特發(fā)性黃斑前膜的組織病理學特征

項振揚 金琴輝 羅華榮 甘梅富 徐偉銘 張昕 鄭玥

作者單位：1 溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院眼科，臺州 317000；2 溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院病理科，臺州 317000

視網(wǎng)膜內面無血管纖維增生膜出現(xiàn)在黃斑者稱為黃斑視網(wǎng)膜前膜，簡稱黃斑前膜，其中絕大多數(shù)無確切原因可循，稱為特發(fā)性黃斑前膜（Idiopathic epiretinal membrane，IMEM)。因其牽拉黃斑區(qū)視網(wǎng)膜造成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結構紊亂、黃斑水腫，甚至裂孔，進而引起視力下降及視物變形，而成為危害中老年人視覺功能的重要因素?，F(xiàn)有的IMEM臨床分期標準主要是根據(jù)體征、光學相干斷層掃描（OCT）圖像特點進行的，沒有組織病理學方面的描述。為更好地認識IMEM疾病各個階段的組織細胞學差異及變化規(guī)律，現(xiàn)從HE染色、免疫組織化學檢查及特殊染色方面對各期IMEM的組織病理學特征進行觀察分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取臺州醫(yī)院路橋院區(qū)2016年2月至2018年9月期間收治的通過玻璃體切割聯(lián)合內界膜-黃斑前膜剝除術治療的IMEM患者。

納入標準：①經(jīng)檢眼鏡檢查見黃斑區(qū)存在金箔樣反光或覆蓋玻璃膜樣物質，引起局部視網(wǎng)膜皺褶，伴或不伴黃斑周圍小血管扭曲變形；②OCT檢查顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面有強反光帶；③符合玻璃體切割聯(lián)合內界膜-黃斑前膜剝除手術指征。排除標準：①合并其他眼部手術、激光治療及外傷史；②存在高度近視、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等眼底合并癥；③未聯(lián)合內界膜剝除的前膜標本；④標本量過小或不完整且無法完成全部病理檢查項目的病例標本。

最終納入IMEM患者60例（62眼），其中2例為雙眼發(fā)病。年齡55～78(65.0±5.8）歲，男32例（34眼），女28 例（28 眼）。根據(jù)Govetto等首先提出的頻域光學相干層析成像（Spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）圖像4期分期方案（見圖1）將患者分為4組：1期IMEM組（以下簡稱1組），共5眼；2期IMEM組（以下簡稱2組），共12眼；3期IMEM組（以下簡稱3組），共34眼；4期IMEM組（以下簡稱4組），共11眼。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)臺州醫(yī)院路橋院區(qū)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 材料和儀器設備

主要試劑：Envision試劑盒（丹麥Dako公司）、一抗SMA（鼠抗人單克隆抗體，克隆號UMAB237，福州邁新公司）、一抗GFAP（鼠抗人單克隆抗體，克隆號EP13，福州邁新公司）、一抗S-100(鼠抗人單克隆抗體，克隆號4C4.9，福州邁新公司）、一抗CD34（鼠抗人單克隆抗體，克隆號QBEnd/10，福州邁新公司）、一抗CD68（鼠抗人單克隆抗體，克隆號KP1，福州邁新公司)、彈性纖維染色液（維多利亞藍法，珠海貝索生物技術有限公司）、Masson染色試劑盒（Masson三色改良法，珠海貝索生物技術有限公司）。

主要儀器：SPECTRALIS OCT（Heidelberg 69121，德國Heidelberg公司）、lEICA光學顯微鏡（Leica DM2000，德國Leica公司）、全自動封片機（Leica CV5030，德國Leica公司）、全自動組織脫水機（Leica ASP6025，德國Leica公司）、Thermo組織包埋中心（HistoStar，英國Thermo Fisher Scientific公司）、LEICA染色機（Leica ST5020，德國Leica公司）。

