圖爾敏論證模式在成人護(hù)理學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用

楊茜，馮玉，王媛媛，曹熙

護(hù)理教育專升本是提升我國護(hù)士整體學(xué)歷水平，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的重要舉措之一[1]。近兩年，每年約有百余名專升本護(hù)生進(jìn)入我校學(xué)習(xí)，由于其特殊的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，他們雖然已完成臨床護(hù)理課程學(xué)習(xí)及臨床實習(xí)，但半數(shù)以上護(hù)生仍存在知識系統(tǒng)性較差，臨床推理及反思能力不足，導(dǎo)致臨床綜合實踐能力偏低等問題[2]。加之新冠疫情影響，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校將臨床見習(xí)改為校內(nèi)實訓(xùn)，由于缺乏臨床真實場景，難以發(fā)揮護(hù)生辯證論證、獨立思辨的能力。圖爾敏論證模式[3-4]是論證教學(xué)的重要理論，包含主張、資料、根據(jù)3個核心要素，及支持、限定、反駁3個輔助元素，不僅是進(jìn)行分析和論證的有效手段，也能夠指導(dǎo)學(xué)生恰當(dāng)合理地進(jìn)行思維活動，通過論證過程逐步培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的科學(xué)思維、分析推理及實踐運用等能力[5]。目前，圖爾敏論證模式已成功運用于教育領(lǐng)域，如法學(xué)[6]、英語[7]、物理[8]等學(xué)科，但未見應(yīng)用于護(hù)理學(xué)教學(xué)領(lǐng)域?；诖耍菊n程組通過專題討論會的形式，充分考慮護(hù)生學(xué)情及實踐教學(xué)目標(biāo)，反復(fù)討論、論證，最終將圖爾敏論證模式應(yīng)用于成人護(hù)理學(xué)實踐教學(xué)中，取得良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 于2021年9月至2022年1月采取便利抽樣法選取本校2018級、2019級專升本(本科為4年制)護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3年制護(hù)理?？飘厴I(yè)生，通過專升本選拔考試進(jìn)入本校；②入組時均為本科3年級，并在本校完成了《護(hù)理研究》《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》《營養(yǎng)與食療學(xué)》等課程的學(xué)習(xí)；③均以《成人護(hù)理學(xué)》實訓(xùn)課為研究載體；④護(hù)生對本研究知情同意。將行常規(guī)教學(xué)的2018級護(hù)生134人作為對照組，行圖爾敏論證模式教學(xué)的2019級護(hù)生114人作為試驗組。兩組護(hù)生一般資料比較，見表1。

1.2教學(xué)方法

成人護(hù)理學(xué)實訓(xùn)課共30學(xué)時，上學(xué)期18學(xué)時，下學(xué)期12學(xué)時，3學(xué)時/次；開設(shè)12項專科技能操作，1～2項/次。每次課開放4個實驗室，2018級、2019級護(hù)生在教師配備、教材選擇、實驗室開放方面均保證一致性，以確保帶教能力、帶教目標(biāo)、帶教環(huán)境具有同質(zhì)性。對照組(2018級)采取常規(guī)實訓(xùn)課教學(xué)模式，即以臨床案例為主體，融合理論與實踐雙脈絡(luò)，具體實施過程：①以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，根據(jù)章節(jié)教學(xué)內(nèi)容、結(jié)合護(hù)生實際與專業(yè)需求確定教學(xué)目標(biāo)。②理論互動環(huán)節(jié)，首先發(fā)放案例資料，護(hù)生進(jìn)行案例主體資料瀏覽分析；其次，教師發(fā)放預(yù)設(shè)問題卡，主要包括臨床診斷、輔助檢查、診斷依據(jù)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等問題，以小組為單位討論并進(jìn)行紙筆作答；最后，隨機(jī)抽取3組進(jìn)行結(jié)果分享，教師進(jìn)行糾偏。③操作訓(xùn)練環(huán)節(jié)，根據(jù)案例醫(yī)囑，進(jìn)行?？谱o(hù)理技能操作訓(xùn)練，先教師示教，講解操作要點及注意事項，然后護(hù)生分組練習(xí)，教師循環(huán)指導(dǎo)。④總結(jié)，護(hù)生總結(jié)實訓(xùn)課的理論、操作收獲與不足，撰寫實訓(xùn)報告。試驗組實施圖爾敏論證模式教學(xué)，具體如下。

