腹腔鏡肝癌切除術患者應用加速康復外科圍術期護理方案的效果

林小容 陳麗雪

廈門大學附屬中山醫(yī)院肝膽外科 361004

原發(fā)性肝癌(HCC)屬于常見惡性腫瘤之一，多發(fā)于40～50歲中年患者〔1〕。相關研究顯示〔2-3〕，肝癌發(fā)病率在我國惡性腫瘤中為第二位，存在明顯城鄉(xiāng)差異，且男性患為女性患者的2.8倍左右。目前，治療肝癌的主要方式為肝切除術，雖然肝切除術可以有效治療肝癌，但手術方式為一種破壞機體組織完整性的操作方式，在治療過程中無法避免的會出現(xiàn)新的創(chuàng)傷及應激反應，因而還需要在圍術期給予患者優(yōu)質的護理對提高患者術后康復效果具有重要意義〔4-5〕。加速康復外科理念(ERAS)是一種通過采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期的優(yōu)化措施，其在減少手術患者生理及心理創(chuàng)傷應激上均具有顯著效果，也被越來越多的應用于手術患者的快速康復當中〔6〕。陳麗芬等〔7〕的研究指出，ERAS的應用顯著提高了肝癌患者術后主動活動意識，其對于促進患者術后快速康復，縮短住院時間及提高患者護理滿意度均具有顯著效果。基于此，本研究將圍術期ERAS圍術期護理方案應用于本院肝膽胰外科收治肝癌患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1～12月(開展加速康復前)廈門大學附屬中山醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡肝切除術的患者130例作為對照組，另選取2018年1月至12月(開展加速康復后)該院肝膽胰外科行腹腔鏡肝切除術的患者110例作為ERAS組。納入標準：①18歲≤年齡≤75歲；②符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017版》〔8〕中肝癌診斷標準，行腹腔鏡手術患者；③具備良好交流意識，無智力障礙，無精神疾??；④自愿參與本研究患者。排除標準：①伴有其他重要臟器功能障礙患者；②圍術期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，再次手術患者；③不配合研究，中途退出患者。對照組中男95例，女35例；平均(54.9±5.3)歲；文化程度：初中及以下62例，高中55例，?？萍耙陨?3例；付費方式：自費9例，新農(nóng)合53例，城鎮(zhèn)醫(yī)保68例。ERAS組中男93例，女37例；平均(56.3±5.1)歲；文化程度：初中及以下65例，高中57例，?？萍耙陨?例；付費方式：自費10例，新農(nóng)合51例，城鎮(zhèn)醫(yī)保67例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及付費方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)圍術期護理 常規(guī)圍術期護理包括：術前評估、術前宣教、術前備皮、留置胃管及尿管、腸道準備、術前禁食；術中常規(guī)放置引流管；術后鎮(zhèn)痛、術后排氣、術后進食、術后活動等內容。

1.2.2加速康復外科圍術期護理方案 ①組建ERAS小組由本院肝膽胰外科主任醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、術前術后訪視醫(yī)師、護士長、責任護士及護士組成。主任醫(yī)師負責評估患者病情、實施手術及診療工作；麻醉醫(yī)師負責選擇麻醉方式、管理術中液體量；營養(yǎng)醫(yī)師負責營養(yǎng)評估、營養(yǎng)指導工作；訪視醫(yī)師負責麻醉鎮(zhèn)痛評估及針對性性干預工作；護士長負責監(jiān)督及指導下級護士護理工作；責任護士負責健康宣教、術前準備、方案擬定、檢測病情、心理疏導等方案護理工作。②方案制定經(jīng)查閱國內外文獻及書籍，多次向相關科室專家及學者咨詢后，參照《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)：肝膽手術部分》〔9〕中方案標準，選取信度較高的護理內容最終制定包括38項圍術期護理內容，并對ERAS小組成員進行統(tǒng)一培訓及考核，確保實施護理的統(tǒng)一性及標準性，具體方案內容如下。

