電子計算機斷層掃描引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價值

錢 坤 趙 昕 譚曉剛 田笑如 劉幸生 張 毅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

肺部磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)指肺部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。如果病灶邊界清楚，呈圓形或類圓形，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，則稱為磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule, GGN)。根據(jù)GGN內(nèi)部成分的不同，可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合型磨玻璃結(jié)節(jié)(mix ground-glass nodule, mGGN)[1]。GGN可見于炎癥、纖維化及腫瘤性病變，目前國內(nèi)外各種指南對于GGN的處理主要根據(jù)病灶大小、數(shù)量及實性成分的比例分別給予隨訪、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission computed tomography，PET/CT)、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除等建議[2]。對高齡、多發(fā)GGN,以及由于其他合并癥等原因不能或不愿意接受手術(shù)治療的GGN患者，如需明確病變性質(zhì)主要采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy, PTNB)的方法，國內(nèi)外對于該方法報道的例數(shù)較少，診斷價值及安全性尚不明確[3-5]。本文回顧性研究首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科對GGN行PTNB的結(jié)果，探討這項技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科自2014年1月至2019年1月期間接受肺穿刺活檢的GGN患者。共收集病例223例，其中男性89例, 女性134例, 年齡31～88歲, 平均年齡(57.45±4.48 )歲。入選標準：①GGN診斷明確；②血液學(xué)檢查無中度以上貧血、肝功能異常及凝血功能異常，口服阿司匹林、氯吡格雷等需停藥7 d以上，服用華法林停用至國際標準化比值(international normalized ratio,INR)正常，服用利伐沙班需停藥48 h；③無嚴重心肺功能疾??；④功能狀態(tài)(performance status，PS)評分≤2分。所有患者均簽署知情同意書。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識別或通過與其相關(guān)的識別物識別的信息，屬于免除倫理審查。

1.2 儀器和耗材

穿刺所用儀器為Siemens 64 排螺旋 CT，穿刺針為美國BioPinceTM全自動活檢針(規(guī)格18 G，全圓柱體取材活檢針)，同軸套管配套規(guī)格17G 。

1.3 穿刺方法

穿刺前禁食水4 h防止利多卡因引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)造成誤吸，按照病灶的位置依據(jù)“垂直就近”的原則確定患者體位和穿刺部位，盡量避開葉間裂和肺氣腫、肺大泡區(qū)域，CT對腫瘤進行1 mm薄層掃描。消毒鋪單,2%(質(zhì)量分數(shù))利多卡因5～10 mL局部浸潤麻醉，使用17 G同軸套管進行穿刺，穿刺方向朝向病灶中心或者混合性GGN中的實性成分，采用“分步進針法”[6]先將穿刺針固定于壁層胸膜外，滿意后再將穿刺針置于肺內(nèi)掃描確認，不斷調(diào)整穿刺針方向直至達到預(yù)定層面，拔出套管針芯插入活檢針，選取1.3 cm檔位長度進行活檢，將所得穿刺組織放入10%(體積分數(shù))甲醛溶液保存。若患者無明顯咯血，繼續(xù)使用活檢針向不同方向活檢2～3次，術(shù)畢以注射器保持負壓緩慢退出同軸套管，如有氣胸及出血盡量抽凈。復(fù)查CT觀察有無氣胸及肺內(nèi)出血，患者若出現(xiàn)大咯血立刻改為患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，防止出血進入健側(cè)肺，鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護，注意保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道[6]。若出現(xiàn)氣胸，給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧同時以同軸套管抽凈氣體后采用與穿刺相反體位靜臥5 min后復(fù)查CT，如CT提示氣胸量大于30%行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，小于30%可保守治療臥床休息。所有患者均于穿刺24 h后復(fù)查血常規(guī)及胸片，3 d后無咯血可恢復(fù)術(shù)前抗凝或抗血小板藥。

