系統(tǒng)性淋巴瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移的腦脊液細(xì)胞學(xué)分析

王娟，宋坤，張巧全，朱海青

在軟腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤中，除外CNS原發(fā)腫瘤，多見的是由肺癌、胃癌、乳腺癌等實體腫瘤細(xì)胞浸潤擴散至軟腦膜或軟脊膜所致，而系統(tǒng)性淋巴瘤轉(zhuǎn)移比較少見[1]。本文回顧性分析我院2015年10月至2019年9月期間診斷的5例淋巴瘤轉(zhuǎn)移病例，探討CSF細(xì)胞學(xué)和免疫細(xì)胞化學(xué)對系統(tǒng)性淋巴瘤轉(zhuǎn)移至軟腦膜的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 見表1。系2015年至2019年南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院病理科確診的5例系統(tǒng)性淋巴瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移病例。男性3例，女性2例，年齡14～74歲，中位年齡45歲。5例患者均為急性或亞急性起病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到確診時間為1周～3周不等。4例患者既往有系統(tǒng)性淋巴瘤病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 見表1。5例患者均有不同程度的頭痛、惡心嘔吐，1例年輕患者伴有發(fā)熱，1例伴有顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眼肌麻痹。

表1 5例系統(tǒng)性淋巴瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移患者的臨床資料病例性別年齡(歲)臨床表現(xiàn)腫瘤病史隨訪1女55頭痛、惡心嘔吐3周左頸部彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤7個月失訪2男34頭痛、頭暈、惡心嘔吐10 d右股骨Burkitt淋巴瘤5個月確診轉(zhuǎn)移后5個月死亡3男74頭痛,眼肌麻痹1周腋下彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤15個月確診轉(zhuǎn)移后1個月死亡4女14發(fā)熱、頭痛2周無確診轉(zhuǎn)移2周后發(fā)現(xiàn)乳腺間變性大細(xì)胞淋巴瘤,隨訪19個月,腫瘤無進(jìn)展5男46頭痛半月余十二指腸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤4個月確診轉(zhuǎn)移后4個月死亡

1.3 MRI檢查 5例患者頭顱MRI平掃及增強均未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)異常信號，僅2例患者增強掃描示軟腦膜廣泛強化。

1.4 CSF檢查 5例患者腰椎穿刺后送檢CSF，經(jīng)細(xì)胞玻片離心沉淀器離心后，采用MGG法染色后在光學(xué)顯微鏡下觀察，并行細(xì)胞計數(shù)、分類。發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞后行免疫細(xì)胞化學(xué)染色。采用丙酮固定液固定，S-P二步法，DAB試劑顯色，脫水、樹膠封片后鏡檢觀察。所用抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。檢測用抗體包括白細(xì)胞共同抗原(LCA)、CD20、CD79α、CD3、CD45RO、上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)、細(xì)胞角蛋白(CK)、高分子角蛋白(CKH)、低分子角蛋白(CKL)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)和突觸素(SYN)。結(jié)果判斷：LCA、CD20、CD3、CD45RO，細(xì)胞膜出現(xiàn)棕黃色判定為陽性；CD79α、CK、CKH、CKL、GFAP、SYN，細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色判定為陽性；EMA，細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色判定為陽性。

1.4.1 CSF細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 5例CSF中均見數(shù)量不等的異型淋巴樣細(xì)胞，體積大于背景中正常淋巴細(xì)胞。此組異型細(xì)胞的異型性不等：例1患者CSF中大多數(shù)異型細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則，圓形細(xì)胞為主，少數(shù)細(xì)胞呈多邊形，直徑大約15～20 μm。異型細(xì)胞核偏位，呈圓形或輕度凹陷，核染色質(zhì)粗，部分細(xì)胞核仁明顯，胞漿較少，核周有空暈，形態(tài)類似大淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞，背景中可見少量正常小淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞(圖1)。例4患者CSF中異型細(xì)胞異型性顯著，細(xì)胞體積也更大，直徑約15～30 μm。細(xì)胞形態(tài)極不規(guī)則，細(xì)胞膜呈毛刺樣改變。細(xì)胞漿稀少，核漿比明顯增高。細(xì)胞核呈凹陷、扭曲或不規(guī)則形，且有雙核及多核異型細(xì)胞，并見少數(shù)病理性核分裂像(圖2)。

