慢性心力衰竭患者健康素養(yǎng)對(duì)健康行為及結(jié)局的影響

李雪冬，張曉楠，江思璇，楊偉玲，李燕婷，臧小英

2020年中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告指出，我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)沉重，據(jù)推算我國(guó)的心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)高達(dá)3.30億，其中約有890萬人罹患慢性心力衰竭(下稱慢性心衰)[1]。盡管慢性心衰的治療和管理已經(jīng)取得重大進(jìn)展，但患者出院后再入院率仍較高，其中出院后的前30 d被認(rèn)為是慢性心衰患者再入院風(fēng)險(xiǎn)最大的時(shí)期，也被稱為脆弱期[2]。調(diào)查顯示，患者在出院后30 d再入院率可達(dá)21.7%[3]，而近90%再入院患者為非計(jì)劃再入院[4]。每一次再入院，不僅增加患者的病死率，降低出院后的生活質(zhì)量，而且給患者和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Meta分析表明，近25%患者出院后30 d非計(jì)劃再入院可以通過及時(shí)干預(yù)避免[5]，但干預(yù)的前提是早期風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別，研究顯示若干因素與再入院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，其中一個(gè)很重要的因素是患者出院后對(duì)健康行為建議的依從性較差[6]。健康素養(yǎng)能夠幫助患者發(fā)展健康行為(如遵醫(yī)囑用藥、合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)等)，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，降低心血管不良事件發(fā)生率等[7]，但具體路徑尚未闡明。據(jù)研究報(bào)道，健康素養(yǎng)支持即相關(guān)健康教育可幫助個(gè)體建立良好的社會(huì)支持體系，使之更好地獲得和利用社會(huì)支持[8]，也可緩解其心理困擾[9]。而社會(huì)支持和心理困擾已被證實(shí)與多種健康行為和健康結(jié)局有關(guān)[10-11]。根據(jù)上述分析，提出如下假設(shè)：健康素養(yǎng)可縱向預(yù)測(cè)老年慢性心衰患者出院后的服藥依從性、健康相關(guān)生活質(zhì)量和出院后30 d非計(jì)劃再入院；社會(huì)支持和心理困擾在健康素養(yǎng)和健康行為和結(jié)局之間的縱向關(guān)系中起中介作用。因而采用前瞻性縱向設(shè)計(jì)，考察老年慢性心衰患者的健康素養(yǎng)、社會(huì)支持、心理困擾、服藥依從性、生活質(zhì)量和再入院之間的時(shí)間關(guān)聯(lián)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年3～11月天津市3所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心衰患者為研究對(duì)象，并獲得天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心衰診斷和治療指南2018》中慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡≥60歲；③美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④意識(shí)清楚、有閱讀能力或語(yǔ)言表達(dá)能力，溝通無障礙；⑤出院后居家為本研究隨訪社區(qū)；⑥知情，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存多器官功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙、過敏性疾病、哮喘、惡性腫瘤、鼻炎、遺傳性過敏癥、嚴(yán)重心律失常等疾病。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入262例，研究期間(從出院至出院后30 d)脫落31例(因電話無人接聽聯(lián)系不上14例，退出研究6例，死亡11例)，231例完成全程研究。男130例，女101例；年齡60～94(74.89±11.08)歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)87例，Ⅲ級(jí)110例，Ⅳ級(jí)34例；心衰病程<1年73例，1～5年106例，>5年52例；體重指數(shù)18.5～23.9(正常)25例，24.0～27.9(超重)86例，≥28.0(肥胖)120例。受教育程度：小學(xué)及以下74例，初中69例，高中及中專45例，大專及以上43例?；橐觯阂鸦?59例，未婚、離異或喪偶72例。居住形式：與家人居住209例，獨(dú)居或入住養(yǎng)老院22例。家庭人均月收入：<2 000元23例，2 000～元71例，3 000～元65例，≥4 000元72例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住環(huán)境、家庭收入、體重指數(shù)、NYHA心功能分級(jí)、心衰病程。②慢性病病人健康素養(yǎng)量表。采用孫浩林等[13]修訂漢化的量表，包括信息獲取能力(9個(gè)條目)、改善健康意愿(4個(gè)條目)、交流互動(dòng)能力(9個(gè)條目)和經(jīng)濟(jì)支持意愿(2個(gè)條目)4個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不能”至“沒有困難”依次計(jì)1～5分，總分為24～120分，各維度得分及總分>80%界定為總體健康素養(yǎng)/維度健康素養(yǎng)充足，即總分>96分視為具備慢性病健康素養(yǎng)，得分越高代表患者的健康素養(yǎng)水平越高。量表各維度Cronbach′s α系數(shù)0.86～0.95。③社會(huì)支持評(píng)定量表[14]。由主觀支持、客觀支持和社會(huì)支持利用度3個(gè)維度共10個(gè)條目組成?？偡址秶?2～66分，得分越高，表示其社會(huì)支持水平越高，其中總分≤22分為低水平社會(huì)支持，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。④醫(yī)院焦慮抑郁量表[14]。該量表共14個(gè)條目，焦慮、抑郁各7條；采用4級(jí)(0～3)評(píng)分，0～7分代表正常，8～10分表示輕度焦慮/抑郁，11～14分表示中度，15～21分表示重度，分值越高表示癥狀越重。焦慮抑郁子量表之間有高度相關(guān)性(r=0.750，P<0.01)，因此該量表總分(0～42)可評(píng)估心理困擾的總體度量[15]。⑤Morisky藥物依從性量表[16]。采用8條目中文版Morisky服藥依從性問卷[17]，由患者自評(píng)，滿分為8分。得分<6分為依從性低，6～分為中等，8分為高。⑥明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表[18]，包括身體維度(8個(gè)條目)、情緒維度(5個(gè)條目)和其他維度(8個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“無影響”至“很明顯的影響”依次賦0～5分。總分0～105分，得分越高表示其生活質(zhì)量水平越低。