1.3 眼科檢查和手術方法

術前每例研究對象均經(jīng)過詳細的病史詢問、最佳矯正視力（BCVA）測量、裂隙燈顯微鏡及雙目間接眼底鏡、OCT及眼底照相等檢查，并記錄。手術方式：睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，白內障超聲乳化吸除，囊袋內植入折疊式人工晶狀體，做標準閉合式23 G玻璃體切割三通道，切除玻璃體后進行黃斑前膜剝除，術中一并剝除內界膜，剝除范圍為黃斑中心及黃斑血管拱環(huán)內，術中將剝除的帶內界膜的前膜組織置入10%中性福爾馬林液予固定并送病理處理及檢查。

1.4 組織病理學處理

1.4.1 HE染色 即蘇木精—伊紅染色法：先將膜平鋪了解黃斑前膜的一般形態(tài)及膜類型、細胞計數(shù)；之后進行組織包埋切片進一步觀察組織構型、細胞纖維排列特征及細胞組成。

1.4.2 免疫組織化學染色 將二甲苯脫蠟后的切片依次放入100%、95%、75%的乙醇中各5 min，流水沖洗后置入3%的HO10 min，然后在EDTA（PH=9.0）水浴修復20 min，滴加一抗，滴加Envision檢測系統(tǒng)，DAB顯色復染。對以下指標進行免疫組織化學檢查：①平滑肌肌動蛋白（Smooth muscie actin，SMA)：免疫組化染色步驟同上，SMA在肌纖維母細胞或肌上皮細胞中有陽性表達，尤其更容易表達在膠原化顯著的前膜組織中，一般呈灶性分布，表現(xiàn)為細胞質的棕黃色著色。②膠質纖維酸性蛋白（Glialfibrillary acidic protein，GFAP）：免疫組織化學染色步驟同上，GFAP是膠質細胞活動的標志物，在膠質細胞中有陽性表達，表現(xiàn)為細胞質的棕黃色著染。③S-100：免疫組織化學染色步驟同上，S-100是一種可溶性酸性蛋白，在神經(jīng)組織中有陽性表達，表現(xiàn)為細胞質或細胞核的棕黃色著色。④CD34：免疫組織化學染色步驟同上，CD34是一種單聯(lián)穿膜蛋白，是內皮細胞標記物，在血管內皮細胞中有陽性表達，表現(xiàn)為細胞膜或細胞質的棕黃色著色。⑤CD68：免疫組化染色步驟同上，CD68是細胞漿糖蛋白，與溶酶體顆粒有關，是巨噬細胞最可靠的標記物，在巨噬細胞中有陽性表達，表現(xiàn)為細胞質的棕黃色著色。

圖1.IMEM的SD-OCT圖像4期分期方案A：1期IMEM，前膜較稀薄，中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜形態(tài)改變輕微，仍存在中心凹凹陷，視網(wǎng)膜亞組織分層均較清晰；B：2期IMEM，中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜形態(tài)改變明顯，外核層增厚，中心凹凹陷消失，但視網(wǎng)膜亞組織分層仍較為清晰；C：3期IMEM，連續(xù)的異常中心凹內層（EIFL）覆蓋整個中心凹區(qū)域，中心凹凹陷消失，但視網(wǎng)膜亞組織分層仍能較清晰辨認；D：4期IMEM，較厚的前膜，EIFL進一步增厚，覆蓋整個中心凹區(qū)域，中心凹凹陷消失，該區(qū)域視網(wǎng)膜結構紊亂，亞組織分層不清。IMEM：特發(fā)性黃斑前膜；SD-OCT：頻域光學相干層析成像Figure 1.Representative SD-OCT images of IMEM in each stage.A:Stage 1.The IMEM was thin,the foveal morphology changes slightly and the foveal pit was present.The local retinal layers were well-defined.B:Stage 2.The foveal morphological changes were more pronounced,the outer nuclear layer thickens,and the foveal pit disappears,but the retinal layers were welldefined.C:Stage 3.The continuous ectopic inner foveal layer (EIFL) covers the entire foveal area.The foveal pit disappeared,but the retinal layers were still discernible.D:Stage 4.The IMEM was thick.The EIFL was further thickened,covering the entire foveal area,and the foveal pit disappeared.The local retinal structure was disordered,and the retinal layer stratification became obscure.IMEM,idiopathic epiretinal membrane.SD-OCT,spectral domain optical coherence tomography.