圖1 例1患者CSF中見大量異型細(xì)胞，其形態(tài)類似大淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞(MGG染色，×400)

圖2 例4 CSF中異型細(xì)胞形態(tài)極不規(guī)則，細(xì)胞核呈凹陷、扭曲或不規(guī)則形，且有雙核及多核瘤細(xì)胞(MGG染色，×400)

1.4.2 免疫細(xì)胞化學(xué)檢查結(jié)果 見表2。5例CSF均行免疫細(xì)胞化學(xué)檢查，例1和例5患者CSF中異型細(xì)胞表達(dá)LCA、CD20(圖3)、CD79α(圖4)，例2和例3患者異型細(xì)胞僅表達(dá)LCA和CD20，此4例免疫表型均符合B細(xì)胞性淋巴瘤。例1、例3、例5患者原發(fā)淋巴瘤亞型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，例2患者原發(fā)亞型為Burkitt淋巴瘤。結(jié)合臨床病史、CSF細(xì)胞學(xué)及免疫細(xì)胞化學(xué)的相關(guān)結(jié)果，此4例可確診為系統(tǒng)性B細(xì)胞淋巴瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移。

圖3 例1患者CSF中異型細(xì)胞表達(dá)CD20(免疫細(xì)胞化學(xué)染色，×400)

圖4 例1患者CSF中異型細(xì)胞表達(dá)CD79α(免疫細(xì)胞化學(xué)染色，×400)

表2 免疫細(xì)胞化學(xué)檢查結(jié)果病例LCACD20CD79αCD3CD45RO1+++--2++---3++--/4+--+-5+++-- 注:+為陽性,-為陰性,/為未做

例4患者既往沒有腫瘤病史。CSF免疫細(xì)胞化學(xué)選擇了包括淋巴瘤、癌、彌漫性星形細(xì)胞瘤等多種腫瘤的標(biāo)記物。結(jié)果顯示，其異型細(xì)胞部分表達(dá)LCA和CD3(圖5)，而不表達(dá)CD20和CD79α，作為鑒別診斷的免疫標(biāo)記，如EMA、CK、CKH、CKL、GFAP和SYN等標(biāo)記也均為陰性，提示異型細(xì)胞為T細(xì)胞來源的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床進(jìn)一步檢查積尋找原發(fā)腫瘤的起源和部位。2周后，患者乳腺部位發(fā)現(xiàn)腫塊，外院組織活檢確診為間變性大細(xì)胞淋巴瘤，間變型淋巴瘤激酶陽性。乳腺腫瘤細(xì)胞形態(tài)及免疫組織化學(xué)表型與CSF中異型細(xì)胞一致，例4確診為系統(tǒng)性T細(xì)胞淋巴瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移。

圖5 例4患者CSF中異型細(xì)胞表達(dá)CD3(免疫細(xì)胞化學(xué)染色，×400)

2 討 論

CSF細(xì)胞學(xué)是鑒別CNS感染性疾病、CNS原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)或十分可靠的檢查方法，也是判斷臨床療效的重要參考指標(biāo)[2-3]。CSF細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞是腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移至軟腦膜或軟脊膜所致，按組織來源主要分為兩大類：一類是CNS原發(fā)性腫瘤；另一類是CNS轉(zhuǎn)移性腫瘤。

Gupta等[1]報道了85例CSF腫瘤陽性標(biāo)本，隨訪7年，最終確診20例CNS原發(fā)性腫瘤，其余65例為CNS轉(zhuǎn)移性腫瘤，后者最終診斷包括：腦膜癌病(MC)35例、惡性黑色素瘤17例、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤11例(11/85，13%)、其他轉(zhuǎn)移瘤2例。

