臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系綜合改革探索與實踐*

劉輝，陳昕昀，朱漢祎

(南方醫(yī)科大學教務(wù)處，廣東 廣州 510515)

課程是對教學目標、教學內(nèi)容、教學方法的系統(tǒng)規(guī)劃和設(shè)計，是人才培養(yǎng)體系的基本單元、立德樹人的重要載體，也是高等院校普遍存在的短板、瓶頸和關(guān)鍵問題，課程建設(shè)與實施的質(zhì)量直接影響著人才培養(yǎng)的質(zhì)量。臨床醫(yī)學專業(yè)是高等醫(yī)學院校的主體專業(yè)，具有極強的綜合性、技術(shù)性、實踐性，招生數(shù)量龐大，就業(yè)覆蓋面廣，臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系改革對醫(yī)學人才培養(yǎng)至關(guān)重要。

傳統(tǒng)醫(yī)學教育范式存在著培養(yǎng)目標與崗位需求匹配度不相適應(yīng)，難以早臨床、多臨床等局限，當前臨床醫(yī)學專業(yè)學科課程體系不同程度存在3個方面問題，即“講的東西太多，做得太少，考得太容易”[1]。將整合理念引入醫(yī)學課程改革是推進醫(yī)學教育改革創(chuàng)新發(fā)展的重要舉措，《中國本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)(2016版)》提出：“醫(yī)學院校應(yīng)當進行相關(guān)學科的橫向整合，進行臨床醫(yī)學與生物醫(yī)學(基礎(chǔ)醫(yī)學)和人文社會科學的縱向整合”[2]。課程體系作為人才培養(yǎng)體系的核心，勢必要在新的醫(yī)學教育改革理念、改革要求指導下系統(tǒng)推進醫(yī)學專業(yè)課程體系改革，實施以崗位勝任力為導向的醫(yī)學教育人才培養(yǎng)新模式。

1 傳統(tǒng)臨床醫(yī)學課程體系存在的主要問題

1.1 教學內(nèi)容及設(shè)計

傳統(tǒng)“三段式”設(shè)計，課程條塊分割，教學內(nèi)容存在重復(fù)，基礎(chǔ)知識和臨床實踐逐漸疏離，多注重單一學科系統(tǒng)性教學，忽視多學科滲透融合的綜合性教學，不利于培養(yǎng)學生整體觀念和臨床思維[3]。“基礎(chǔ)臨床兩輪整合”模式在落實學生早臨床、多臨床上存在較多局限。

1.2 教學及學習方式

講授方式較為單一，多為傳統(tǒng)的課堂講授為主，學生學習體驗不佳，專業(yè)訓練與素質(zhì)養(yǎng)成結(jié)合不夠緊密，對學生掌握知識、素質(zhì)、能力協(xié)調(diào)發(fā)展重視不足。個性化和自主學習空間資源缺乏，對學生學習積極性激發(fā)不夠，有效學習不夠充分[4]。

1.3 課程評價及管理

課程考核多通過紙質(zhì)試卷完成，以知識記憶為主，在線化、網(wǎng)絡(luò)化、視頻化考試試題設(shè)計不足，形成性評價改革不夠科學有效，缺乏能力考核有效途徑[5-6]，課程信息化管理服務(wù)水平不高，利用質(zhì)量信息改進課程教學效果方面做得不夠精細。

2 臨床醫(yī)學專業(yè)整合課程教學改革基本思路

為研究解決上述問題，南方醫(yī)科大學積極順應(yīng)第三代醫(yī)學教育改革趨勢，在國家卓越醫(yī)生教育改革計劃項目等17項國家級、省級本科教學質(zhì)量與教學改革工程項目支持下，以課程體系改革為突破口，抓住“內(nèi)容、資源、評價”三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確立“縱向整合、橫向延伸、立體評價”的改革思路(表1)，構(gòu)建了以臨床能力培養(yǎng)為核心的臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系。

