膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者實(shí)施醫(yī)護(hù)康合作康復(fù)訓(xùn)練效果觀察

朱佩佩，羅佩，曹玉霖，穆拉迪江·穆合塔爾，劉勇，吳翠萍

快速康復(fù)是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對圍手術(shù)期患者采取一系列優(yōu)化措施，提升治療效果，從而降低患者應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)面情緒的治療模式，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥、減少住院時間[1-2]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，因此成為快速康復(fù)治療及護(hù)理的良好適應(yīng)證。但是，手術(shù)作為一種應(yīng)激源，仍可導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)。研究顯示，91.67%膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)前存在輕度及以上焦慮[3]。此外，由于傳統(tǒng)治療模式中缺乏專業(yè)康復(fù)師的參與，不利于快速康復(fù)的有效實(shí)施。“醫(yī)護(hù)康”是指醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師形成相對固定的診療團(tuán)隊，對患者進(jìn)行系統(tǒng)全面、個體化的治療護(hù)理和康復(fù)[4]?？祻?fù)師的加入能夠使患者得到動態(tài)、專業(yè)的康復(fù)治療[5]。我科對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者采用基于醫(yī)護(hù)康合作的模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取得較好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院骨科2019年10月至2021年9月收治的120例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；符合半月板損傷、關(guān)節(jié)炎[6]或滑膜炎[7]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、下肢深靜脈血栓等可能累及膝關(guān)節(jié)的全身性疾?。换加心[瘤、骨折、感染如化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)明顯病變者；認(rèn)知能力障礙患者。將其按照入院時間進(jìn)行分組，2019年10月至2020年9月收治的60例為對照組，2020年10月至2021年9月收治的60例為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組患者進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理：①患者入院由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院宣教，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②讓患者初步了解膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)特點(diǎn)，解除患者緊張焦慮的情緒，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。③術(shù)后遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則采取多模式鎮(zhèn)痛[8]。④術(shù)后當(dāng)天責(zé)任護(hù)士評估患者麻醉蘇醒程度，指導(dǎo)其行踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮鍛煉以及直腿抬高練習(xí)，視患者體力恢復(fù)循序漸進(jìn)；術(shù)后第2天在主管醫(yī)生指導(dǎo)下練習(xí)下床活動，責(zé)任護(hù)士督促，并宣教預(yù)防跌倒及早期活動的重要性；術(shù)后3～5 d責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者自主行膝關(guān)節(jié)主被動屈伸訓(xùn)練。⑤出院指導(dǎo)。根據(jù)患者恢復(fù)情況，醫(yī)護(hù)人員共同制訂個體化出院指導(dǎo)，告知患者持續(xù)鍛煉的必要性及方法。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)行基于醫(yī)護(hù)康合作的康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1.1組建醫(yī)護(hù)康團(tuán)隊 每例患者由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)技師(病房設(shè)專業(yè)康復(fù)技師1名，負(fù)責(zé)所有患者的康復(fù)訓(xùn)練)組成醫(yī)護(hù)康團(tuán)隊。責(zé)任護(hù)士告知患者及其家屬康復(fù)的目的，講解醫(yī)護(hù)康一體化康復(fù)管理的重要性及優(yōu)勢，使患者以積極主動的態(tài)度配合醫(yī)護(hù)康一體化康復(fù)計劃的落實(shí)。取得患者的信任，緩解患者術(shù)前焦慮及疑惑。

1.2.1.2醫(yī)護(hù)康共同查房 每日醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)技師三方共同查房。主管醫(yī)生側(cè)重介紹患者的手術(shù)情況、傷口情況及治療計劃等；責(zé)任護(hù)士匯報患者的生命體征、異常檢驗(yàn)結(jié)果、情緒狀態(tài)、自理能力、睡眠、疼痛、營養(yǎng)情況等；康復(fù)技師重點(diǎn)針對患者的術(shù)后康復(fù)計劃、肌力、關(guān)節(jié)活動情況、患者訓(xùn)練配合情況等進(jìn)行介紹。三方及時溝通，了解患者的病情變化、恢復(fù)情況及存在的問題。

1.2.1.3制作康復(fù)視頻 醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)技師共同錄制康復(fù)視頻，包括踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮練習(xí)、直腿抬高運(yùn)動等內(nèi)容，經(jīng)科主任審核，通過科室的微信公眾號發(fā)送。讓患者了解膝關(guān)節(jié)鏡治療的過程、康復(fù)配合及康復(fù)過程中的相關(guān)注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者關(guān)注科室微信公眾號，并及時觀看視頻，每日詢問患者視頻觀看情況，直至其掌握動作要領(lǐng)。