Straccia等[4]報道的一組回顧性CSF細(xì)胞學(xué)分析，在6 994例標(biāo)本中，最終確診腫瘤128例，其中淋巴造血系統(tǒng)腫瘤共88例(88/128，69%)。作者將這一組病例按病理亞型分為非霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病和急性髓性白血病，但作者并沒有將這一組病例進(jìn)一步按CNS原發(fā)或轉(zhuǎn)移分類。國內(nèi)有文獻(xiàn)[5]報道了13例CSF細(xì)胞學(xué)診斷的淋巴瘤，其中8例為繼發(fā)性CNS淋巴瘤，其中非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤7例(7/8，88%)，T細(xì)胞淋巴瘤1例。Meng等[6]報道了27例均為非霍奇金淋巴瘤的腦膜轉(zhuǎn)移病例，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤21例，是最多見的亞型，其余依次為外周T細(xì)胞淋巴瘤3例、Burkitt淋巴瘤2例和套細(xì)胞淋巴瘤1例。不同作者所用亞型分類不盡相同，總的來說，轉(zhuǎn)移性淋巴瘤在所有CSF轉(zhuǎn)移性腫瘤中占13%～69%不等，其中非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤是其主要亞型。

本組病例均為腦外淋巴瘤轉(zhuǎn)移，CNS沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例，間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例。例4患者以發(fā)熱、頭痛為主訴，臨床首先考慮CNS感染。CSF細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大量雙核以及多核的異型細(xì)胞，免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記提示這些細(xì)胞為T細(xì)胞來源。由于其明顯的異型性，CNS感染基本排除。其頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，CSF細(xì)胞學(xué)診斷首先考慮CNS外淋巴瘤/白血病轉(zhuǎn)移所致。2周后，患者乳腺部位發(fā)現(xiàn)腫塊，組織活檢病理結(jié)果為間變性大細(xì)胞淋巴瘤。乳腺腫瘤細(xì)胞形態(tài)及免疫細(xì)胞化學(xué)表型與CSF中異型細(xì)胞一致，證實腦外間變性大細(xì)胞淋巴瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移的診斷。這是一種罕見的轉(zhuǎn)移至CNS的淋巴瘤亞型[7]。

CSF細(xì)胞學(xué)診斷轉(zhuǎn)移性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的困難存在于兩個方面[8]。一方面，淋巴瘤和/或白血病的CSF中常有正常淋巴細(xì)胞或反應(yīng)性淋巴細(xì)胞數(shù)量增高，而某些腦膜炎不僅有淋巴細(xì)胞數(shù)量的增高，而且還可以出現(xiàn)未成熟甚至原始的細(xì)胞形態(tài)，這對診斷造成極大的挑戰(zhàn)。另一方面，淋巴瘤和/或白血病轉(zhuǎn)移的CSF中有時只有很少的細(xì)胞數(shù)量。因此，淋巴細(xì)胞數(shù)量增高或正常計數(shù)都不足以確定或排除淋巴瘤和/或白血病的診斷。本組病例，CSF中細(xì)胞數(shù)量均增高，細(xì)胞學(xué)顯示某些腫瘤細(xì)胞異型性較小，與反應(yīng)性淋巴細(xì)胞難以鑒別，因此，無法進(jìn)行常規(guī)CSF細(xì)胞學(xué)白細(xì)胞計數(shù)及分類。