1.2.2資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的本研究組成員對(duì)患者進(jìn)行2次調(diào)查，分別為出院前和出院后1個(gè)月。出院前資料包括社會(huì)人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料,健康素養(yǎng)評(píng)估，通過查閱病歷與及面對(duì)面詢問與評(píng)估獲取?；颊叱鲈汉筚Y料包括社會(huì)支持(社會(huì)支持評(píng)定量表)、心理困擾(醫(yī)院焦慮抑郁量表)、服藥依從性(Morisky藥物依從性量表)、健康相關(guān)生活質(zhì)量(明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表)，采用門診、電話和微信隨訪的形式進(jìn)行調(diào)查。是否發(fā)生非計(jì)劃再入院，采用電話詢問獲得資料。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行描述性分析和Pearson相關(guān)分析。采用AMOS26.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，極大似然估計(jì)方法進(jìn)行模型擬合，根據(jù)修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正，Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)顯著性[19]，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1慢性心衰患者各量表得分情況及其相關(guān)性 231例患者中，健康素養(yǎng)得分>96分(健康素養(yǎng)充足)124例(53.68%)，其中服藥依從性得分≥6分(服藥依從性較好)105例(84.68%)；健康素養(yǎng)得分≤96分(低健康素養(yǎng))107例(46.32%)，其中服藥依從性得分≥6分(服藥依從性較好)45例(42.06%)。33例于出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃再次入院,發(fā)生率為14.29%。各量表得分及其相關(guān)性見表1。

表1 慢性心衰患者各量表得分及其相關(guān)性(n=231)

2.2慢性心衰患者健康素養(yǎng)、服藥依從性、生活質(zhì)量和非計(jì)劃再入院的結(jié)構(gòu)方程模型 見圖1。模型擬合檢驗(yàn)：χ2/df=1.658，SRMR=0.042，RMSEA=0.050，GFI=0.935，CFI=0.973，TLI=0.964，結(jié)果顯示模型擬合良好。