1.4 活檢結(jié)果的判定和觀察指標

穿刺成功定義為取材成功并獲得病理診斷者，僅為正常肺泡組織或可供診斷的成分太少定義為穿刺失敗。病理結(jié)果是診斷腫瘤的金標準，因此穿刺病理結(jié)果是惡性病變?yōu)殛栃裕夹圆∽優(yōu)殛幮?，但是由于存在假陰性的可能，因此對陰性結(jié)果需要進一步隨訪，若陰性患者后續(xù)接受手術(shù)，則以手術(shù)病理為標準對比。未手術(shù)的陰性患者按照《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》[7]至少接受3年隨訪，隨訪過程中若病情進展，建議再次活檢或者手術(shù)，根據(jù)穿刺或者手術(shù)病理進行判定，隨訪期結(jié)束，結(jié)節(jié)未發(fā)生變化可診斷為良性。最終匯總肺穿刺病理與患者臨床診斷結(jié)果進行對照，以判定穿刺結(jié)果的靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性) × 100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準確率=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。大咯血定義為一次咯血量大于100 mL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果與臨床診斷結(jié)果

穿刺成功217例，失敗6例，穿刺成功率為97.3%，穿刺失敗患者在最終評價診斷效能時予以剔除。217例GGN直徑0.7～30.0 mm，平均(13.7±5.8) mm。病灶位于肺上葉71例，中葉25例，下葉121例。穿刺結(jié)果惡性病變165例，良性52 例，良性組經(jīng)手術(shù)驗證或再次活檢、最終診斷惡性14例，詳見表1。其余38例經(jīng)臨床治療或3年的隨訪后臨床診斷為良性，PTNB與臨床最終結(jié)果診斷較為一致(Kappa=0.805，P<0.001)，詳見表2。

表1 14例穿刺結(jié)果與最終臨床診斷不符患者情況Tab.1 Inconsistent result between the puncture and final clinical diagnosis(14 cases)

表2 PTNB病理結(jié)果與最終診斷結(jié)果Tab.2 PTNB pathological results and final diagnostic results

2.2 診斷效能

診斷總體準確率為93.5%(203/217)，靈敏度為92.2%(165/179)，特異度為100%(38/38)，陽性預(yù)測值為100%(165/165)，陰性預(yù)測值為73.1%(38/52)。不同結(jié)節(jié)直徑、位置、性質(zhì)以及距離胸膜深度的組間PTNB分析結(jié)果顯示，直徑小于10 mm的結(jié)節(jié)其穿刺為陰性的預(yù)測值顯著高于直徑大于10 mm的GGN，pGGN的陰性預(yù)測值也明顯高于mGGN，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);陰性預(yù)測值與結(jié)節(jié)位置及距離胸膜深度無關(guān)，此外各組之間穿刺的準確率、靈敏度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 不同組間PTNB診斷效能Tab.3 Diagnostic efficacy of PTNB among different groups %

2.3 并發(fā)癥

217例患者穿刺后并發(fā)癥總體發(fā)生率為35.5%(77/217)，氣胸25例(11.5%)，其中7例(3.2%)接受了胸腔閉式引流;咯血50例(23.0%)，其中大咯血27例(12.4%);胸腔出血2例(0.9%)無特殊治療，未出現(xiàn)空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥，不同結(jié)節(jié)直徑、位置、性質(zhì)以及距離胸膜深度的結(jié)節(jié)穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表 4 。

表4 PTNB并發(fā)癥相關(guān)因素分析Tab. 4 Analysis of factors of PTNB complications

3 討論

3.1 診斷效能

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢實性肺結(jié)節(jié)已被證實是一種安全有效的診斷方法[8]，隨著CT篩查和體檢的不斷普及，GGN檢出逐漸增多，目前對于GGN行PTNB 的適應(yīng)證為： pGGN[3]：①最大徑<8 mm不主張活檢； ②最大徑8 ～14 mm，在隨訪過程中增大或出現(xiàn)實性成分； ③最大徑≥15 mm或在隨訪過程中增大或出現(xiàn)實性成分。 mGGN：①最大徑<8 mm，實性部分<5 mm或?qū)嵭猿煞直壤?consolidation tumor ratio，CTR)<25%不主張活檢； ②最大徑8～10 mm，實性部分<5 mm或CTR<25%，在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵?③最大徑>10 mm(實性部分<5 mm或CTR<25%)，在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵?④最大徑>10 mm(實性部分≥5 mm或CTR ≥25%)，在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵?⑤最大徑>10 mm(實性部分≥5 mm或CTR≥25%)，PET-CT檢查高度懷疑惡性，但是對于有必要進行活檢的GGN進行穿刺的文獻報道不多，2008至2019年文獻報道[3，9-19]例數(shù)總和不超過800例，文獻[20]報道診斷肺癌準確率70%～95%，本組病例結(jié)果與文獻結(jié)果相似，具有較高的準確率、靈敏度和特異度，陰性預(yù)測值也達到了73.1%，值得注意的是，幾乎所有文獻報道將穿刺結(jié)果和手術(shù)切除病理進行對照，排除了一部分穿刺結(jié)果為陰性未進行手術(shù)的患者，存在一定的選擇偏倚。本研究隨訪了全部穿刺結(jié)果為良性患者至少3年時間，其中部分患者經(jīng)過二次活檢甚至手術(shù)最終有14例診斷為肺癌，從表3亞組分析也可以看出，結(jié)節(jié)直徑越大，陰性預(yù)測值的準確率性越低，mGGN的陰性預(yù)測值也明顯低于pGGN，這些都是與臨床實踐相符的，但是好在絕大多數(shù)GGN偏向惰性，倍增時間較實性肺癌更長[2]，對于活檢陰性的患者，仍可以定期進行影像學(xué)復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)變化再進行干預(yù)，減少對預(yù)后的影響。

