基于保護(hù)動機(jī)理論的腦卒中后疲勞綜合干預(yù)方案構(gòu)建

林曉麗，王丹心，譚紹英，王濤，吳堯

卒中后疲勞(Post-Stroke Fatigue，PSF)是指腦卒中患者主觀感覺倦怠無力、缺乏能量，且通過休息和睡眠不能緩解，是一種病態(tài)的、持續(xù)存在的疲勞[1]。PSF延緩患者康復(fù)，降低其日常生活活動能力和生存質(zhì)量，增加腦卒中相關(guān)病死率[2]。PSF的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究多傾向是由運(yùn)動障礙、不良情緒、睡眠障礙、高血壓和糖尿病等多種因素共同作用的結(jié)果[3]。目前，緩解PSF有呼吸訓(xùn)練[4]、健康教育[5]、認(rèn)知行為干預(yù)[6]、心理干預(yù)[7]、運(yùn)動干預(yù)[8]等，但相關(guān)研究護(hù)理措施單一或不夠詳細(xì)，干預(yù)效果不理想，又缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的PSF干預(yù)方案。鑒此，本研究小組于2021年1～5月基于保護(hù)動機(jī)理論(Protection Motivation Theory，PMT)[9-10]，通過專家咨詢法構(gòu)建“基于保護(hù)動機(jī)理論的PSF綜合干預(yù)方案”(下稱PSF綜合干預(yù)方案)，旨在為PSF患者提供規(guī)范系統(tǒng)的干預(yù)指引，以提高干預(yù)效果，改善PSF。

1 資料與方法

1.1成立PSF研究小組 由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織成立PSF研究小組，共11人。包括碩士生導(dǎo)師2人、護(hù)理碩士研究生2人、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1人、康復(fù)醫(yī)生1人、康復(fù)治療師1人、康復(fù)專科護(hù)士2人、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士1人、心理咨詢師1人。研究小組主要負(fù)責(zé)PSF綜合干預(yù)方案初稿以及專家咨詢問卷的制訂，并對專家提出的意見進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、討論與分析。

1.2遴選專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事或研究慢病管理、健康管理、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域，且工作年限≥10年；②本科以上學(xué)歷；③中級以上職稱；④同意參與本研究。共19名專家參加了2輪咨詢。男4人，女15人；年齡33～55歲，平均44.50歲；學(xué)歷：本科13人，碩士6人；中級職稱5人，副高級6人，正高級8人；在相關(guān)領(lǐng)域工作10～36年，平均20.8年。?？祁I(lǐng)域：慢病管理3人，臨床醫(yī)學(xué)3人(康復(fù)科醫(yī)生2人、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1人)，康復(fù)科治療師2人，康復(fù)科護(hù)士5人，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士5人，心理學(xué)科1人。分別來自海南省(2所醫(yī)院，共7人)、廣東省(1所醫(yī)院，6人)、浙江省、江蘇省、天津市、陜西省、重慶市、福建省(各1人)。

1.3制訂PSF綜合干預(yù)方案初稿

1.3.1相關(guān)工具的準(zhǔn)備

1.3.1.1編制PSF保護(hù)動機(jī)問卷 由研究者基于保護(hù)動機(jī)理論(包括信息源、認(rèn)知評價(jià)過程、應(yīng)對模式三部分；其中認(rèn)知評價(jià)過程是該理論的核心，威脅評估包括嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部獎勵和外部獎勵4個要素，應(yīng)對評估包括自我效能、反應(yīng)效能和反應(yīng)代價(jià)3個要素)[9-11]、結(jié)合PSF患者特征編制。共7個方面33個條目，具體為嚴(yán)重性4個條目、易感性5個條目、內(nèi)部獎勵4個條目、外部獎勵3個條目、自我效能7個條目、反應(yīng)效能6個條目、反應(yīng)代價(jià)4個條目。采用3級評分法，“不同意”計(jì)1分，“不確定”計(jì)2分，“同意”計(jì)3分。其中嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能和自我效能得分越高，內(nèi)部獎勵、外部獎勵和反應(yīng)代價(jià)得分越低，說明越能促進(jìn)患者產(chǎn)生保護(hù)動機(jī)、建立保護(hù)性的健康行為。用于干預(yù)前的評估。選取30例PSF患者進(jìn)行預(yù)測試，了解被試者對條目的接受度及對條目語意的理解程度，并記錄答題時(shí)間。結(jié)果問卷作答時(shí)間平均約4 min，被測者普遍對“焦慮、抑郁”“有意識穩(wěn)定自己的情緒”不太理解，經(jīng)研究小組討論后將其分別改為“擔(dān)心，心情不好”“能穩(wěn)定自己的情緒”等替代詞利于被測者理解。