注：各變量間的路徑系數(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)

2.3健康素養(yǎng)對(duì)藥物依從性、生活質(zhì)量、非計(jì)劃再入院的影響以及社會(huì)支持與心理困擾的中介效應(yīng) 見表2。表2示：①健康素養(yǎng)可直接影響藥物依從性(路徑系數(shù)為0.281，P<0.01)，也可通過社會(huì)支持(路徑系數(shù)為0.280)和心理困擾(路徑系數(shù)為-0.333)產(chǎn)生顯著的間接影響。②健康素養(yǎng)可直接影響生活質(zhì)量(路徑系數(shù)為-0.290，P<0.01)，也可以通過社會(huì)支持(路徑系數(shù)為-0.258)和心理困擾(路徑系數(shù)為0.366)產(chǎn)生顯著的間接影響。③非計(jì)劃再次入院情況。健康素養(yǎng)對(duì)非計(jì)劃再入院有保護(hù)作用(直接效應(yīng)為-0.304)，并且可以通過加強(qiáng)社會(huì)支持(間接效應(yīng)為-0.238×0.536=-0.128)的感知及利用和減輕患者的心理困擾(間接效應(yīng)為-0.456×0.252=-0.115)間接影響患者的再入院。

表2 模型的作用效應(yīng)

3 討論

3.1健康素養(yǎng)影響慢性心衰患者出院后的健康行為 本研究主要探討了患者的健康素養(yǎng)與出院后服藥依從性這一健康行為之間的關(guān)系，在調(diào)整了社會(huì)人口學(xué)和臨床變量的模型中，健康素養(yǎng)仍可以預(yù)測(cè)患者出院后的服藥依從性，這與既往的研究結(jié)果[20]一致。文獻(xiàn)表明，健康素養(yǎng)低的人可能在了解疾病相關(guān)信息、回憶治療方法、了解藥物劑量及服藥時(shí)間、理解生命體征等方面存在問題[20]，從而直接影響患者對(duì)藥物的依從性。本研究中健康素養(yǎng)充足患者在出院后服藥依從性較好達(dá)84.68%，而低健康素養(yǎng)患者中僅42.06%的患者服藥依從性較好。究其原因可能是，一方面心衰患者用藥種類多、時(shí)間長(zhǎng)，低健康素養(yǎng)會(huì)影響患者閱讀和理解藥物說明書的能力，包括每日劑量、配藥數(shù)量、續(xù)藥日期等，從而出現(xiàn)用藥中斷或錯(cuò)誤用藥等藥物不良事件；另一方面，健康素養(yǎng)低的患者由于缺乏與醫(yī)護(hù)人員的有效溝通，無法及時(shí)了解藥物治療方案的變化[21]。因此，醫(yī)護(hù)人員可將健康素養(yǎng)作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)低健康素養(yǎng)患者進(jìn)行有效干預(yù)，提升患者的藥物知識(shí)儲(chǔ)備及依從性，如藥物治療方案可在文字基礎(chǔ)上增加圖片標(biāo)示，將藥物名稱、外觀、劑量、用藥時(shí)間、用途等形象化表示，提高理解度。

3.2健康素養(yǎng)與慢性心衰患者出院后健康結(jié)局之間的聯(lián)系 本研究結(jié)果表明，健康素養(yǎng)是慢性心衰患者出院后健康相關(guān)生活質(zhì)量和30 d內(nèi)再次入院的重要預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)2005～2018年發(fā)表的23項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量之間的合并相關(guān)系數(shù)為0.35(95%CI0.25,0.44)，表明健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量之間存在中度相關(guān)關(guān)系[22]。本研究縱向設(shè)計(jì)揭示了兩者之間的部分因果關(guān)系。此外，本研究中健康素養(yǎng)可以降低患者出院后的非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)(總效應(yīng)為-0.546)，這與國(guó)外相關(guān)隊(duì)列研究結(jié)果[23]一致，該研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了社會(huì)人口學(xué)和臨床變量后，低健康素養(yǎng)仍會(huì)增加心衰患者出院后1年再次入院風(fēng)險(xiǎn)。以上研究提示較低的健康素養(yǎng)會(huì)增加患者出院后再入院風(fēng)險(xiǎn)，說明健康素養(yǎng)的基線評(píng)估對(duì)于改善心衰患者再入院率的重要價(jià)值。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到低健康素養(yǎng)的負(fù)面效應(yīng)，向患者講明提高健康素養(yǎng)的重大益處。