1.2.1.4制訂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練清單 術(shù)后當(dāng)天，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)技師共同查房后，針對患者手術(shù)情況，術(shù)后神志、肌力、配合程度等方面進(jìn)行綜合評估，制訂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練清單。此后每天查房時共同評估康復(fù)效果、修訂康復(fù)方案。術(shù)后7 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)鏡康復(fù)訓(xùn)練計劃包括(半月板縫合術(shù)除外)：①手術(shù)當(dāng)天。麻醉消退后，開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)；踝泵運(yùn)動，用力、緩慢、全范圍活動踝關(guān)節(jié)，每組10次，共3組。②術(shù)后2 d?；顒芋x骨，用拇指、示指固定髕骨，上下左右緩慢推動，盡可能達(dá)到正常范圍；踝泵運(yùn)動，做足踝屈與背屈運(yùn)動，主動收縮和被動牽拉小腿屈側(cè)肌肉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，每組30次，每日5組；腘繩肌收縮練習(xí)，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲約10°，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后側(cè)肌肉緊張，保持5 s，然后放松，每組10次，每日2～3組；股四頭肌收縮練習(xí)，患者俯臥位，小腿前方墊一毛巾卷或枕頭，用踝關(guān)節(jié)向下壓毛巾卷或枕頭盡量將腿伸直，保持5 s，然后放松，每組10次，每日2～3組；輔助直腿抬高練習(xí)，患者仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，輔助者一手托住患者患側(cè)足后跟，讓患者主動將腿抬離床面20 cm，保持5 s，繼續(xù)抬高至30 cm，再保持5 s；然后與先前程序相反，先放下10 cm，保持5 s，再放下20 cm，回到起始位，每組10次，每日2～3組。③術(shù)后3～7 d在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加下述訓(xùn)練。提臀訓(xùn)練，患者仰臥位，收緊臀部肌肉，保持5 s，每組10次，每日5組；踢腿訓(xùn)練，患者手抓扶手，健側(cè)腿站立，慢慢向前踢腿，保持膝關(guān)節(jié)伸直，再回到起始位，每組10次，每日5組；終末伸膝練習(xí)，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)下方墊一毛巾卷或枕頭，伸直膝關(guān)節(jié)并保持5 s，然后回到起始位，每組20次，每日5～7組；直腿抬高練習(xí)，患者仰臥位，健側(cè)腿屈曲，患側(cè)股四頭肌收縮，使膝關(guān)節(jié)伸直，然后慢慢將足跟抬離床面約20 cm，再慢慢放回床面并放松，每組10次，每日5～7組；坐位垂腿，患者坐于床邊，膝關(guān)節(jié)以下垂于床外，在保護(hù)下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保持10 min。

1.2.1.5術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)技師引導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者按照康復(fù)訓(xùn)練清單內(nèi)容進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉?；颊呙客瓿梢豁?xiàng)均簽名。責(zé)任護(hù)士檢查其完成情況，隨時將患者的康復(fù)情況反饋給主管醫(yī)生。針對訓(xùn)練中的重難點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士將指導(dǎo)過程拍成視頻發(fā)給患者或家屬，方便患者和家屬反復(fù)觀看，強(qiáng)化記憶。同時通過回放與患者探討，糾正不正確的動作。對患者完成較好的動作及時給予肯定，增進(jìn)患者康復(fù)的信心。對患者的擔(dān)憂及康復(fù)中碰到的困惑及時進(jìn)行解答，減輕患者負(fù)面情緒。患者出院前1 d，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)技師共同對患者進(jìn)行康復(fù)評估，并給予出院后康復(fù)訓(xùn)練清單，告知患者結(jié)合科室微信公眾號相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行院外康復(fù)治療，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話、微信隨訪，了解患者康復(fù)訓(xùn)練中存在的問題，并及時解答。