1.3.1.2編制PSF患者疲勞管理指導(dǎo)手冊 由PSF研究小組成員分工協(xié)作共同編制，包括腦卒中相關(guān)知識、PSF相關(guān)知識和PSF管理指導(dǎo)3個章節(jié)，涵蓋對腦卒中、PSF、相關(guān)疾病的認(rèn)知、處理、預(yù)防、康復(fù)鍛煉、疲勞管理等方面，以通俗易懂的簡潔文字、形象鮮明圖片形式呈現(xiàn)，醒目位置附中國卒中急救地圖App和微信公眾號，方便患者系統(tǒng)地學(xué)習(xí)相關(guān)知識與聯(lián)系就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)。A4幅面共20頁。用于護(hù)士對患者進(jìn)行一對一健康宣教，同時(shí)發(fā)放給患者人手一冊查閱與學(xué)習(xí)。

1.3.1.3腦卒中患者疲勞評估量表 采用中文版疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)[12]，為9個條目的單維度量表，用于評估卒中患者疲勞狀況。采用1～7級計(jì)分法，“1”表示非常同意，“7”表示非常不同意。計(jì)算條目均分，≥4分認(rèn)為患者存在卒中后疲勞，得分越高疲勞程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.928。

1.3.2形成PSF綜合干預(yù)方案初稿 由研究小組成員采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫上PSF相關(guān)文獻(xiàn)，檢索年限為建庫至2020年12月。在閱讀分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于保護(hù)動機(jī)理論和上述準(zhǔn)備形成PSF綜合干預(yù)方案初稿，分為項(xiàng)目(10項(xiàng))、干預(yù)主題(14項(xiàng))、干預(yù)措施(34項(xiàng))3個層級。

1.4設(shè)計(jì)專家咨詢表 咨詢問卷包含四部分內(nèi)容，第1部分為課題研究背景。第2部分為填表說明。第3部分為PSF綜合干預(yù)方案與專家意見評審表。指標(biāo)條目重要程度采用Likert 5級評分法，即“非常不重要”至“非常重要”依次計(jì)1～5分。另設(shè)“內(nèi)容修改及建議”欄，若專家認(rèn)為問卷?xiàng)l目描述不準(zhǔn)確、不具體，可在該欄說明；設(shè)“擬增/刪條目”欄，若有需要增加或刪除的條目，在該欄寫明。第4部分為專家基本情況調(diào)查表。

1.5專家咨詢 2021年1～3月，通過郵件、微信或當(dāng)面發(fā)放專家咨詢表進(jìn)行專家咨詢。咨詢前與專家取得聯(lián)系并進(jìn)行良好的溝通，對回收的咨詢表進(jìn)行審核，若有錯漏項(xiàng)目，請專家進(jìn)行修正和補(bǔ)齊。將第1輪專家提出的意見和建議進(jìn)行整理分析，研究小組談?wù)摵笮抻喰纬傻?輪咨詢問卷，發(fā)放給專家。問卷收回后經(jīng)PSF研究小組根據(jù)專家意見進(jìn)行歸納整理，顯示專家意見趨向一致，完成專家咨詢，形成“PSF患者綜合干預(yù)方案”。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用EpiData3.1進(jìn)行平行雙人錄入并進(jìn)行邏輯檢錯，采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。①專家積極性用咨詢表有效回收率表示；②專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示；③專家意見的協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)[13]、變異系數(shù)(Coefficient of Variance，CV)[14]表示。對W值行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢積極性、權(quán)威程度 本研究共進(jìn)行2輪專家咨詢。第1輪發(fā)放問卷22份，回收19份有效問卷，有效回收率為86.36%；第2輪發(fā)放問卷19份，均有效收回，有效回收率為100%。本研究專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.843。

