下瞼眶周韌帶收緊聯(lián)合眶膈脂肪瓣重置術(shù)矯治瞼袋松弛伴淚溝畸形的臨床分析

王娟 戚昌棟

[摘要]目的：探討應(yīng)用下瞼眶周韌帶收緊聯(lián)合眶膈脂肪瓣重置瞼袋整復(fù)術(shù)矯正瞼袋松弛伴淚槽溝畸形的臨床效果。方法：選取2018年10月-2020年6月筆者醫(yī)院行下瞼整形術(shù)的58例就醫(yī)者，所有就醫(yī)者均使用下瞼眶周韌帶收緊聯(lián)合眶膈脂肪瓣重置術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月，留取手術(shù)前后照片進行對比觀察，評價臨床效果及術(shù)后滿意度。結(jié)果：58例瞼袋膨出淚槽溝明顯者，術(shù)后瞼頰結(jié)合部平整，淚槽溝明顯改善。52例就醫(yī)者（占91.3%）對手術(shù)效果非常滿意，6例就醫(yī)者（8.7%）對手術(shù)效果滿意。結(jié)論：下瞼眶周韌帶收緊聯(lián)合眶膈脂肪瓣重置瞼袋整復(fù)術(shù)可恢復(fù)和協(xié)調(diào)下眼瞼的美學(xué)吸引力，是一種安全有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞]下瞼眶周韌帶;眶膈脂肪;眼輪匝肌下脂肪;淚槽溝;眶顴溝

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0040-03

Clinical Analysis of Correcting Pouch Relaxation with Lacrimal Groove Deformity by Tightening Lower Orbital Peri-pliable Band Combined with Orbital Diaphragmatic Fat Flap Replacement Pouch Reconstruction

WANG Juan，QI Changdong

（Department of Aesthetic Surgery，Guangzhou Shuguang Medical Cosmetology Hospital，Guangzhou 510080，Guangdong，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical method and postoperative effect of correcting pouch relaxation with lacrimal groove deformity by tightening lower orbital peri-pliable band combined with orbital diaphragmatic fat flap replacement pouch reconstruction. Methods From October 2018 to June 2020， 58 patients who underwent blepharoplasty in the author's hospital were selected， and all the patients used the lower bleral periorbital ligament tightening combined with orbital diaphragm lipid flap reset， followed up for 6 to 12 months after surgery， and kept the photos before and after the operation for comparative observation to evaluate the clinical effect and postoperative satisfaction. Results In 58 cases， the tear grooves of the eyelid bags were puffed out， and the eyelid and cheek junctions were smoothed after surgery， and the tear grooves were significantly improved. 52 patients （91.3%） were very satisfied with the results of the operation， and 6 patients （8.7%） were satisfied with the results of the operation. Conclusion It is a safe and effective procedure to tighten the lower orbital peri-pliable band combined with orbital diaphragmatic fat flap to restore and coordinate the aesthetic attraction of lower eyelid.

Key words： periorbital pliable zone of lower face; orbital diaphragm fat; suborbicularis oculi muscle fat; tear gutter; orbital huan groove

隨著年齡的增長下瞼皮膚軟組織會逐漸出現(xiàn)松垂，主要表現(xiàn)為瞼袋和眶周的凹陷，嚴(yán)重影響面部美觀。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療美容行業(yè)的進步，越來越多的人會去醫(yī)院進行瞼袋整復(fù)，而目前應(yīng)用較多的治療方法仍以下瞼去除多余皮膚眼輪匝肌和眶隔脂肪為主，但其手術(shù)效果不持久，易出現(xiàn)眼輪匝肌平臺消失、淚槽溝畸形、下瞼外翻等，不符合瞼-頰輪廓線美學(xué)要求。本研究中筆者應(yīng)用下瞼眶周韌帶收緊聯(lián)合眶膈脂肪瓣重置瞼袋整復(fù)術(shù)來整復(fù)瞼袋松弛伴淚溝畸形，并觀察其術(shù)后臨床效果，具體如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2018年10月-2020年6月于筆者醫(yī)院收治的58例行下瞼整形術(shù)的就醫(yī)者作為研究對象。52例女性，6例男性;年齡25～66歲;對所有就醫(yī)者進行Snap試驗[1]，即輕柔下拉下瞼使其與眼球分離，然后松手使其恢復(fù)到正常的解剖位置，記錄恢復(fù)時間，評估下瞼支持結(jié)構(gòu)的功能，時間在1 s內(nèi)為正常，最終得出本研究中所有就醫(yī)者Snap試驗≤1 s;所有就醫(yī)者均存在眶膈脂肪膨出、淚槽溝和眶顴溝凹陷等情況，留取術(shù)前照片。