1.2.2.1術前護理 ①患者入院后24 h內對患者進行入院評估，并給予相關輔助檢查指導；②指導患者在術前1～2 d內禁食油膩、不易消化及易產(chǎn)氣等不利于手術操作類食物；③以口頭、文字等多形式告知患者及其家屬ERAS圍術期方案內容、措施及意義，提高患者手術依從性；④詳細告知患者及家屬手術及麻醉方式、疼痛控制方法及呼吸功能鍛煉方法等相關內容；⑤指導患者進行適當床上活動或鍛煉，提高患者機體狀態(tài)；⑥采用肝功能Child-Pugh分級〔10〕、吲哚氰綠15 min滯留率分級〔11〕等方法評估肝臟儲備功能；⑦及時評估患者肺功能及并發(fā)癥發(fā)生風險，并作出相應護理對策；⑧對患者心理狀態(tài)、情緒及焦慮程度進行評估，并給予相應的心理護理，幫助患者緩解緊張情緒；⑨對患者進行疼痛評估，并給予相應的鎮(zhèn)痛護理；⑩根據(jù)營養(yǎng)風險篩查簡表(NRS2002)篩查結果，以<3分時無須給予營養(yǎng)支持，≥3分時給予口服營養(yǎng)支持；重度營養(yǎng)不良患者需在營養(yǎng)師指導下給予≥7 d的營養(yǎng)支持后再行手術治療；術前不行機械腸道準備；術前禁食6 h，術前禁飲2 h；麻醉前2 h可給予進食高碳水化合物≤400 ml；術前不適用長效鎮(zhèn)痛或阿片類藥物；嚴重焦慮患者可根據(jù)主治醫(yī)師意見適量給予短效鎮(zhèn)靜藥物；術前30～60 min或麻醉開始時預防性給予抗生素。

1.2.2.2術中護理 ①提前將手術室溫度維持在21～25 ℃；②提前將所需輸入液體加溫至36 ℃；③使用37 ℃的生理鹽水沖洗腹腔；④使用恒溫保溫毯對患者進行加溫，維持患者體溫在36 ℃以上；⑤取消常規(guī)留置胃管，如有特殊情形再行插管，管道需在患者清醒前拔除；⑥根據(jù)患者病情選擇是否防止腹腔引流管，當引流液≤10 ml時拔除；⑦采用多模式鎮(zhèn)痛方法〔12〕，包括：腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤、NSAIDs和選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)等。

1.2.2.3術后護理 ①評估患者惡心嘔吐風險因素，根據(jù)患者病情選擇多模式術后惡心嘔吐防止方案；②麻醉清醒后6 h內給予少量溫水進服；③術后第1天無惡心、嘔吐等不適癥狀則可給予少量流質飲食(稀飯、湯類等)；④患者返回病房后叮囑患者家屬定時給予患者按摩及活動患者四肢，預防靜脈血栓；⑤術后第1天患者病情穩(wěn)定，無惡心嘔吐反應時，抬高床頭15°～30°，并協(xié)助患者翻身2 h/次；⑥患者病情穩(wěn)定后鼓勵患者盡早下床活動，每次10～20 min，每日2～3次；⑦術后第2天可逐步從流質飲食向半流質飲食過渡；⑧術后第2天拔除尿管；⑨術后第2天指導患者離床在病房內進行活動，每次15～30 min，每日4～6次；⑩術后第3天利用助行器協(xié)助患者在病區(qū)走廊進行活動，并在家屬協(xié)助下幫助患者進行洗漱、穿衣、進食及入廁等日常活動行為；密切觀察腹水癥狀，根據(jù)病因及時給予治療；密切監(jiān)測患者凝血功能指標，對存在風險患者采用個體化抗凝治療措施；加強圍術期肝功能監(jiān)測及對癥處理；預防性評估膽漏危險因素，并給予預防措施。