表1 臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系綜合改革矩陣

2.1 縱向整合

教學內(nèi)容是改革的核心領(lǐng)域?？v向是對學科體系而言，縱向整合是以崗位勝任力理論為指導[7]，將解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、醫(yī)學遺傳學、藥理學、預(yù)防醫(yī)學等醫(yī)學基礎(chǔ)學科與內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、老年醫(yī)學、耳鼻咽喉科學、臨床診斷學、影像診斷學等臨床學科知識進行“單循環(huán)垂直整合”，減少傳統(tǒng)課程間重復(fù)內(nèi)容。建立14個整合課程模塊，建設(shè)42個PBL教學案例，開展PBL教學方法改革，將部分臨床課程內(nèi)容適當前移，推行早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，強化臨床思維能力培養(yǎng)。

2.2 橫向延伸

教學資源是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。橫向是對空間資源而言，橫向延伸是以學生全面發(fā)展理論為基礎(chǔ)，通過自主建設(shè)“愛課”網(wǎng)絡(luò)課程平臺，引進全國優(yōu)課聯(lián)盟資源、粵港澳大灣區(qū)課程聯(lián)盟平臺、中國大學慕課、智慧樹等在線學習資源，開展系統(tǒng)解剖、臨床急救、衛(wèi)生應(yīng)急、生物安全、感染防御等虛擬仿真實驗教學，引入云班課、雨課堂、慕課堂等學習軟件開展混合式教學改革，延伸課程教學空間。通過設(shè)立學生學習支持中心、實行創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)學分制度、實施本科生專業(yè)導師制、開展隱性課程學分管理、推動PBL教學改革等，延伸學生個性化學習空間。

2.3 立體評價

效果評價是改革的重要保障。立體是對評價維度而言，基于產(chǎn)出導向，以教育測量理論為支撐，通過科學設(shè)置教育測量學指標，使用課程考試雙向細目表設(shè)置分配考題，確?？荚嚫采w面和側(cè)重點，全面測量學生的理論知識、人文素養(yǎng)、操作能力[8]；通過豐富課程考核形式，開展課堂測驗、課堂討論、課后作業(yè)、期中測試、實驗教學、床旁指導、在線互動等形式推動形成性評價；通過開展臨床實習出科考核、OSCE考試、Mini-CEX考核等強化臨床能力測評，切實提高課程挑戰(zhàn)度。

3 以器官系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學課程改革舉措

學校積極回應(yīng)國內(nèi)外高等醫(yī)學教育改革發(fā)展要求，對接世界和中國醫(yī)學教育標準，深化醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革，2014年9月啟動以器官系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學課程整合教學綜合改革，成立由校長親自掛帥的改革領(lǐng)導小組、組建醫(yī)學課程整合教學綜合改革專家委員會、建立醫(yī)學課程整合教學綜合改革項目組，經(jīng)過22次討論和修改、3輪校內(nèi)外專家意見征求、6次修訂課程模塊教學大綱內(nèi)容及培養(yǎng)方案，確定了14個整合課程模塊，構(gòu)建了臨床醫(yī)學課程新體系。

3.1 以崗位勝任力為導向，縱向整合基礎(chǔ)臨床課程

3.1.1 改革理念高度聚合，夯實改革思想基礎(chǔ)。召開本科教學工作會議，開展教育思想大討論，將“以學生為中心”“勝任力導向”的理念作為本科教學改革指導思想，為改革奠定了堅實的思想基礎(chǔ)。以器官系統(tǒng)為中心，按照整合課程改革14個模塊需求，設(shè)置14個指令性教改課題，設(shè)立師資境外專項進修項目，培育遴選整合改革骨干教師。通過開辦教師培訓工作坊、PBL教學體驗營、整合課程改革專題研討會，承辦醫(yī)學整合課程論壇等形式，宣傳貫徹改革理念。出臺《關(guān)于進一步加強本科教學提升人才培養(yǎng)質(zhì)量的若干意見》，將“課程體系改革”作為本科教育教學改革的重要抓手；出臺《關(guān)于深入推進醫(yī)學課程整合教學綜合改革的通知》，設(shè)立改革領(lǐng)導小組、項目管理辦公室、專家委員會、項目組、協(xié)調(diào)與保障小組等，將改革分解為3個階段、20項改革任務(wù)抓落實。