1.2 手術(shù)方法：所有就醫(yī)者均使用下瞼眶周韌帶收緊聯(lián)合眶膈脂肪瓣重置術(shù)，以內(nèi)中外三團脂肪均膨出、淚槽溝與眶顴溝均存在者為最佳適應(yīng)證。

患者取仰臥位，距離下瞼緣2 mm處標(biāo)記切口位置，外眥向外下方延長7 mm左右;術(shù)區(qū)采用2%利多卡因注射液（含1：10萬腎上腺素）浸潤麻醉，瞼緣皮下1 ml，眶隔前間隙3 ml，用11號刀片在外側(cè)切開再用金柄剪沿標(biāo)記線剪開皮膚，切口近淚小點處再折向下做長2 mm傾斜切口以便去除多余的錐形皮膚組織，沿切口下緣皮下分離5 mm，保留瞼板前眼輪匝肌，用單極電刀充分止血后切開眼輪匝肌至眶隔前間隙，將下瞼肌皮瓣向下牽拉繼續(xù)沿眶膈前間隙剝離至下瞼弓狀緣，注意眶隔膜外側(cè)部與眼輪匝肌下脂肪（Suborbicularis oculi fat，SOOF）的附著較密集，要充分的暴露出眶膈膜（圖1A）。在弓狀緣近頭側(cè)端4 mm左右從外到內(nèi)離斷眶膈膜或者在眶膈膜上開窗，釋放出膨出的眶膈脂肪（以內(nèi)中外三團脂肪均有膨出為例），注意保護下斜肌避免受到損傷（圖1B），用整形鑷提起內(nèi)側(cè)與中間眶膈脂肪團分開，接著中間與外側(cè)眶膈脂肪團沿肌錐外脂肪（較致密）和中央性脂肪（呈小葉狀分布）之間疏松結(jié)締組織進行內(nèi)外側(cè)分離（圖1C），圍繞眶膈脂肪靠外下方向血管為蒂（眼動脈眶內(nèi)段的一些終末分支血管網(wǎng)）進行充分游離（圖1D），內(nèi)側(cè)眶膈脂肪團視其膨出情況給予適當(dāng)去除或者帶蒂（角動脈的分支）轉(zhuǎn)移，濕紗布覆蓋脂肪瓣備用。在下瞼近眶骨緣位置貼骨膜層注入1 ml麻藥，按壓眶緣使麻藥充分吸收，沿眶骨緣離斷淚槽韌帶及眼輪匝肌支持韌帶，分離在眼輪匝肌和骨膜前脂肪（SOOF）之間進行，分離范圍根據(jù)可供重置脂肪的量及瞼頰結(jié)合部凹陷的范圍決定，充分止血。

接下來縫合固定，首先是收緊縮短松弛的眶膈膜，用5-0尼龍線間斷折疊縫合眶膈膜斷端固定在弓狀緣（圖1E），固定原則：就近重置避免過分牽拉自然鋪平。固定完成后輕壓上眼窩用電凝收緊膨隆的眶膈膜使其平整，用靜脈拉鉤提起肌皮瓣使眼輪匝肌支持韌帶斷端向頭側(cè)復(fù)位騎跨在固定好的脂肪瓣上（圖1F）。注意固定眶膈脂肪瓣時是先鋪中內(nèi)外順序（按影響面容年輕的次序），達到無張力自然平鋪，填充溝壑的同時預(yù)防阻擋眼輪匝肌與骨膜再次瘢痕性愈合形成新的淚槽溝。囑患者張口睜眼注視頭頂，用鑷子提起肌皮瓣展平，去除多余皮膚組織，為了預(yù)防和矯正術(shù)后下瞼移位可施行眼輪匝肌下脂肪墊固定術(shù)，用5-0尼龍線將眼輪匝肌深面SOOF頭側(cè)固定到眶骨緣的骨膜上（圖1G～I），應(yīng)避免過渡錯位提升;7-0邦達線縫合關(guān)閉切口。術(shù)后用切口涂一層紅霉素眼膏，無菌紗布覆蓋彈力膠布適度加壓包扎24 h，術(shù)后1周拆線。

1.3 效果評價：所有就醫(yī)者隨訪6～12個月，留取術(shù)后照片與術(shù)前進行對比觀察，并通過電話回訪和門診隨訪，以就醫(yī)者自評、醫(yī)生判斷和第三方評價的形式，評分內(nèi)容包括：切口瘢痕、瞼袋平整度、淚槽、瞼頰輪廓線、復(fù)發(fā)率，每項2分，效果評價分為0～6分不滿意、7～8分滿意、9～10分非常滿意。