1.3 觀察指標

①簡易營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)〔13〕：該量表包括疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損及年齡3項評分項目，營養(yǎng)風險總評分=疾病有關評分+營養(yǎng)狀態(tài)有關評分+年齡評分≥3分，則說明患者存在營養(yǎng)風險，評分<3分，則說明患者不存在營養(yǎng)風險，但需每周進行復查。②焦慮自評量表(SAS)〔14〕：該量表共20個項目，采用4級評分，各項目得分相加為總分，以<50分為無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為重度焦慮；≥70分為重度焦慮。③“長海痛尺”疼痛程度評分量表〔15〕：以0～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；≥7分為重度疼痛。④生活自理能力評定量表(BI)〔16〕：該量表包括10個項目，各項目分項“需完全幫助才能完成”=0分；“需部分幫助才能完成”=5分；“不需要幫助可以完成”=10分。⑤統(tǒng)計兩組患者術后康復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，術后恢復內容包括：首次進食時間、首次下床活動時間、首次肛門排期時間、首次肛門排便時間及住院時間。并發(fā)癥發(fā)生情況包括：惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、切口感染、膽漏、腹水及其他一般并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者焦慮評分情況比較

入院時，兩組患者焦慮評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術前1 d、術后1 w及出院前，兩組患者焦慮評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且焦慮評分隨時間增長均呈下降趨勢，見表1。

表1 兩組患者焦慮評分情況比較(分，

2.2 兩組患者疼痛程度情況比較

入院時，兩組患者疼痛程度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h、術后48 h及術后72 h，兩組患者疼痛程度評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛程度情況比較(分，

2.3 兩組患者日常生活自理能力情況比較

入院時，兩組患者日常生活自理能力情況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h、術后48 h及術后72 h，兩組患者日常生活自理能力情況評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者日常生活自理能力情況比較(分，

2.4 兩組患者術后恢復情況比較

ERAS組患者的首次進食時間、首次下床活動時間、首次肛門排期時間、首次肛門排便時間及住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況比較

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERAS組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

HCC是危害我國居民健康的主要惡性腫瘤之一〔17〕。最新數(shù)據(jù)顯示〔18〕，我國肝癌新發(fā)病例及死亡病例總數(shù)約占全球50%以上，肝癌在我國發(fā)病率排名第二，死亡率第三，5年生產(chǎn)率只有14%左右，不僅給家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，也嚴重威脅了患者的生命安全。雖然隨著醫(yī)療科技的不斷進步，通過手術新技術、新方法可以使得肝癌患者的手術治療效果及預后不斷提高，但手術機制所引起的無法避免的全身性應激反應會使患者的術后恢復效果不佳。因此，圍術期的護理及處理措施是否得當對于患者能否順利康復具有重要意義。ERAS是一種以減少患者全身性刺激反應為目標的科學、有效的圍術期護理方式，對于手術患者的圍術期護理應用更具有實際價值。

ERAS最早由丹麥外科醫(yī)師于2001年首次提出，并在近年來逐漸發(fā)展為多學科合作模式〔19〕。該理念強調以多學科協(xié)調為基礎，循證為原則，從而在圍術期采取一系列優(yōu)化處理措施，以幫助患者降低手術創(chuàng)傷應激反應、加速術后康復、提高生存質量為目的的多學科護理模式。其注重對圍術期處理措施的優(yōu)化整合，將優(yōu)化后的護理方法應用于術前、術中及術后整個環(huán)節(jié)及過程中，同時符合了生物-心理-社會現(xiàn)代化醫(yī)學的發(fā)展模式，體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務理念?？琢钊旱取?0〕的研究將ERAS應用于腹腔鏡膽囊切除術患者中發(fā)現(xiàn)，通過圍術期的優(yōu)化措施護理后，有效降低了患者的創(chuàng)傷應激。常偉等〔21〕的研究將ERAS應用于髖部骨折患者中發(fā)現(xiàn)，通過ERAS的護理后，患者的首次下床時間大大縮短，在促進患者康復方面具有重要價值。

本研究結果顯示，ERAS圍術期護理方案在減少肝癌患者圍術期的焦慮水平、降低患者疼痛、提高患者術后日常生活自理能力方面均具有顯著效果，患者治療效果及康復效果的好壞不僅與手術有關，更重要的是圍術期的全程管理〔22〕，護理作為手術過程的重要環(huán)節(jié)，尤其是圍術期患者的應激反應的干預、術后康復計劃的有效實施也是影響患者術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生的關鍵所在。

綜上所述，將ERAS圍術期護理方案應用于腹腔鏡肝癌切除術患者中，可以有效降低患者圍術期間的焦慮水平，降低患者術后疼痛程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突