表1 兩 組 護(hù) 生 一 般 資 料 比 較

1.2.1圖爾敏論證模式的教學(xué)設(shè)計 ①選定實訓(xùn)模式。課程組教師通過線上、線下主題討論會，反思現(xiàn)有教學(xué)模式的利弊，通過頭腦風(fēng)暴形式，列舉分析圖爾敏論證模式在成人護(hù)理學(xué)實訓(xùn)課中應(yīng)用的可行性。②系統(tǒng)學(xué)習(xí)。實訓(xùn)課教師通過自學(xué)+團(tuán)體學(xué)習(xí)形式，掌握包含圖爾敏論證模式的基本要素、應(yīng)用方法、個案分析等內(nèi)容，整體上把握模式的運用流程和實施細(xì)則。③課程方案設(shè)計。課程組通過分析學(xué)情、教材及教學(xué)目標(biāo)，并以圖爾敏論證模式為指引，優(yōu)化課程教學(xué)方案，設(shè)計知識與技能目標(biāo)、過程與方法目標(biāo)及情感與價值目標(biāo)，在授課前、授課中及授課后都嵌入圖爾敏論證模式的理念，同時增設(shè)臨床推理及反思能力的實訓(xùn)鍛煉。④教學(xué)案例設(shè)計。由臨床專科教師提供病案素材，由課程組進(jìn)行專題討論，最終擬定教學(xué)主題、必備知識點、案例問題設(shè)置、案例學(xué)習(xí)導(dǎo)引、?？萍寄懿僮黜椖?、知識拓展及課后任務(wù)。案例撰寫者根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸設(shè)置2～3幕臨床情境，包括患者入院情況、實驗室檢查指標(biāo)、臨床治療等資料信息并將案例編制成PPT。

1.2.2圖爾敏論證模式的教學(xué)準(zhǔn)備 ①教學(xué)用物準(zhǔn)備。各系統(tǒng)負(fù)責(zé)教師提前準(zhǔn)備護(hù)生版案例、教師版案例、圖爾敏論證模式清單、A4紙若干。實驗室教師則負(fù)責(zé)準(zhǔn)備各系統(tǒng)所需的實驗用品、教學(xué)板書用品、教學(xué)多媒體等；開放4個實驗室。②護(hù)生準(zhǔn)備。114名護(hù)生，每個實驗室約28人，每組5～6人。實訓(xùn)課開課前2周，教師發(fā)放圖爾敏論證模式使用說明及應(yīng)用流程，供護(hù)生自學(xué)；開課前1周，教師進(jìn)行個案分析，對可能遇到的問題進(jìn)行解說、答疑，確保流程無誤。③課前預(yù)實驗。組織5名護(hù)生按該模式實施預(yù)研教學(xué)，進(jìn)一步確保教學(xué)流程的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，并驗證流程的完整性和可行性。最終，在原有圖爾敏論證模式的基礎(chǔ)上，課程組對教學(xué)實施流程進(jìn)行了改良，設(shè)置為“案例主張-證據(jù)呈現(xiàn)-論證分析-辨證施護(hù)-引領(lǐng)反思”5個環(huán)節(jié)。