2.2專家的協(xié)調(diào)程度 第1輪，條目重要性均分為2.947～5.000，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.787，CV為0～0.309。第2輪，條目重要性均分為3.632～5.000，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.838，CV為0～0.210。2輪中有1個條目的重要性賦值<3.5，CV>0.25，予以刪除。專家協(xié)調(diào)系數(shù)：第1輪項(xiàng)目、干預(yù)主題、干預(yù)措施分別為10、14、34項(xiàng)，W=0.237、0.156、0.297，χ2=40.522、38.435、186.440，均P<0.01；第2輪，項(xiàng)目、干預(yù)主題、干預(yù)措施分別為7、10、31項(xiàng)，W=0.436、0.335、0.403，χ2=49.721、57.268、237.084，均P<0.01。說明專家對PSF綜合干預(yù)方案各指標(biāo)評價(jià)結(jié)果的協(xié)調(diào)程度較好。

2.3PSF綜合干預(yù)方案的修訂 9名專家提出了具體修改意見，研究小組根據(jù)專家提出的意見對方案進(jìn)行討論與修訂：項(xiàng)目由初稿的10項(xiàng)合并為7項(xiàng)，以避免重復(fù)。干預(yù)主題由初稿的14項(xiàng)減縮為10項(xiàng)，使主題更為明晰，便于干預(yù)措施的制訂與表述。干預(yù)措施由初稿的34項(xiàng)修改為31項(xiàng)，刪除不適用措施、增加實(shí)用性措施，如改善睡眠中的措施“泡腳”，有4名專家提出腦卒中后遺感覺障礙患者不推薦“泡腳”，2名專家建議慎用，研究小組討論后予以刪除。增加使用智能設(shè)備以減少能量消耗，較高強(qiáng)度的訓(xùn)練安排在患者精力充沛時(shí)間段等。最終形成包含7項(xiàng)項(xiàng)目、10項(xiàng)干預(yù)主題和31項(xiàng)干預(yù)措施的“PSF綜合干預(yù)方案”，具體見表1與指引圖1。

表1 基于保護(hù)動機(jī)理論的PSF綜合干預(yù)方案

圖1 PSF綜合干預(yù)方案指引圖

3 討論

3.1構(gòu)建PSF綜合干預(yù)方案的必要性 腦卒中是我國致殘、致死的首位病因[15]。2016年，1篇納入49項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，PSF的發(fā)生率為25%～85%[16]，但PSF未被醫(yī)護(hù)人員重視；加之PSF是患者的主觀感受，因而容易被忽略。持續(xù)不斷的疲乏感不僅會影響卒中患者的康復(fù)效果，亦會對其日常生活能力、家庭關(guān)系和社會交往等產(chǎn)生負(fù)面的影響。而單項(xiàng)、分散或短期的干預(yù)對PSF的改善不明顯，當(dāng)前臨床缺乏系統(tǒng)規(guī)范的指引和高質(zhì)量的循證證據(jù)，有必要構(gòu)建一個全面系統(tǒng)的干預(yù)方案對PSF進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范地干預(yù)，切實(shí)改善患者PSF。

3.2PSF綜合干預(yù)方案構(gòu)建的依據(jù)與可靠性 保護(hù)動機(jī)理論認(rèn)為人們會根據(jù)對潛在威脅進(jìn)行威脅評估和反應(yīng)評估的結(jié)果，然后決定是否會采取保護(hù)行動[17]。該理論從動機(jī)因素的角度解釋健康行為的產(chǎn)生，并預(yù)測個體行為改變的過程，即信息源影響個體的認(rèn)知過程，包括個人因素和環(huán)境因素；認(rèn)知的不同使個體產(chǎn)生不同的認(rèn)知評估，分別為威脅評估與和應(yīng)對評估。威脅評估包括嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部獎勵和外部獎勵4個要素，應(yīng)對評估包括反應(yīng)效能、自我效能和反應(yīng)代價(jià)3個要素[10]。7個要素中，嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能和自我效能可促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生，而內(nèi)部獎勵、外部獎勵和反應(yīng)代價(jià)則會促進(jìn)不良行為的產(chǎn)生。本研究基于保護(hù)動機(jī)理論構(gòu)建PSF患者疲勞綜合干預(yù)方案，主要是提高患者對PSF的認(rèn)識，糾正患者以往導(dǎo)致PSF的不健康行為的認(rèn)知，增強(qiáng)其建立健康行為的信心，促進(jìn)患者建立健康的行為，掌握應(yīng)對疲勞的技巧，從而緩解PSF患者的疲勞，提高其日常生活活動能力和生存質(zhì)量。