3.1.2 教學內(nèi)容縱向融合，構(gòu)建14個整合課程模塊。整合生理、病生、藥理等基礎(chǔ)課程總論，構(gòu)建醫(yī)學基礎(chǔ)引論模塊，引導學生掌握醫(yī)學基本概念和知識框架。將生理、病理、病生等8門基礎(chǔ)課程，內(nèi)科、外科等13門臨床課程整合為11個以器官系統(tǒng)為中心的整合課程模塊，按難易程度梯次設(shè)置，強化臨床思維訓練。將機能實驗、診斷學、臨床技能學整合為臨床技能模塊，根據(jù)系統(tǒng)模塊順序編排訓練內(nèi)容，全程貫穿，強化理論學習和技能訓練結(jié)合；將心理學、倫理學、預(yù)防醫(yī)學等8門課程整合為人文與社會醫(yī)學模塊，強化大健康觀念(表2)。

表2 臨床醫(yī)學專業(yè)整合課程模塊內(nèi)容及教學安排

3.1.3 方法改革同步耦合，培養(yǎng)學生臨床思維能力。實施PBL教學改革，整合模塊20%內(nèi)容采用PBL教學，每個整合模塊設(shè)計2個PBL案例。設(shè)立PBL教學案例庫，定期組織遴選更新教學案例，設(shè)立專項經(jīng)費選派骨干教師赴境內(nèi)外接受專項進修培訓，268名優(yōu)秀教師成為骨干師資，每年舉辦學生PBL教學體驗營，幫助學生適應(yīng)新教學模式。實施理論實踐一體化教學，針對整合模塊中形態(tài)學、機能實驗、臨床技能教學內(nèi)容，設(shè)置了66學時理論實踐一體化教學。開展混合式教學改革，2014年起設(shè)立混合式改革專項課題，組織混合式教學教師共同體學術(shù)沙龍，舉辦混合式教學專項培訓。

3.2 以學生全面發(fā)展為中心，橫向延伸拓展教學空間

3.2.1 推動課程向在線學習延伸。設(shè)立專門PBL學習網(wǎng)站，引入及建設(shè)臨床教學資源庫，建設(shè)SPOC課程資源，開展虛擬仿真實踐教學改革，建成2個國家級虛擬仿真實驗教學中心，5個國家虛擬仿真實驗教學項目。依托愛課教學支持系統(tǒng)，建立學生學習社區(qū)，分享課程學習參考資料，學習筆記、學習心得、臨床見習報告等資料。

3.2.2 推動課程向個性化學習延伸。成立本科生學習支持中心，適應(yīng)學生學習能力及學習興趣差異，聘任專業(yè)輔導老師、書院學業(yè)導師、學生志愿者，每年組織開展學業(yè)問詢、政策咨詢、學習沙龍，組織實施朋輩教育，覆蓋學生超過1000人次。

3.2.3 推動第一課堂向第二課程延伸。低年級學生實施本科書院制管理，通過“學生綜合評測”制度設(shè)立思想成長、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)、文化活動、社會實踐等7大類隱性課程，將專業(yè)知識教學與人文素養(yǎng)教育有機融合，將第二課堂學習情況通過成績單記入檔案，增強隱形課程管理的規(guī)范性、系統(tǒng)性。

3.2.4 推動課程向社會健康延伸。開設(shè)《人的優(yōu)逝》《醫(yī)學人類學》《敘事醫(yī)學》《醫(yī)學起源與發(fā)展》《生命教育》等新興課程、學科交叉課程，鼓勵學生從人類學、社會學、生態(tài)學等多學科視角審視和思考所學知識，力求在多學科背景下使醫(yī)學生養(yǎng)成跨學科思維習慣，增強創(chuàng)造性思維能力，幫助學生從“疾病診療”向“促進健康”轉(zhuǎn)變，樹立大健康理念。

