者肢體功能障礙的康復治療手段是作業(yè)治療發(fā)展的重中之重。

雙側上肢訓練是近來興起的一項治療技術，是兩側肢體執(zhí)行共同時間和空間的動作模式，由Mudie等[4]提出。許多國外研究[5-8]也表明，相較于傳統(tǒng)的患側上肢運動功能訓練，雙側上肢訓練在上肢功能恢復方面更有優(yōu)勢。但近年來，關于雙側上肢訓練的研究重點多在于重度運動功能障礙[9-10]和腦卒中慢性期[11-13]，本研究旨在探討雙側上肢運動功能訓練對輕中度腦卒中早期患者的康復療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年10月至2021年10月期間在我院住院的輕中度腦卒中早期偏癱患者60例。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會腦血管病學組修訂的《中國腦血管疾病分類2015》中腦卒中診斷標準，并經(jīng)CT或MRI證實。；(2)病程≤3個月；(3)沒有認知功能障礙，MMSE評分正常；(4)病變部位在大腦半球一側，偏癱Brunnstrom分期上肢Ⅲ～Ⅳ期；(5)改良Ashworth肌張力評定≤Ⅰ+級；(6)意識清楚、心肺功能良好，生命體征平穩(wěn)，能很好地配合訓練；(7)無偏側忽略、傾斜綜合征；(8)患者知情同意。排除標準：(1)病情不穩(wěn)定；(2)有嚴重心、肝、腎疾病及感染、惡性腫瘤等；(3)有明顯失語、認知功能障礙；(4)并發(fā)其他影響運動功能的疾??；(5)干預過程中出現(xiàn)病情反復；(6)健側或患側上肢存在明顯殘疾或嚴重疼痛；(7)拒絕參與本研究。采用信封法分為單側組及雙側組。(1)單側組：男性19例，女性11例；年齡39～80歲，平均(57.57±9.82)歲；病程16～72 d，平均(44.63±15.59)d。腦出血13例，腦梗死17例；左側偏癱13例，右側偏癱17例。(2)雙側組：男性20例，女性10例；年齡28～74歲，平均(55.57±11.78)歲；病程12～72 d，平均(42.00±16.69)d。腦出血11例，腦梗死19例；左側偏癱16例，右側偏癱14例。兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均接受常規(guī)康復干預，包括藥物和運動干預(Bobath療法、Brunnstrom法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法、Rood技術、平衡訓練、步行訓練等，40 min/次)、物理因子干預(功能性電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、電子生物反饋等，20 min/次)、針灸(30 min/次)、康復護理、健康宣教等，1次/d、5 d/周，共4周。日常生活活動能力訓練包括穿衣、轉移、梳洗等能力訓練，20 min/次、1次/d、5 d/周，共4周。

在常規(guī)康復干預基礎上，單側組以患側上肢為主進行作業(yè)干預30 min，1次/d，5 d/周，共4周。根據(jù)Brunnstrom的不同分期設計作業(yè)活動。Ⅲ期：肩、肘的分離運動及手腕伸展和手指粗大動作，如在懸吊帶輔助下患側上肢的水平內收外展、患側上肢上抬至手觸及嘴巴、推擦磨砂板、推滾筒訓練、單手抓木釘?shù)?；Ⅳ期：加強肩、肘、腕的分離運動及伸手取物訓練，如單手提舉體操棒、單手拿放粗木棍、患側前臂旋前旋后、患側手腕背伸等。雙側組以雙側上肢為主進行作業(yè)干預30 min，1次/d，5 d/周，共4周。以Brunnstrom不同分期為依據(jù)設計雙側同向性或雙側對稱性作業(yè)活動。Ⅲ期：雙側上肢在懸吊帶輔助下水平內收外展、雙側上肢共同推擦磨砂板、雙手Bobath握手抓放木釘，雙手Bobath握手靠近嘴巴或頭頂、雙手推滾筒等；Ⅳ期：雙側肩關節(jié)前屈上舉體操棒訓練、雙手握體操棒逐級上肩關節(jié)抬舉器、雙側前臂同時進行旋前旋后、雙側同時進行腕關節(jié)背伸、雙手同時伸臂拿取兩根木釘?shù)取?/p>

1.2.2 評定方法 于干預前和干預4周后，分別用Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分(FMA-UE)、改良Barthel指數(shù)評分量表(MBI)及患側握力對患者進行評價。所有測試均由同一位經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)師進行盲測。(1)FMA-UE：0分表示不能做某一動作，1分表示能部分做，2分表示能充分完成。肩、肘、前臂部分總分36分，腕手部分總分30分，總分66分。分值越高代表功能越好。(2)MBI：共10個項目，總分100分。分值越高表示患者日常生活水平越高。(3)握力：正常值一般為體重的50%。取肩關節(jié)0°，肘關節(jié)伸直位，使用電子握力計(錢璟，F(xiàn)-WLJ型)進行患側握力測量，測量2～3次，取最大值。握力值越大表示患側上肢力量越大。

2 結 果

見表1、表2、表3。干預前，雙側組及單側組患者FMA-UE評分、患側握力、MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，雙側組及單側組FMA-UE評分、患側握力、MBI評分均較干預前明顯升高(均P<0.05)。雙側組干預后FMA-UE評分、患側握力、MBI評分均明顯高于單側組(均P<0.05)。

表1 雙側組及單側組干預前后FMA-UE評分的比較(x±s,分)組別例數(shù)干預前干預后t值P值單側組3019.87±5.8732.43±7.36 20.1220.000雙側組3019.80±6.4137.87±6.74 20.8150.000t值0.590-2.511P值0.5580.015