3.2 安全性

本研究穿刺發(fā)生的并發(fā)癥中咯血發(fā)生率明顯高于氣胸，這與既往文獻[21]報道類似，引起咯血較多的原因有以下幾點：①穿刺針品種：為了提高GGN活檢的取材量以滿足病理和基因檢測需求，本研究使用美國BioPinceTM全自動活檢針，該針取材為全圓柱體，相比傳統(tǒng)半槽式活檢針多出59%的組織樣本量[22]。而GGN的特點決定其內(nèi)有氣管血管穿行，穿刺后咯血的發(fā)生率明顯高于實性結(jié)節(jié)，而同軸套管的使用，能夠使患者在不增加穿刺針道的前提下取到更多組織進行病理檢查，降低氣胸的發(fā)生率；②本研究收集的pGGN直徑平均值達到了(13.7±5.8) mm，文獻[23]顯示，腫瘤直徑是肺穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生的獨立因素，從表4可以看出，結(jié)節(jié)直徑小于10 mm其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，雖然結(jié)節(jié)越小穿刺難度越高，但是對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者可以不斷改進，然而穿刺后咯血較難避免，尤其是mGGN其內(nèi)部實性成分往往富含血管，穿刺后發(fā)生咯血的可能性較大。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，進行穿刺前必須做好以下工作：①必須停用抗凝藥和抗血小板藥物，阿司匹林和氯吡格雷停用7 d，華法林改為低分子肝素，INR<1.5可操作，專家共識[8]建議貝伐珠單抗等抗血管生成藥物需要停藥6周以上；②一旦咯血量較多，采用患側(cè)臥位防止健側(cè)誤吸；③術(shù)前向患者及家屬充分說明操作的目的、方法、益處和風(fēng)險，防止患者出現(xiàn)咯血后過度恐慌；④文獻[3]顯示，可以在進行短時間射頻消融后再進行活檢，可以降低咯血的發(fā)生，其原理是應(yīng)用射頻消融凝固血管，同時不影響病理診斷；⑤胸膜反應(yīng)和空氣栓塞在本研究中尚未出現(xiàn)，術(shù)中胸壁充分麻醉可減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生；空氣栓塞的發(fā)生率雖然較低，但是出現(xiàn)后可能引起嚴重的并發(fā)癥，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部含有較多的空腔，氣體栓塞的可能性較高，預(yù)防措施主要包括避免同軸套管長時間與大氣相通，患者劇烈咳嗽時拔出套管，一旦發(fā)生空氣栓塞，立即撤針，頭低腳高位，給予吸氧治療，顱內(nèi)栓塞者還可以高壓氧治療。

綜上所述，對于部分必須取得病理學(xué)診斷的GGN患者來說，排除相應(yīng)的穿刺禁忌證，可以通過CT引導(dǎo)下穿刺活檢的方式獲取足夠的組織進行病理診斷，具有較高的準確性，但需要注意咯血和氣胸等并發(fā)癥的預(yù)防和處理，同時對活檢結(jié)果為陰性的患者，應(yīng)重視長期隨訪避免誤診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明錢坤：提出研究思路，設(shè)計研究方案，提取數(shù)據(jù)，撰寫論文；譚曉剛、田笑如、趙昕、劉幸生：參與研究過程的實施；張毅：論文審定。