3.3 以能力轉(zhuǎn)化提升為目標，開展學習效果立體評價

3.3.1 開展網(wǎng)絡(luò)考試改革。臨床醫(yī)學專業(yè)核心課程全部實施網(wǎng)考，在超過3000場50萬人次網(wǎng)考試卷實證研究的基礎(chǔ)上，通過雙向細目表，科學設(shè)定試卷指標(難度0.80±0.05、區(qū)分度0.15-1.0、信度>0.6)，有效控制試題質(zhì)量。建立臨床操作視頻題庫、臨床思維題庫，全面應(yīng)用多媒體試題將考核維度從單一的認知領(lǐng)域拓展到了情感、心理領(lǐng)域。

3.3.2 調(diào)整考試組織方式。實行平時成績占比不低于30%，“課堂小測+課下作業(yè)”次數(shù)不少于課程學分數(shù)，專業(yè)考試中不低于20%試題要求英語試題，鼓勵2學分以下非核心課程采用非標準答案測試，開展課堂測驗點評、課堂討論點評、PBL表現(xiàn)反饋、床旁教學指導等多種形式的形成性評價，促進學生自主學習。

3.3.3 推進教學評價改革。依托自主研發(fā)的實習評價支持系統(tǒng)，以檔案袋學習法理論為指導，分解量化實習任務(wù)，學生根據(jù)實習任務(wù)要求和進度主動上報實習完成結(jié)果和實習周記，開展實習社區(qū)的互動與相互評價，促進學生的反思性學習。結(jié)合出科考核、實習記錄、讀書報告、網(wǎng)絡(luò)自我測驗、實習周記等開展綜合評價。構(gòu)建學生標準化病人團隊(SSP)，實現(xiàn)了OSCE、Mini-CEX、DOPS臨床評價全覆蓋，運用虛擬仿真技術(shù)，實施臨床情景下的綜合能力測試。

4 臨床醫(yī)學專業(yè)整合課程改革實施成效

2015年起，以器官系統(tǒng)為中心的課程體系改在臨床醫(yī)學八年制、五年制卓越創(chuàng)新班中全面實施，改革后臨床醫(yī)學培養(yǎng)方案壓縮理論學時25%，20%課程內(nèi)容開展PBL教學，有效推動了學生自主學習，覆蓋學生超過1000人，累計7個學院45個教研室，82名科室主任、200余名骨干教師參與改革實踐，穩(wěn)步提高了臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，改革成果《縱向整合 橫向延伸 立體評價 臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系綜合改革與實踐》獲2019年廣東省教育教學成果特等獎。

4.1 人才培養(yǎng)質(zhì)量不斷提升

2016年以來，臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率排名全國7～11位，其中臨床醫(yī)學八年制、臨床醫(yī)學卓越創(chuàng)新班總體平均通過率超過90%，技能平均通過率超過97%。2018～2020年與2015～2017年相比整體通過率超出全國平均提高3%。在國家醫(yī)學考試中心組織的醫(yī)師資格考試分階段考試中，以器官系統(tǒng)為中心的基礎(chǔ)臨床融通整合教學相比傳統(tǒng)學科課程教學，學生平均分提升26.12分，掌握度提高6.5個百分點。連續(xù)5屆獲全國大學生臨床技能競賽二等獎及以上，2017年獲得全國臨床技能大賽一等獎，2021年五年制賽道獲銀獎、八年制賽道獲銅獎。臨床醫(yī)學專業(yè)升學深造率接近80%，提高近20個百分點。

