老年肺癌患者胸腔鏡肺切除術(shù)后并發(fā)心律失常的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析

張靜濤 王欣然 韓斌如 強(qiáng) 瑩 劉雪琪 張 毅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其病死率居惡性腫瘤第一位，不僅嚴(yán)重威脅人類的生命健康，還給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，隨著環(huán)境的變化及人口老齡化程度的加重，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，是目前醫(yī)學(xué)界學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[2-3]。目前對(duì)于大多數(shù)患者尤其是肺癌早期患者，手術(shù)切除治療仍是最常見(jiàn)且有效的根治性治療方式，但術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張、呼吸衰竭及心律失常等并發(fā)癥的概率仍處于較高水平，其中心律失常是肺癌術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致住院時(shí)間增加，使患者發(fā)生卒中等不良事件，還可能影響患者預(yù)后，甚至可導(dǎo)致患者死亡[4-5]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[5-6]顯示，肺癌術(shù)后并發(fā)心律失常的發(fā)生率為20.2%～31.2%，且年齡≥60歲的老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)心律失常的發(fā)生率可達(dá)38.46%。因此早期評(píng)估老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行早期糾正性治療，避免誘因，對(duì)減少術(shù)后心律失常的發(fā)生具有重要意義。本研究選擇2021年10月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的采用胸腔鏡肺切除術(shù)治療肺癌的100例老年患者(≥60歲)為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)分析其術(shù)后并發(fā)心律失常的臨床特征及危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2021年10月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科病房住院并手術(shù)的100例老年患者(≥60歲)作為研究對(duì)象，其中男性51例，女性49例，年齡60～69歲者61例，70～79歲者31例，≥80歲者8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理檢查結(jié)果確認(rèn)為原發(fā)性肺癌，且行胸腔鏡肺癌切除手術(shù)治療；②患者心、肝、腎等重要器官無(wú)嚴(yán)重功能紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往甲狀腺功能異常；②患者術(shù)前行放射治療或新輔助化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)。根據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)心律失常分為對(duì)照組(非心律失常組，n=81)及觀察組(心律失常組，n=19)。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過(guò)與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息，屬于免除倫理審查。本實(shí)驗(yàn)中所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 診斷方法

根據(jù)術(shù)后心電圖做出診斷。心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社《診斷學(xué)》[7]。本研究所涉及的心律失常類型包括：心房纖顫 (心房呈無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律)；室性早搏(由希氏束分支以下異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生的心室激動(dòng))；竇性心動(dòng)過(guò)速(竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)超過(guò)了100次/min以上)。本研究對(duì)象中已排除術(shù)后出現(xiàn)的心律失常類型同術(shù)前一致的病例。

1.3 觀察指標(biāo)

1)基本資料：收集兩組患者的年齡、性別、心臟病史、高血壓病史、糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)史、腦梗死病史、吸煙史、飲酒史、全身麻醉(以下簡(jiǎn)稱全麻)手術(shù)史等。

2)圍術(shù)期指標(biāo)：收集兩組患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血壓、術(shù)中淋巴結(jié)清掃，術(shù)后第1天內(nèi)胸腔閉式引流量等。

3)臨床特征：術(shù)后第1天疼痛程度，采用0～10疼痛數(shù)字評(píng)估量表(Numerical Rating Scales,NRS)[8]，評(píng)估患者疼痛程度，其中分?jǐn)?shù)越高，提示患者疼痛程度越重。是否發(fā)生術(shù)后便秘，采用便秘羅馬Ⅲ診斷評(píng)估量表[9]：①大便干結(jié)；②至少每 4 次排便中有 1 次排便困難或大便排不盡感；③便意頻繁，卻難以排出；④在不使用緩瀉藥或灌腸的情況下，1 星期內(nèi)自行解大便≤2 次或長(zhǎng)期無(wú)便意；⑤至少每 4 次排便中有 1 次直腸部位有大便；⑥至少每 4 次排便中有 1 次需要用手協(xié)助排便(如手指輔助排便，盆底支持排便)以促進(jìn)排便。①～③之一和④～⑥之一共存：便秘，除此以外為無(wú)便秘 。

4)術(shù)后并發(fā)癥：收集兩組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張、大量皮下氣腫、出血等并發(fā)癥情況。

5)實(shí)驗(yàn)室檢查：收集患者術(shù)后第1天血清白蛋白(<40 g/L為異常，≥40 g/L為正常)、血紅蛋白(男性：<120 g/L為異常，≥120 g/L為正常；女性：<110 g/L為異常，≥110 g/L為正常)、血鉀(正常范圍：3.5～5.5 mmol/L)、血鈉(正常范圍：135～150 mmol/L)、血鈣(正常范圍：2.12～2.58 mmol/L)等指標(biāo)的濃度。