1.2.3圖爾敏論證模式的教學(xué)實施

以“糖尿病患者的護(hù)理”實訓(xùn)課為例，分為3個階段教學(xué)。

1.2.3.1第1階段(授課前3 d) 課程負(fù)責(zé)教師布置課前學(xué)習(xí)清單，包括理論知識及專項技能操作(血糖監(jiān)測、胰島素筆的使用)，護(hù)生按照圖爾敏論證模式的流程，制訂學(xué)習(xí)計劃和學(xué)習(xí)目標(biāo)，再根據(jù)學(xué)習(xí)通在線能力測試，論證學(xué)習(xí)目標(biāo)是否達(dá)成。

1.2.3.2第2階段(授課) ①案例主張。首先，教師展示案例第1幕，以“老王驚險記”為題，呈現(xiàn)案例主體部分：老王，69歲，退休工人，脾氣暴躁?；颊咭颉翱诟伞⒍囡?2年，伴惡心、嘔吐3 d”，擬診“糖尿病酮癥酸中毒”，由急診科工作人員平車推至內(nèi)分泌科病房。實踐環(huán)節(jié)是護(hù)生以小組為單位完成病情交接及入院介紹。接著，PPT展示患者的病史資料、實驗室檢查資料及身體評估資料，要求護(hù)生根據(jù)收集的資料，快速研判老王究竟怎么啦，提出自己的主張，即“糖尿病酮癥酸中毒”的診斷。②證據(jù)呈現(xiàn)。教師對其診斷結(jié)論進(jìn)行質(zhì)疑，引導(dǎo)護(hù)生深入分析糖尿病酮癥酸中毒的誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點，逐步構(gòu)建出“糖尿病酮癥酸中毒”的知識脈絡(luò)。接著，護(hù)生呈現(xiàn)案例信息中的關(guān)鍵證據(jù)，如患者出現(xiàn)口干、多飲伴惡心嘔吐，乏力、納差，精神萎靡，呼氣有爛蘋果味。實驗室檢查結(jié)果顯示隨機(jī)血糖18.9 mmol/L，血鉀3.02 mmol/L，尿糖，尿酮體，血氣分析pH值7.25，由此考慮診斷為糖尿病酮癥酸中毒。③論證分析。每組護(hù)生根據(jù)支撐材料(課本、教材、指南等)進(jìn)一步論證“糖尿病酮癥酸中毒”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，再將診斷標(biāo)準(zhǔn)與案例中患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標(biāo)等信息一一比對，最終得出結(jié)論。④辨證施護(hù)。教師繼續(xù)展示案例情境，此部分的關(guān)鍵信息為醫(yī)生接診后開立的醫(yī)囑，以及護(hù)士監(jiān)測的生命體征、出入量等臨床資料。護(hù)生需系統(tǒng)分析患者現(xiàn)存的首要護(hù)理問題，判斷護(hù)理措施的執(zhí)行順序，教師抽選2名護(hù)生實施護(hù)理操作，其余護(hù)生觀摩；操作完畢，護(hù)生針對不當(dāng)之處開展思辨討論；教師再針對護(hù)生操作的難點進(jìn)行正確示范；接下來護(hù)生分組練習(xí)，教師實時糾偏。通過“練-辨-學(xué)-練”的路徑，培養(yǎng)護(hù)生辨證施護(hù)的能力，加強(qiáng)其對病情觀察、血糖監(jiān)測、胰島素筆使用等的學(xué)習(xí)。⑤引領(lǐng)反思。接下來，護(hù)生需根據(jù)患者入院后3 h測得的尿量、血糖值、生命體征，思考判斷患者目前的病情變化，是否需要調(diào)整治療方案及護(hù)理措施。首先，護(hù)生組內(nèi)討論，最后發(fā)現(xiàn)問題集中在“患者是否需要補(bǔ)鉀？”這一預(yù)設(shè)陷阱，為得出最終判斷，組內(nèi)分為正反兩方進(jìn)行辯論，陳述各自觀點及原因。然后，護(hù)生在教師引導(dǎo)下對糖尿病酮癥酸中毒患者低鉀的原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防等方面進(jìn)行小結(jié)，并陳述補(bǔ)鉀原則及注意事項。最后，雙方反思各自的論證過程，逐步構(gòu)建知識框架，彌補(bǔ)和反思知識薄弱點。