4.2 課程改革得到師生認可

一是改革得到師生的廣泛認同和支持，以問卷調(diào)查方式對5個年級260人隨機問卷調(diào)查，超過90%以上學生對基礎(chǔ)臨床融通整合綜合改革持肯定態(tài)度，95.39%受訪學生表示能適應(yīng)新教學模式，77.76%學生表示基礎(chǔ)臨床縱向整合教學更能調(diào)動其自主學習積極性。98.36%教師認為整合課程及PBL教學能夠提高學生解決問題的能力[9]。二是改革得到臨床醫(yī)學專業(yè)認證專家充分肯定:“基礎(chǔ)醫(yī)學院和臨床醫(yī)學院的教師都參與到醫(yī)學教育改革中，包括PBL教學、醫(yī)學課程整合和形成性評價等”“該部分課程如果能夠順利實施，保證案列討論的既定目標與學生評價相一致，這種做法將能夠提高學生解決問題和自主學習的能力”。

4.3 改革成果獲得廣泛推廣

依托臨床專業(yè)課程體系改革發(fā)表教學論文18篇，得到兄弟院校、醫(yī)院和政府部門的認可、支持和推廣。先后在醫(yī)學整合課程論壇、整合醫(yī)學大會、卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)改革高峰論壇、廣東省本科高校教學改革專題研討會等全國或全省會議上介紹交流改革經(jīng)驗，全國超過20所兄弟院校來校調(diào)研交流，自主研發(fā)的教學管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)考試題庫系統(tǒng)被52家國內(nèi)醫(yī)科院?；蜥t(yī)院引入使用。

5 討論與小結(jié)

5.1 改革特色

整體上看，優(yōu)化了課程體系和教學內(nèi)容，推動了以器官系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系改革，實施了以問題為中心的教學方法改革，構(gòu)建了以崗位勝任力為導向醫(yī)學拔尖創(chuàng)新人才培養(yǎng)新模式，強化了醫(yī)學生標準化、規(guī)范化臨床思維和臨床能力培養(yǎng)。

5.1.1 突出內(nèi)容整合。以崗位勝任力為導向，較好地探索實踐了“基礎(chǔ)臨床縱向整合”，將9門基礎(chǔ)課程、13門臨床課程、8門其他學科課程整合為“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”14個整合課程模塊，培養(yǎng)了200余名整合教學骨干教師，編寫了2套臨床醫(yī)學(8年制、5年制)以器官系統(tǒng)為中心的整合課程人才培養(yǎng)方案、1套整合課程模塊教學大綱、42個PBL教學案例、1套PBL教學手冊、1套整合課程改革教學運行手冊、1套整合課程改革制度文件，協(xié)同推進PBL教學、混合式教學、理論實踐一體化等教學方法改革，實現(xiàn)了基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學與人文、知識與能力的有機結(jié)合，通過師生雙向評價和學生學習表現(xiàn)反饋，激發(fā)學生學習潛力，強化學生對臨床問題的批判性思考和實踐能力。

5.1.2 突出問題導向。主動適應(yīng)第三代醫(yī)學教育改革要求，針對當前課程體系存在的“講得太多，做得太少，考得太容易”三個比較突出的問題，抓住“內(nèi)容、資源、評價”三個關(guān)鍵，有計劃地實施了教學內(nèi)容整合、資源空間延伸、考核評價優(yōu)化等一系列改革措施。突破傳統(tǒng)醫(yī)學教育教學管理模式，建立和完善適應(yīng)器官系統(tǒng)整合課程體系改革需要的領(lǐng)導決策、團隊培育、組織實施、資源投入、教學運轉(zhuǎn)、協(xié)調(diào)保障等一系列新機制。依托愛課教學支持系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)考試平臺，有效收集分析課程改革教學質(zhì)量信息，為持續(xù)改革方案提供了強有力數(shù)據(jù)支持。

5.1.3 突出學生中心。通過構(gòu)建以提升學生能力為導向的基礎(chǔ)臨床縱向整合課程群，深化以學生為中心的PBL、混合式教學等教學方法改革[10]，實行創(chuàng)新學分制度，開展勝任力導向教學、職業(yè)體驗、創(chuàng)業(yè)指導、臨床志愿服務(wù)等，實施本科生導師制，推行書院制改革，設(shè)立學生支持中心，開展課程形成性評價，實施隱性課程成績單管理，支持學生全面發(fā)展。