6)輔助檢查：收集患者術(shù)前心電圖(正常：竇性心律)、第1秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in 1s，F(xiàn)EVl)(<80%為異常，≥80%為正常);第1秒用力呼氣容積/用力肺活量[FEV1/forced vital capacity(FVC)%](<80%為異常，≥80%為正常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料及臨床特征的單因素分析

觀察組患者年齡及高血壓的發(fā)生比例均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)明顯高于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data of the two groups

2.2 兩組患者臨床特征及輔助檢查化驗(yàn)等結(jié)果比較

觀察組患者的手術(shù)方式、術(shù)后發(fā)生便秘、術(shù)前心電圖異常、白蛋白異常比例明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床特征及輔助檢查化驗(yàn)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of clinical features, auxiliary examination and laboratory results between the two groups n(%)

續(xù)表2

2.3 肺癌術(shù)后患者發(fā)生心律失常的多因素Logistics回歸分析

以是否發(fā)生心律失常為因變量，以單因素分析結(jié)果中有意義的因素：年齡、高血壓、手術(shù)方式、排便困難、術(shù)前心電圖異常、白蛋白異常作為自變量，進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、手術(shù)方式、術(shù)后便秘、白蛋白異常是肺癌術(shù)后患者發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。而術(shù)前心電圖異常不是肺癌術(shù)后患者發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 肺癌術(shù)后患者發(fā)生心律失常的多因素Logistics回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of arrhythmia in patients after lung cancer surgery

3 討論

心律失常是肺癌術(shù)后患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)3.27%～20.00%，一定程度的增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)及總住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用及患者痛苦[10-11]，本研究中，觀察組患者平均總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組延長(zhǎng)，也增加了患者的住院費(fèi)用。

Thakur等[12]研究認(rèn)為，年齡是發(fā)生心律失常的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心房心肌組織隨年齡的增加出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重塑，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎癥等因素時(shí)，發(fā)生心律失常的概率較大。既往研究[13-14]顯示，心律失?；颊叱０橛袆?dòng)脈粥樣硬化，而高齡、糖尿病、高血壓等均是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的原因。本研究中，年齡、高血壓兩項(xiàng)指標(biāo)在單因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，筆者推測(cè)，周圍血管疾病可能增加心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究的病例中，行肺葉切除者29例，肺段切除者27例，肺楔形切除者42例，全肺切除2例，淋巴結(jié)清掃者71例，手術(shù)時(shí)間>3 h者23例，術(shù)中出血≥200 mL者2例，其中手術(shù)方式是術(shù)后發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且2例行全肺切除術(shù)的患者術(shù)后均發(fā)生了心律失常。眾多學(xué)者[6,15]認(rèn)為，肺組織切除與術(shù)后心律失常存在一定相關(guān)性，且隨著手術(shù)范圍的增加，肺功能損傷程度增加、心房負(fù)荷加重，術(shù)后發(fā)生心律失常的概率也出現(xiàn)不同程度的增加。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量?jī)身?xiàng)指標(biāo)，均不是發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素，考慮與全胸腔鏡的手術(shù)方式有關(guān)。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道，全胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)而言，具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，可見(jiàn)微創(chuàng)的手術(shù)方式有利于減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。血清白蛋白濃度是臨床上反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的常見(jiàn)指標(biāo)，白蛋白濃度降低常常提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能低下，術(shù)后耐受程度低，較易出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥[17-18]。便秘是肺癌術(shù)后常見(jiàn)癥狀，多與手術(shù)損傷、麻醉藥物刺激、長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢等因素有關(guān)，文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道，有20.0%～30.0%的擇期肺癌根治術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)便秘。用力排便時(shí)屏氣過(guò)度使右心房壓力過(guò)高，心臟負(fù)荷為正常排便的5倍，易導(dǎo)致心率增加及心律失常[21]。本研究中，觀察組術(shù)后發(fā)生便秘16例，發(fā)生率為84.21%，且有4例患者在用力排便后3 h之內(nèi)發(fā)生了房顫，因此對(duì)于老年肺癌患者保持大便通暢，預(yù)防術(shù)后便秘，也是減少發(fā)生術(shù)后心律失常的一項(xiàng)重要措施。

但因本研究樣本量較少，且兩組樣本量比例不平衡，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，完善本項(xiàng)研究，并進(jìn)一步研究其具體防治措施及實(shí)施效果。

綜上所述，老年肺癌患者術(shù)后心律失常發(fā)生率較高，與患者年齡、高血壓、手術(shù)方式、術(shù)后便秘、血清白蛋白濃度等因素有關(guān)，有助于醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，并給予預(yù)防性的干預(yù)措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明張靜濤：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，撰寫論文；韓斌如、王欣然：論文總體把關(guān)；強(qiáng)瑩、劉雪琪：采集、分析數(shù)據(jù)；張毅：審訂論文。