2? 結(jié)果

58例瞼袋膨出淚槽溝明顯者，術(shù)后瞼頰結(jié)合部平整，淚槽溝明顯改善。52例就醫(yī)者（占91.3%）對手術(shù)效果非常滿意，6例就醫(yī)者（8.7%）對手術(shù)效果滿意。術(shù)后7 d復(fù)診只有輕度腫脹，未出現(xiàn)明顯瞼球分離現(xiàn)象，術(shù)后2周腫脹基本消失，瞼頰結(jié)合部（眼輪匝肌的眶膈部和眶部之間）流暢，效果滿意。典型病例見圖2～3。

3? 討論

下瞼眶周支持韌帶的逐漸衰減及松弛，眶膈脂肪與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的平衡遭到破壞，顴部脂肪的萎縮與下移、眼輪匝肌支持韌帶對眼輪匝肌向前下方移動的約束[2]，從而引起皮下結(jié)構(gòu)衰老變化;眶周皮膚組織較薄，且眶周皮下無皮脂腺及汗腺，能供給的油脂較少[2-3]，另有研究指出，眶周皮下毛細(xì)血管及神經(jīng)末梢較豐富，易出現(xiàn)充血水腫情況，長此以往，影響眼部皮膚狀態(tài)[4];以上綜述影響下瞼出現(xiàn)瞼袋。

瞼袋手術(shù)主要分為經(jīng)皮膚入路和經(jīng)結(jié)膜入路兩類，經(jīng)皮膚入路又分為肌皮瓣法、皮瓣法、眶隔重置法等[5]。有學(xué)者指出，肌皮瓣法由于未保留足夠下瞼處眼輪匝肌，從而使就醫(yī)者下瞼緣支撐結(jié)構(gòu)遭到破壞，時間長后，就醫(yī)者易出現(xiàn)瞼外翻并發(fā)癥，另外由于眶隔脂肪去除過多，導(dǎo)致下瞼條狀眼輪匝肌嵴消失，從而使就醫(yī)者下瞼自然外觀發(fā)生改變[6]。以Hamra為代表的眶膈重置法因眶膈前置幅度有限，眶膈間接固定于骨膜或者是弓狀緣上穩(wěn)定性較差，且術(shù)者經(jīng)驗不足時易因眶膈牽拉出現(xiàn)下瞼退縮或外翻，術(shù)式推廣較為困難[7]。因此瞼袋手術(shù)，不能僅依賴于傳統(tǒng)的去除眶隔脂肪、去除皮膚和眼輪匝肌或眶隔重置法取得滿意效果，應(yīng)該針對其發(fā)生部位進行更加精準(zhǔn)的臨床操作實踐。

有學(xué)者指出，松解淚溝韌帶是恢復(fù)中面部外觀的關(guān)鍵[8]，對眼輪匝肌支持韌帶進行松解解除了對眼輪匝肌的約束，也為后續(xù)脂肪重置提供了必要的空間條件[9]，因此釋放眼輪匝肌支持韌帶，剝離上頜前間隙、顴前間隙[10];眶隔的收緊縮短，縮小松弛囊袋的面積;眶膈脂肪瓣轉(zhuǎn)位重置將眶隔脂肪與眶隔剝離，充分松解眶脂，形成帶蒂脂肪瓣，獲得向尾側(cè)更大的轉(zhuǎn)位幅度，能有效填充瞼頰結(jié)合部、中頰部凹陷，并且減少打斷韌帶的再次粘連[7];剝離和去除眶膈后脂肪會形成一個凹面，凹陷區(qū)術(shù)后的組織粘連會影響下瞼退縮，下瞼的肌皮瓣通過SOOF重新提升眼輪匝肌，恢復(fù)眼輪匝肌張力，加強瞼緣支撐力，且減少了這一并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，依據(jù)下瞼區(qū)域衰老表現(xiàn)瞼袋膨出，還有瞼緣凹陷，在手術(shù)中進行了眼輪匝肌支持韌帶的釋放，對松弛眶膈收緊縮短，眶膈脂肪瓣轉(zhuǎn)位重置，從而恢復(fù)和協(xié)調(diào)下眼瞼的美學(xué)吸引力，是一種安全有效的治療方案。

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[收稿日期]2021-09-28

本文引用格式：王娟，戚昌棟.下瞼眶周韌帶收緊聯(lián)合眶膈脂肪瓣重置術(shù)矯治瞼袋松弛伴淚溝畸形的臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（6）：40-42.