CSF細(xì)胞學(xué)診斷腦膜轉(zhuǎn)移性淋巴瘤最主要的鑒別診斷有兩個：CNS炎癥和MC。由于淋巴瘤亞型的不同以及繼發(fā)炎癥程度的不同，淋巴瘤細(xì)胞有時和炎性淋巴細(xì)胞增生和激活鑒別十分困難[9]。和所有的病理細(xì)胞學(xué)診斷一樣，光鏡下發(fā)現(xiàn)細(xì)胞異型性是確診的首要依據(jù)[10]。淋巴瘤細(xì)胞與炎性淋巴細(xì)胞相比，其異型性主要表現(xiàn)在：(1)核仁數(shù)量的增加，前者常具有2個以上大的清晰核仁，而后者為個別小的模糊核仁；(2)前者核染色質(zhì)呈大的不規(guī)則高密度聚集，而后者染色質(zhì)呈小的彌散分離狀態(tài)；(3)后者炎癥背景中常見單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，而前者一般沒有；(4)前者以B淋巴細(xì)胞為主，而后者以T淋巴細(xì)胞為主。由于優(yōu)勢性淋巴細(xì)胞亞群不同，因此可區(qū)分T、B細(xì)胞亞群的免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記十分重要。研究人員通常選擇一組標(biāo)記物： LCA、兩個B淋巴細(xì)胞標(biāo)記物(CD20、CD79α)和兩個T淋巴細(xì)胞標(biāo)記物(CD3、CD45RO)。炎性淋巴細(xì)胞增生以T淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，而文獻(xiàn)[4-6]提示，CSF中不論原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性淋巴瘤，絕大多數(shù)均為B細(xì)胞淋巴瘤，因此B淋巴細(xì)胞明顯增多提示惡性淋巴瘤可能性大。但對于T細(xì)胞淋巴瘤診斷，由于CSF中T細(xì)胞優(yōu)勢對炎癥和淋巴瘤無鑒別意義，CSF免疫細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果判斷可能會遇到困難。對于這些少見病例，除了細(xì)胞異型性的判斷外，Ki67增殖指數(shù)和TCR和IgH基因單克隆重排也是確診的主要依據(jù)[11]。當(dāng)然，積極尋找原發(fā)灶更是十分重要。本文中例4即為先于原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)了CSF轉(zhuǎn)移，為確診提供了明確依據(jù)。

MC多數(shù)為肺、胃、乳腺等原發(fā)部位的腺癌來源[12]，癌細(xì)胞可呈小團(tuán)狀分布，而淋巴瘤細(xì)胞常為散在分布。癌細(xì)胞通常體積較大，直徑可達(dá)30～40 μm，較淋巴瘤細(xì)胞更大，胞漿也更豐富，可見空泡樣改變。免疫細(xì)胞化學(xué)染色，上皮細(xì)胞標(biāo)記EMA、CK、CKH、CKL等陽性表達(dá)，而淋巴細(xì)胞標(biāo)記不表達(dá)，PAS染色胞漿陽性可幫助診斷[13]。

本組5例患者確診軟腦膜轉(zhuǎn)移距原發(fā)腫瘤診斷間隔時間平均為7.8個月，隨訪4例，失訪1例。例2、例3、例5患者均在轉(zhuǎn)移后半年內(nèi)死亡，距轉(zhuǎn)移間隔時間平均為3.3個月。例4患者接受了放療和化療，隨訪19個月，目前情況較好。Meng等[6]分析了27例伴軟腦膜轉(zhuǎn)移的非霍奇金淋巴瘤患者，發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的因素有以下幾點：年齡、淋巴結(jié)外受累、國際預(yù)后指數(shù)、體力狀態(tài)、腦實質(zhì)受累。放療加化療常能使患者受益。本組病例數(shù)量較少，對預(yù)后判斷尚需更多研究進(jìn)一步證實。

沒有任何單一方法足以檢測出CSF中腫瘤性淋巴細(xì)胞，CSF細(xì)胞學(xué)從細(xì)胞大小、細(xì)胞和細(xì)胞核的異型性等多種因素的綜合判斷對系統(tǒng)性淋巴瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移的診斷有重要意義，聯(lián)合免疫細(xì)胞化學(xué)檢測可進(jìn)一步明確診斷。少數(shù)無系統(tǒng)性淋巴瘤病史的患者需要積極檢查尋找原發(fā)腫瘤的起源和部位。