1.2.3.3第3階段(授課后) 護(hù)生以小組為單位，繪制糖尿病酮癥酸中毒患者護(hù)理方案的思維導(dǎo)圖，要求基于圖爾敏論證模式中3個核心要素(主張、資料、根據(jù))進(jìn)行設(shè)計，并批注重難點知識及臨床新進(jìn)展。

1.3評價方法 ①臨床綜合實訓(xùn)考核。課程結(jié)束后考核，以臨床案例為指引，以整體護(hù)理為框架，設(shè)置資料分析、臨床決策、辨證施護(hù)、技能操作、健康宣教5個版塊，每個版塊20分，共計100分，得分越高，說明護(hù)生綜合實訓(xùn)能力越強(qiáng)。②課程效果評價。自制《成人護(hù)理學(xué)實訓(xùn)課效果評價表》，包括對本學(xué)期教學(xué)模式很滿意(A)、提升學(xué)習(xí)積極性(B)、提升學(xué)習(xí)意識與學(xué)習(xí)行為(C)、提升學(xué)習(xí)策略及反思能力(D)、提升思辨及推理能力(E)、提升知識整合及運用能力(F)、提升人際溝通能力(G)7個條目，采取“同意、一般、不同意”3級評分。統(tǒng)計同意人數(shù)。③臨床推理與反思。采用俞杰等[9]翻譯并修訂的臨床推理與反思自評(Self-assessment of Clinical Reflection and Reaso-ning，SACRR)量表，該量表包括信息系統(tǒng)化(12個條目)、分析問題(9個條目)、尋找真相(4個條目)、反思能力(1個條目)4個維度共26個條目，采用Likert 5級評分，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1～5分，總分26～130分，得分越高表示臨床推理與反思能力越強(qiáng)。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.754。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生《成人護(hù)理學(xué)》實訓(xùn)課考核成績比較 見表2。

表2 兩組護(hù)生《成人護(hù)理學(xué)》實訓(xùn)課考核成績比較 分，

2.2兩組護(hù)生教學(xué)效果各項評價指標(biāo)同意率比較 見表3。

表3 兩組護(hù)生教學(xué)效果各項評價指標(biāo)同意率比較 人(%)

2.3試驗組護(hù)生圖爾敏教學(xué)前后臨床推理與反思評分比較 見表4。

表4 試驗組護(hù)生圖爾敏教學(xué)前后臨床推理與反思評分比較 分，

3 討論

3.1圖爾敏論證模式能有效提升護(hù)生的臨床綜合實踐能力 面對復(fù)雜多變的臨床環(huán)境，護(hù)生需通過科學(xué)思維訓(xùn)練，不斷提高其臨床綜合實踐能力。然而，目前我國護(hù)生臨床實踐效果不佳，急需采取積極有效的教學(xué)改革，助推護(hù)生臨床實踐能力的高質(zhì)量發(fā)展[10-11]。本研究護(hù)生通過圖爾敏教學(xué)模式的訓(xùn)練，實現(xiàn)了從案例信息的輸入到實踐能力的輸出，從提出臨床主張到開展辨證施護(hù)，從知識技能的被動傳授到科學(xué)思維的主動訓(xùn)練，從不同方面、不同角度提升了實踐教學(xué)的質(zhì)量和效果。表2顯示，干預(yù)后護(hù)生綜合實訓(xùn)考核成績顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。課前，護(hù)生按照圖爾敏論證模式流程[12-13]分析學(xué)習(xí)清單，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，線上線下自學(xué)教學(xué)資源，通過在線測試，完成目標(biāo)達(dá)成度檢測。課中，通過案例信息的輸入，到臨床主張的提出，再到證據(jù)呈現(xiàn)、羅列緣由，使得護(hù)生臨床決策能力提升明顯；其次，依據(jù)案例排列護(hù)理要點及護(hù)理實踐內(nèi)容的演練，加強(qiáng)護(hù)生辨證施護(hù)、健康宣教的能力，并提升了?？谱o(hù)理操作技能；最后，設(shè)置知識難點辯論環(huán)節(jié)，護(hù)生結(jié)合論據(jù)，陳述觀點使理論知識得到升華，加上操作事項的陳述，使操作技能細(xì)節(jié)得到強(qiáng)化。課后，思維導(dǎo)圖的繪制是圖爾敏論證模式的延續(xù)，初稿創(chuàng)作及不斷反思導(dǎo)圖的知識性、可讀性和實用性，幫護(hù)生打通閱讀、思考、論證、整合及運用的關(guān)卡。表3顯示，實施圖爾敏論證模式后，護(hù)生對課程整體滿意度達(dá)到88.6%，且各方面評價顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。