表2 雙側組及單側組干預前后患側握力的比較(x±s,kg)組別例數(shù)干預前干預后t值P值單側組304.48±2.596.86±2.45 11.7420.000雙側組304.13±1.928.29±1.91 15.4800.000t值0.042-2.984P值0.9670.004

表3 雙側組及單側組干預前后MBI評分比較(x±s,分)組別例數(shù)干預前干預后t值P值單側組3037.90±16.1155.70±14.09 26.6490.000雙側組3039.47±15.2264.23±13.58 25.3970.000t值-0.387-2.388P值0.7000.020

3 討 論

Franz等[14]認為鏡向性對稱運動是人體最典型的協(xié)調運動模式。Swinnen等[15]對健康人的協(xié)調動作研究也表明，肢體同時活動時，各效應器之間會有一個同步化的趨勢，如兩肢體之間頻率和相位的同步、雙手動作幅度的聯(lián)合、動作方向的聯(lián)合、各肢體不同運動軌跡的相互遷就或干擾等。王強等[16]研究表明通過雙側運動練習有利于克服神經(jīng)肌肉對復雜運動控制系統(tǒng)的約束，使雙手運動更加協(xié)調。雙側上肢訓練主張雙側上肢同時參與運動，其原理涉及運動再學習、神經(jīng)可塑性、重塑皮質-脊髓系統(tǒng)等，大大降低了患側上肢廢用和損傷的風險。國內外研究[17-20]顯示，雙側上肢訓練可以激活大腦半球間和半球內的正耦合，并增強同側原發(fā)性運動區(qū)、補充運動區(qū)和初級感覺皮質的激活，進而提高雙側上肢的運動功能；另一方面，雙上肢的同步運動將減弱兩大腦半球間的皮質抑制，促進皮質運動興奮性再平衡，增加皮質網(wǎng)絡重組，提高患側肢體肌肉的激活水平。王小峰等[21]研究表明，上肢功能中度到重度殘損的恢復期腦卒中患者經(jīng)雙側上肢訓練后能夠明顯改善上肢運動功能。Stinear等[22]采用主動-被動雙手運動療法，使用專用操作器，以主動屈曲-伸展健側腕部驅動患側腕部有節(jié)奏地被動屈曲-伸展，患側腕屈肌和腕伸肌的上肢運動功能及力量增加。Lim等[5]研究證實，雙手抓普拉提環(huán)進行訓練可顯著增強患側斜方肌、三角肌前束、肱三頭肌和雙側肱二頭肌的激活水平，肌肉活動量明顯增加。倪雋等[23]研究觀察到對早期腦卒中偏癱患者行健側上肢訓練過程中其功能獨立性評定評分中自我護理、體位轉移分值增加顯著。王強等[16]通過研究表明雙側上肢訓練在進食、穿衣、洗澡、洗漱等方面的獨立性優(yōu)于單側上肢訓練。本研究顯示，干預后雙側組上肢運動功能、患側握力及日常生活活動能力較對照組均顯著提高，提示雙側上肢訓練比傳統(tǒng)患側上肢訓練能更大程度地促進雙上肢協(xié)同動作，促進兩肢體間同步化，同時減弱單側肢體運動時出現(xiàn)的共同運動模式，誘導分離動作出現(xiàn)，雙側上肢訓練可以更大程度改善患側上肢的運動功能及日常生活活動能力。

亦有研究報道了不同結果。鄭雅丹等[24]將48例腦卒中患者分為對照組(單側上肢訓練)及實驗組(雙側上肢訓練)進行健側腕關節(jié)主動背伸動作，輔以肌電觸發(fā)的患側腕關節(jié)背伸動作，結果對照組及實驗組日常生活活動能力方面差異無統(tǒng)計學意義。何斌等[25]將36例急性期腦卒中患者隨機分成兩組，分別給予單側、雙側肢體及手功能訓練，結果發(fā)現(xiàn)雙側上肢訓練在日常生活能力方面沒有顯著提高。朱琳等[26]研究亦表明，患者上肢功能得到一定程度的恢復后，需要更有效的任務導向性上肢整體訓練來促進手部精細功能及日常生活能力的提高。徐功鋮等[27]研究認為雙側運動訓練相較于偏側訓練，大腦左右半球激活不平衡性更重，認為偏側訓練更有利于大腦功能恢復。有研究[8]表明上肢功能性任務訓練能改善輕度偏癱患者上肢的功能障礙，并可改善上肢在伸手任務中的運動速度。徐茜等[28]認為，當單一雙側同步為腕背伸/指伸訓練時，手功能及上肢運動功能在8～12周增高趨勢不明顯，考慮在肌力恢復、肌張力得以控制的前提下，單一雙側同步腕背伸/指伸訓練可能限制了手及上肢功能的進一步提升。研究[24]表明，由于沒有統(tǒng)一的訓練方法、嚴格的參數(shù)設置、明確的療程等，雙側上肢訓練療效仍有爭議。因此，雙側上肢訓練的臨床療效未來仍有待深入研究。

綜上所述，與傳統(tǒng)患側上肢訓練比較，雙側上肢訓練對早期腦卒中患者的運動功能方面及日常生活活動能力方面有更積極的影響，值得推廣使用。但本研究樣本量較小，觀察時長短，未在療程結束后進行隨訪，未對其他形式雙側上肢訓練進行研究，未就不同程度的功能障礙進行討論，也未對卒中病損側別進行討論，導致研究結果在臨床應用中存在一定局限，本研究小組計劃在今后的研究中就上述問題進行進一步探討。