全飛秒激光輔助角膜異體基質(zhì)透鏡植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)治療圓錐角膜1例

孫西宇 申笛 才俊 張長寧 韋偉

作者單位：西安市第一醫(yī)院眼科 陜西省眼科研究所 陜西省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 陜西省眼科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，西安 710002

患者，女，30歲，因“雙眼視力下降1年”就診于西安市第一醫(yī)院眼科門診。患者于1 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降，配鏡矯正視力不佳，來我院就診，診斷為雙眼圓錐角膜。入院眼科檢查示：右眼裸眼視力（UCVA）0.02，左眼0.06；右眼眼壓測量不出，左眼為11 mmHg（l mmHg=0.133 kPa）；小瞳驗(yàn)光為右眼影動(dòng)不清，左眼-6.25 DS/-3.50 DC×135=0.4。裂隙燈顯微鏡檢查示：雙眼結(jié)膜無充血，右眼角膜基質(zhì)淺層瘢痕，左眼角膜透明，雙眼角膜Munson征（+），Vogt條紋（-），F(xiàn)leischer環(huán)（-）。Sirius三維眼前節(jié)分析檢查示：右眼角膜平坦子午線曲率（Flattest meridian keratometry，K1）為55.26 D，陡峭子午線曲率（Steepest meridian keratometry，K2）為64.80 D，平均K值為59.65 D，角膜最薄點(diǎn)厚度（Thinnest corneal thickness，TCT）為369 μm；左眼角膜K1為45.21 D，K2為46.20 D，平均K值為45.70 D，TCT為466 μm。擬行左眼角膜膠原交聯(lián)（Corneal collagen cross-linking，CXL）手術(shù)治療，擇期行右眼角膜移植手術(shù)治療?；颊哂?019 年9 月行左眼跨上皮快速角膜膠原交聯(lián)術(shù)（Accelerated trans-epithelial corneal collagen crosslinking，ATE-CXL）治療，手術(shù)順利，術(shù)后3 個(gè)月左眼UCVA由0.02提高至0.12，小瞳驗(yàn)光顯示為-4.50 DS/-3.50 DC×140=0.8，并驗(yàn)配RGPCL矯正。復(fù)查右眼角膜地形圖示：K1為58.25 D，K2為64.71 D，平均K值為61.31 D，TCT為352 μm。因患者不接受右眼角膜移植方案，經(jīng)充分術(shù)前溝通后，擬行右眼角膜基質(zhì)透鏡植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)。經(jīng)西安市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者在治療前被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥并簽訂知情同意書后于2020年1 月行右眼角膜基質(zhì)透鏡植入聯(lián)合CXL。患者平躺位，奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼表面麻醉，采用VisuMax飛秒激光設(shè)備（德國Zeiss公司）進(jìn)行飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）手術(shù)設(shè)計(jì)制作角膜基質(zhì)囊袋，設(shè)計(jì)參數(shù)為：激光切割能量均為28，透鏡帽直徑7.5 mm，厚度105 μm，邊切口寬度200°，邊切位置270°（角膜正下方），邊切寬度13.09 mm（見圖1A）。分離角膜基質(zhì)后，采用核黃素VibeX Xtra（美國Avedro公司）同時(shí)浸泡角膜層間以及待植入的同種異體角膜基質(zhì)透鏡10 min。供體基質(zhì)透鏡來自同日行SMILE的近視患者，透鏡厚度為116 μm，直徑6.5 mm。將基質(zhì)透鏡植入患者角膜層間，鋪平角膜基質(zhì)透鏡以及角膜帽（見圖1B）。采用KXL角膜交聯(lián)儀（美國Avedro公司），調(diào)整紫外線發(fā)射頭位置，紅色十字光標(biāo)對(duì)準(zhǔn)角膜中心開始紫外線照射4 min，波長為370 nm，照射強(qiáng)度45 mW/cm，照射形式為脈沖式照射（1 s亮，1 s暗），總能量為5.4 J/cm。術(shù)畢平衡鹽溶液（Balanced salt solution，BSS）沖洗層間，復(fù)位角膜帽，蓋上角膜繃帶鏡。裂隙燈顯微鏡檢查角膜層間無異物，基質(zhì)透鏡平復(fù)無移位（見圖1C）。術(shù)后4 d復(fù)診，裂隙燈顯微鏡檢查示：右眼角膜帽復(fù)位良好，繃帶鏡在位，角膜基質(zhì)及透鏡輕度水腫。摘除角膜繃帶鏡，復(fù)查角膜地形圖示：K1 67.57 D，K2 63.34 D，平均K值65.39 D，TCT 461 μm，角膜最薄厚度較術(shù)前增加，厚度差異性較術(shù)前減?。ㄒ妶D2）。之后給予氟米龍滴眼液點(diǎn)眼3周，每天4次，每周遞減1次；左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼每天4次，持續(xù)1周；玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼每天4次，持續(xù)1個(gè)月。由于新型冠狀病毒疫情期間，患者無法遵醫(yī)囑隨訪，本中心進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，得知患者右眼UCVA0.02，小瞳驗(yàn)光-19.00 DS=0.8，并配戴RGPCL矯正視力，對(duì)術(shù)后效果表示滿意。術(shù)前高分辨前節(jié)OCT可見患者角膜不規(guī)則變薄，術(shù)后1 年復(fù)查前節(jié)OCT可見角膜基質(zhì)透鏡透明、定位居中（見圖3）；復(fù)查角膜地形圖示：K1 62.44 D，K2 64.04 D，平均K值63.23 D，TCT為460 μm（見圖4）。