3.2圖爾敏論證模式能有效提升護(hù)生的臨床推理與反思能力 臨床推理與反思能力是評價護(hù)理教育質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)生臨床護(hù)理實踐能力的重要表現(xiàn)形式[14-15]。圖爾敏論證模式強(qiáng)調(diào)以事實證據(jù)為基礎(chǔ)，通過合理推理完成合乎邏輯的論述，與對立方進(jìn)行辯論，使得觀點正確[16]，該模式在國內(nèi)外實踐教學(xué)中已凸顯其優(yōu)勢[17-19]。本研究基于圖爾敏論證模式，在實踐教學(xué)案例主張環(huán)節(jié)，護(hù)生主動查詢信息，并將案例信息與課本知識進(jìn)行分析對比，整合信息資源，提出初步判斷；在證據(jù)呈現(xiàn)環(huán)節(jié)，通過質(zhì)疑“臨床診斷結(jié)果”，引導(dǎo)護(hù)生回溯案例中患者信息及病史資料，逐步理清疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程；在論證分析環(huán)節(jié)，護(hù)生通過查閱專家共識、指南、課本，列舉能印證觀點的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)；在辨證施護(hù)環(huán)節(jié)，要求護(hù)生口述或模擬實踐過程以解決患者現(xiàn)存健康問題，護(hù)生需動腦想方案、動口說步驟、動手做流程，實現(xiàn)從“繁雜的論證”到“生動的實踐”能力的跨越；在引領(lǐng)反思環(huán)節(jié)，教師設(shè)置問題陷阱，護(hù)生根據(jù)案例資料，組織論據(jù)，展開正反方辯論，這不僅是論證各自觀點的過程，更是自我反思、自我改進(jìn)的過程。表4顯示，采取圖爾敏論證模式教學(xué)后護(hù)生臨床推理與反思能力的各維度評分均顯著提高(均P<0.01)，該結(jié)論與楊俐華[20]研究結(jié)果相似。

4 小結(jié)

在《成人護(hù)理學(xué)》實踐教學(xué)中運用圖爾敏論證模式，通過3個階段(課前、課中、課后)、5個環(huán)節(jié)(案例主張-證據(jù)呈現(xiàn)-論證分析-辨證施護(hù)-引領(lǐng)反思)實施教學(xué)改革，讓護(hù)生在用證、論證和辨證的過程中，增強(qiáng)臨床推理與反思能力，提升臨床實踐教學(xué)質(zhì)量和效果，為臨床綜合實訓(xùn)課的開展提供了新渠道。但本研究僅針對專升本護(hù)生，研究對象較單一，且由于專升本護(hù)生已有一定的臨床護(hù)理知識和實踐經(jīng)歷，對課程而言也具備良性的教學(xué)環(huán)境。因此，后期需擴(kuò)充研究對象，延長研究時長，增設(shè)應(yīng)用場景及課程門類，以更全面地證實圖爾敏論證模式在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)效果。