采用Delphi法構(gòu)建PSF綜合干預(yù)方案，要求專家>10人[18]、有較好的代表性、權(quán)威性[19]，以確保所構(gòu)建的PSF綜合干預(yù)方案具有較高的專業(yè)水準(zhǔn)、實(shí)用性和有效性。鑒此，本研究從8個省市的8所醫(yī)院和1所高校選取19位專家，研究領(lǐng)域涉及慢病管理、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、神經(jīng)內(nèi)科治療、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理、心理學(xué)6個領(lǐng)域，崗位涵蓋醫(yī)生、護(hù)士(均為?？谱o(hù)士)、技師及教師，其中工作年限≥20年10人，副高級14人。說明本研究專家組具有較好的學(xué)科代表性和學(xué)術(shù)權(quán)威性，同時(shí)有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究2輪咨詢的專家積極性分別為86.36%和100%，均>70%，有9位專家提出了具體修改建議并被采納，提示專家參與積極性高，與研究組成員互動性好；同時(shí)專家的權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)性以及對方案的認(rèn)可一致性均較好(具體見結(jié)果)。說明本研究構(gòu)建的PSF綜合干預(yù)方案方案具有一定的科學(xué)性和合理性，可供醫(yī)護(hù)人員對PSF患者進(jìn)行疲勞管理。

3.3PSF綜合干預(yù)方案的適用性 本干預(yù)方案包括10個干預(yù)主題，干預(yù)主旨明確，基本涵蓋了導(dǎo)致PSF的各個因素。首先采用PSF保護(hù)動機(jī)問卷對患者進(jìn)行PSF評估，依據(jù)評估結(jié)果啟動干預(yù)方案；通過集體授課提高PSF患者對PSF的重視程度，加強(qiáng)患者對PSF嚴(yán)重性和易感性的認(rèn)識；護(hù)士與患者共同擁有PSF患者疲勞管理指導(dǎo)手冊，便于一對一個性指導(dǎo)過程中的學(xué)習(xí)與理解，從而弱化內(nèi)部收益和外部收益對患者的負(fù)性影響，增強(qiáng)應(yīng)對PSF的自我效能和反映效能。該方案31項(xiàng)干預(yù)措施內(nèi)容細(xì)化，貼合臨床，實(shí)用性較好。實(shí)施前及實(shí)施過程中應(yīng)滿足下要求：①組建包括臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理咨詢師以及康復(fù)護(hù)士等多學(xué)科PSF管理團(tuán)隊(duì)，一旦啟動干預(yù)方案，則需保障患者的干預(yù)安全與依從性，以使患者真正受益；②對醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，使參與PSF管理者均能熟練掌握PSF評估、防治PSF的知識與技能，以正確指導(dǎo)和幫助患者；③動態(tài)評估患者的康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，確保干預(yù)措施的精準(zhǔn)度。

4 小結(jié)

本研究基于保護(hù)動機(jī)理論構(gòu)建的PSF綜合干預(yù)方案內(nèi)容涵蓋導(dǎo)致PSF的各個因素，具較好的嚴(yán)謹(jǐn)性和適用性，易于實(shí)施，可供臨床社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員參照使用。下一步，本研究小組將該方案應(yīng)用于PSF患者的疲勞管理實(shí)踐中，探究實(shí)施效果，為其在PSF患者中的廣泛應(yīng)用提供實(shí)證。