圖1.角膜基質(zhì)透鏡植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)過程圖A：角膜基質(zhì)囊袋制作示意圖，邊切口寬度200°，邊切位置270°；B：將核黃素浸泡過的異體角膜基質(zhì)透鏡植入囊袋內(nèi)；C：異體角膜基質(zhì)透鏡輕度水腫，無移位（箭頭所示為異體透鏡）Figure 1.The process of stromal lenticular implantation combined with corneal collagen cross-linking.A:Producing a stromal pocket:200°side-cut width，270°side-cut position;B:The lenticule was implanted into the stromal pocket after being soaked in riboflavin;C:Allogeneic lenticule was in slightly edema with good fixation.

圖2.右眼圓錐角膜患者異體基質(zhì)透鏡植入術(shù)前與術(shù)后4 d角膜厚度圖對(duì)比A：右眼術(shù)前末次角膜地形圖；B：右眼術(shù)后4 d角膜地形圖Figure 2.Corneal thickness map in the right eye of the patient with keratoconus before and 4 days after inyastromal lenticular implantation surgery.A:The last corneal topography in the right eye before surgery;B:Corneal topography in the right eye 4 days after surgery.

圖3.右眼圓錐角膜患者異體基質(zhì)透鏡植入術(shù)前及術(shù)后1年眼前節(jié)OCT檢查情況A：術(shù)前；B：術(shù)后1年Figure 3.Anterior segment optical coherence tomography(AS-OCT) in the right eye of the patient with keratoconus before and 1 year after inyastromal lenticular implantation surgery.A:Before surgery;B:1 year after surgery.

圖4.右眼圓錐角膜患者異體基質(zhì)透鏡植入術(shù)后1年角膜地形圖Figure 4.Corneal topography in the right eye of the patient with keratoconus 1 year after inyastromal lenticular implantation surgery.

討論：

圓錐角膜的治療包括框架眼鏡、角膜接觸鏡以及角膜移植術(shù)等，但是以上方法均不能改變其自然病程。目前專家共識(shí)中指出能阻止病情進(jìn)展的方法是CXL。CXL是應(yīng)用核黃素在紫外光A作用下，誘導(dǎo)相鄰的角膜膠原纖維發(fā)生化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)，通過增強(qiáng)膠原纖維之間的共價(jià)連接而增強(qiáng)角膜機(jī)械強(qiáng)度和生物力學(xué)，從而能夠在一定程度上延緩圓錐角膜的疾病進(jìn)展。但其受限于角膜基質(zhì)厚度，原則上CXL的適應(yīng)證要求角膜厚度在400 μm以上，如小于400 μm的角膜行CXL治療存在紫外線損傷角膜內(nèi)皮和晶狀體的風(fēng)險(xiǎn)，所以薄角膜患者的CXL的應(yīng)用受到了限制，晚期圓錐角膜患者仍然無法避免角膜移植手術(shù)治療的結(jié)局。本病例患者左眼行CXL術(shù)后取得了較好的臨床療效，但右眼受限于角膜厚度不足400 μm且發(fā)生了角膜進(jìn)一步變薄，不滿足行CXL的條件。考慮到角膜移植手術(shù)的供體材料相對(duì)緊缺、手術(shù)損傷相對(duì)較大，因此，患者右眼行異體角膜基質(zhì)透鏡的手術(shù)目的主要為增加角膜厚度、降低紫外線損傷角膜內(nèi)皮的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)聯(lián)合CXL穩(wěn)定角膜生物力學(xué)特性，從而為延緩角膜移植手術(shù)爭取時(shí)間。