3.3社會(huì)支持在健康素養(yǎng)與健康行為和結(jié)局之間的潛在中介作用 為進(jìn)一步揭示健康素養(yǎng)對(duì)老年慢性心衰患者出院后健康行為和結(jié)局的內(nèi)在作用機(jī)制，本研究對(duì)患者的社會(huì)支持進(jìn)行了測(cè)量，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)既可以直接預(yù)測(cè)患者的健康行為和結(jié)局，也可以通過社會(huì)支持間接對(duì)患者健康行為和結(jié)局產(chǎn)生影響，即研究假設(shè)成立，社會(huì)支持是健康素養(yǎng)與總體健康關(guān)聯(lián)的一個(gè)重要因素。一方面，社會(huì)支持可以防止社會(huì)孤立和緩解健康壓力[24]；另一方面，社交網(wǎng)絡(luò)還可提高個(gè)人理解健康相關(guān)信息和導(dǎo)航健康系統(tǒng)的能力[25]，從而減輕健康素養(yǎng)低下對(duì)健康的不利影響，提示增加社會(huì)支持的干預(yù)有利于改善患者出院后的健康行為和結(jié)局。具體措施建議：建立針對(duì)老年人的側(cè)重于信息和醫(yī)療援助的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，以促進(jìn)較低社會(huì)支持及健康素養(yǎng)老年人的健康意識(shí)；將家庭成員納入慢病護(hù)理計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行患者等同的教育與自護(hù)技能傳授等，以使出院患者能獲得持久而及時(shí)的有效支持。

3.4心理困擾在健康素養(yǎng)與健康行為和結(jié)局之間的潛在中介作用 研究結(jié)果表明，心理困擾是健康素養(yǎng)與健康行為和結(jié)局之間另一個(gè)重要的中介因素，即心理困擾會(huì)降低健康素養(yǎng)對(duì)心衰患者健康行為和結(jié)局的積極影響，這與Skoumalova等[26]在斯洛伐克的20家透析診所進(jìn)行的橫斷面研究結(jié)果一致，即焦慮和抑郁水平的增加可能導(dǎo)致健康素養(yǎng)有限的患者健康行為依從性下降[27]。提示醫(yī)護(hù)人員需要早期關(guān)注和定期篩查心衰患者的抑郁和焦慮癥狀以及時(shí)干預(yù)，包括認(rèn)知行為療法、心理教育、整體冥想和應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練等，以減輕心衰患者的心理困擾程度。

4 小結(jié)

本研究顯示，慢性心衰患者的健康素養(yǎng)可影響其出院后的健康行為與結(jié)局；可通過改善患者的社會(huì)支持和心理健康狀況提高服藥依從性、改善健康相關(guān)生活質(zhì)量以及減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生。因此建議常規(guī)評(píng)估住院患者的健康素養(yǎng)，并根據(jù)患者的健康素養(yǎng)水平制訂針對(duì)性健康教育策略。應(yīng)特別注重患者對(duì)信息的理解度和可應(yīng)用性，最終達(dá)到提高患者健康素養(yǎng)和促進(jìn)健康的目標(biāo)。本研究?jī)H調(diào)查1個(gè)城市3所醫(yī)院的患者，地域較局限；且僅縱向測(cè)量患者出院后30 d的1個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)。在今后的研究中需擴(kuò)大抽樣地域和增加縱向時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量來追蹤患者的長(zhǎng)期變化過程。