1.2.2評價方法 ①紐約特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分。滿分100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。分?jǐn)?shù)越高，關(guān)節(jié)功能越好。分別于入院時、術(shù)后1周、術(shù)后2周評價兩組膝關(guān)節(jié)功能評分，由醫(yī)生或康復(fù)技師進(jìn)行評定，出院后患者于復(fù)查時評定。②并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者術(shù)后傷口紅腫、滲液、感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、下肢肌間靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。③患者入院及出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士分別采用焦慮自評量表(SAS)[9]和抑郁自評量表(SDS)[9]對其進(jìn)行問卷調(diào)查。SAS及SDS評分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組不同時間膝關(guān)節(jié)功能評分比較，見表2。對照組患者出現(xiàn)傷口滲液2例，下肢肌間靜脈血栓1例；觀察組出現(xiàn)傷口滲液1例，下肢肌間靜脈血栓1例。經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)。

表2 兩組不同時間膝關(guān)節(jié)功能評分比較 分，

2.2兩組焦慮、抑郁評分比較 見表3。

表3 兩組焦慮、抑郁評分比較 分，

3 討論

3.1基于醫(yī)護(hù)康合作的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 圍術(shù)期康復(fù)措施對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者住院時間的減少、關(guān)節(jié)功能改善具有重要意義[10]。關(guān)節(jié)功能直接關(guān)乎患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]，而專業(yè)、詳細(xì)的康復(fù)計劃能減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能如活動度的恢復(fù)，是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。醫(yī)護(hù)康多學(xué)科合作模式中，醫(yī)護(hù)康三方有機(jī)整合形成全程一體化管理：入院及時評估，并依據(jù)評估結(jié)果制訂詳細(xì)、專業(yè)、全面的診療計劃及康復(fù)計劃，合理地安排手術(shù)時間。術(shù)后由專業(yè)康復(fù)技師主導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士輔助，從宣教到實(shí)踐，進(jìn)行系統(tǒng)、細(xì)致的康復(fù)鍛煉。三方制作的康復(fù)視頻，便于患者隨時觀看，有效提高了健康教育效果。責(zé)任護(hù)士協(xié)助康復(fù)技師依據(jù)康復(fù)訓(xùn)練清單對患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，使訓(xùn)練更有計劃性，做到有的放矢。訓(xùn)練過程中的問題及時反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生及時掌握患者變化，三方及時修訂康復(fù)方案。這種三方密切合作的模式，能夠讓三方均切實(shí)地同時了解工作重點(diǎn)，最大程度促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周、2周膝關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示醫(yī)護(hù)康合作的干預(yù)模式可通過更專業(yè)、詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，符合快速康復(fù)理念。

3.2基于醫(yī)護(hù)康合作的康復(fù)訓(xùn)練可緩解患者的焦慮、抑郁情緒 手術(shù)患者常常出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等負(fù)面情緒，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，對疼痛的敏感性增高等，極大地妨礙了快速康復(fù)的實(shí)施。由于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多為椎管內(nèi)麻醉，患者術(shù)中保持清醒，心理活動相對復(fù)雜，導(dǎo)致恐懼、焦慮、害怕等負(fù)面情緒進(jìn)一步加劇。此外，術(shù)后擔(dān)心疼痛、手術(shù)效果及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)預(yù)期[13]，也是導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的重要原因。本研究對象大部分處于學(xué)習(xí)、事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時期，膝關(guān)節(jié)功能能否順利康復(fù)對患者的工作與生活將產(chǎn)生重大的影響，容易導(dǎo)致焦慮、抑郁。減緩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的負(fù)面情緒對提升快速康復(fù)治療效果至關(guān)重要。本研究中，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)技師共同評估患者病情、共同查房，并根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，一方面多維度關(guān)心患者的病情，另一方面加大醫(yī)護(hù)人員的時間和人力投入，讓患者感覺受到重視，極大地提高了患者康復(fù)的信心。尤其是康復(fù)技師全程指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者及時完成康復(fù)計劃，患者康復(fù)訓(xùn)練過程中取得的進(jìn)步能及時得到責(zé)任護(hù)士及康復(fù)技師的鼓勵，訓(xùn)練不足的地方能及時得到修正，疑惑的地方能及時得到解答，有效降低了其疾病不確定感，緩解了焦慮、擔(dān)憂、抑郁等負(fù)性情緒，其康復(fù)鍛煉的依從性更高，形成良性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，出院時觀察組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組(均P<0.01)，提示醫(yī)護(hù)康合作的康復(fù)訓(xùn)練可有效降低患者的負(fù)面情緒。

綜上所述，醫(yī)護(hù)康合作的康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并減緩患者負(fù)面情緒，是進(jìn)一步優(yōu)化關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者快速康復(fù)的有效模式。本研究觀察例數(shù)較少，觀察時間較短，有待于擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期康復(fù)效果。