5.2 問題探討

5.2.1 教學理念問題。教學理念是對教學基本活動的看法和態(tài)度，對教師開展教學活動具有重要的指導意義。臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合教學打破了傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，壓減學科課程學時，推行以問題為中心的教學方式改革，突出規(guī)范化臨床思維及崗位勝任力培養(yǎng)。在改革實施過程中，教師轉(zhuǎn)變觀念是關(guān)鍵，要建立師生共同體，必須從知識的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的示范者、學生自主學習的引導者和能力的培養(yǎng)者[11]。要避免過往以教師為中心的傳授式教學，要堅持理論與實踐并重、醫(yī)學與人文并重、知識傳授及能力培養(yǎng)與價值塑造并重、基礎(chǔ)及臨床與預(yù)防并重[12]，需要更加關(guān)注學生的進步與發(fā)展，更加關(guān)注教學效益及成果產(chǎn)出，在實際教學工作中注重整體性、協(xié)同性、連續(xù)性，樹立大衛(wèi)生、大健康觀念。

5.2.2 教學組織問題。推動醫(yī)學專業(yè)課程整合教學改革是一項龐大的系統(tǒng)工程，需要通過跨單位、跨部門、跨學科、跨教研室組建教學團隊，完成教學任務(wù)。因此，需要制定必要的整合課程管理制度文件，明確整合課程管理運行組織架構(gòu)，明確整合課程專家委員會、模塊負責人、模塊秘書工作職責，明確PBL教學案例建設(shè)及實施基本內(nèi)容、基本步驟，明確各模塊課程考核評價組織實施方案。要適當安排學生培訓課時，讓學生提前了解OBL和PBL與傳統(tǒng)教學、學科內(nèi)PBL與跨學科PBL教學的異同[13]，以及如何適應(yīng)新的教學模式。課程整合要注意不能變成多門課程的交叉講課，簡單地把原來的各門課程教學大綱分解穿插，要避免各學科依然只講解所在學科內(nèi)容，僅僅是上課時間上進行了整合，因此要加強溝通協(xié)調(diào)、組織常態(tài)化集體研討集體備課活動，要在注重基礎(chǔ)與臨床整合的同時，加強基礎(chǔ)與基礎(chǔ)、臨床與臨床、臨床與預(yù)防之間的整合。

5.2.3 教學保障問題。實施“標準-執(zhí)行-監(jiān)控-評價-反饋-改進”整合課程教學質(zhì)量保障流程管理。要進一步加強模塊設(shè)置、內(nèi)容優(yōu)化、課時安排等方面的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保教學方案及課程大綱的科學合理。要設(shè)立專項課題，投入專項經(jīng)費，支持整合課程教學改革研究、師資培訓、教學運行，要完善模塊負責人、教學秘書工作待遇保障，強化政策激勵。要進一步加強整合課程教材保障，組織骨干教師開發(fā)形式多樣的整合課程教輔材料，加強網(wǎng)絡(luò)在線教學資源、數(shù)字圖書館建設(shè)，逐步淡化教材概念，擺脫對傳統(tǒng)課程教材的依賴。要改變傳統(tǒng)終結(jié)性評價的課程考核方式，推行筆試(期中或期末)、實驗及臨床技能考核(期末)、課后作業(yè)、課堂表現(xiàn)等相結(jié)合的形成性評價，加強對學生基礎(chǔ)理論知識、臨床思維能力、臨床操作技能、醫(yī)學人文素養(yǎng)等方面綜合考核[14]。要進一步加強對課程教學組織、教學過程、教學評價全過程督導，強化課程教學督導反饋，構(gòu)建完善的課程教學質(zhì)量監(jiān)控閉環(huán)，推動整合課程教學持續(xù)改進。