隨著SMILE在中國廣泛開展，術(shù)中會(huì)產(chǎn)生大量的角膜基質(zhì)透鏡，這些透鏡卻無法被利用而被丟棄。因此角膜基質(zhì)透鏡的再利用，如角膜基質(zhì)透鏡植入，成為近年來的研究熱點(diǎn)。目前，已有研究報(bào)道了應(yīng)用角膜基質(zhì)透鏡植入治療準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)術(shù)后角膜擴(kuò)張的安全性及有效性，但是應(yīng)用角膜基質(zhì)透鏡植入治療原發(fā)性圓錐角膜的報(bào)道相對(duì)較少。早期的角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)采用機(jī)械板層角膜刀或飛秒激光制作角膜瓣，將角膜基質(zhì)透鏡植入基質(zhì)床后復(fù)位角膜瓣，但是術(shù)后易出現(xiàn)角膜瓣回縮、透鏡移位等并發(fā)癥。隨著SMILE日益發(fā)展成熟，術(shù)者可采用飛秒激光制作角膜基質(zhì)囊袋，使植入的基質(zhì)透鏡定位更加穩(wěn)固?？紤]到制作小切口囊袋可能導(dǎo)致植入的透鏡發(fā)生卷曲并且在基質(zhì)層展平困難，本例患者采取角膜下方“半囊袋”的大切口，以減少術(shù)中操作導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。有研究者認(rèn)為選擇100 μm深度制作角膜帽可以達(dá)到最佳角膜前部基質(zhì)疊加效果，并且是CXL透過囊袋達(dá)到最佳膠原交聯(lián)效果的最佳深度。考慮到手術(shù)安全性，本例患者選擇105 μm深度制作角膜帽。CXL雖然能改善角膜生物力學(xué)特性，但是不能直接改善患者的屈光狀態(tài)。因此，CXL聯(lián)合角膜基質(zhì)透鏡植入可以增加角膜厚度，改變部分角膜屈光力，甚至可延緩或避免后期角膜移植術(shù)治療，也同時(shí)為后期適配RGPCL或者角膜屈光手術(shù)進(jìn)行屈光重建提供基礎(chǔ)。

圓錐角膜可導(dǎo)致嚴(yán)重角膜形態(tài)不規(guī)則，且驗(yàn)光及RGPCL的驗(yàn)配都比較困難。本研究考慮到薄角膜圓錐角膜患者的手術(shù)安全性，選擇了近視屈光度較大、預(yù)測基質(zhì)透鏡較厚的近視手術(shù)患者作為透鏡供體。角膜基質(zhì)透鏡植入聯(lián)合膠原交聯(lián)手術(shù)后，角膜厚度以及角膜屈光力均較術(shù)前增加，雖然可阻止或延緩圓錐角膜的病情進(jìn)展，但無法提高患者視力，待術(shù)后3～6個(gè)月屈光狀態(tài)穩(wěn)定后，需要進(jìn)行術(shù)后屈光重建。本例患者術(shù)后4 d可觀察到角膜曲率增加，術(shù)后1年有所下降，分析原因可能與早期角膜基質(zhì)透鏡輕度水腫有關(guān)。術(shù)后1 年的角膜地形圖及前節(jié)OCT結(jié)果提示患者角膜厚度及透鏡形態(tài)均較穩(wěn)定，角膜規(guī)則性較術(shù)前明顯改善。本例患者術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)雖然角膜曲率變陡，但是規(guī)則性更好，患者RGP配適成功并且耐受良好，取得了滿意的術(shù)后視覺效果。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

孫西宇：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。申笛：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。才?。菏占瘮?shù)據(jù)，參與技術(shù)支持。張長寧：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。韋偉：參與研究指導(dǎo)與技術(shù)支持