1.4.3 特殊染色 彈力纖維染色：顯示組織中纖維的染色方法。具體方法如下：將二甲苯脫蠟后的切片依次放入100%、95%、75%的乙醇中5 min，流水沖洗后，0.5%高錳酸鉀氧化5 min，1%草酸溶液漂白，水洗，95%乙醇稍洗，浸入Elastin染液中常溫作用12 h，1%鹽酸乙醇分化、水洗，Van Gieson染液染1 min，95%乙醇快速分化，無水乙醇脫水后二甲苯透明封片。顯色時彈力纖維呈藍黑色，膠原纖維呈紅色，肌纖維、紅細胞呈黃色。

Masson染色：顯示組織中纖維的染色方法。具體方法如下：將二甲苯脫蠟后的切片依次放入100%、95%、75%的乙醇中5 min，流水沖洗后，0.5%高錳酸鉀氧化5 min，1%草酸溶液漂白、水洗，Masson復合液染色5 min，0.2%醋酸水溶液稍洗，5%磷鎢酸3 min，0.2%醋酸水溶液再次沖洗，無水乙醇脫水后二甲苯透明封片。顯色時膠原纖維呈藍色或綠色，肌纖維、纖維素呈紅色。

1.4.4 細胞密度統(tǒng)計 光學顯微鏡下觀察，將400倍單位視野下的總細胞個數(shù)定義為細胞密度。具體方法如下：選擇朗珈數(shù)字成像系統(tǒng)PathQC V2.0自動截取的1個畫面記為1個視野，高倍（400倍）視野下進行觀察，每張片隨機取5個滿視野計數(shù)，5個視野計數(shù)的結果取平均值記為細胞密度。

1.5 讀片質量控制

所有染色均設陰性和陽性對照，并由2位高年資病理科醫(yī)師交叉讀片，光學顯微鏡下觀察，分別記錄每例標本數(shù)據(jù)，包括膜組織類型、組織構型特點、細胞密度、免疫組織化學陽性率、特殊染色的纖維定性等各項指標，歸組總結。

1.6 統(tǒng)計學方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 26.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，分類變量計算百分率（%）?；€資料比較中，年齡、病程、視力、黃斑中心凹厚度的比較采用方差分析，視力及黃斑中心凹厚度的多重比較采用LSD-

t

檢驗。各組膜組織類型分布及各免疫組織化學陽性率比較采用

χ

檢驗。各組細胞密度的分布情況比較采用Kruskal-Wallis

H

檢驗，各組間的兩兩比較通過Bonferroni校正法。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

各組患者年齡、病程（指從主訴發(fā)現(xiàn)眼部癥狀至接受手術時間）比較差異均無統(tǒng)計學意義（

F

=0.68，

P

=0.565；

F

=0.64，

P

=0.595）。術前最佳矯正視力（BCVA）差異有統(tǒng)計學意義（

F

=10.74，

P

＜0.001）；進一步兩兩比較顯示，1組和2組的術前BCVA差異無統(tǒng)計學意義（

P

=0.352），余各組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。術前各組黃斑中心凹厚度（Central macular thickness，CMT）差異有統(tǒng)計學意義（

F

=96.89，

P

＜0.001），各組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均

P

＜0.05）。見表1。

2.2 IMEM的膜組織類型

HE染色后進行組織平鋪展開，光學顯微鏡下觀察IMEM大致可分為以下2種組織類型：（1）致密型（見圖2A）：細胞排列密集，纖維相對致密均勻，染色稍深；（2）稀疏型（見圖2B）：整體結構以松散的纖維為支架，其間散在少許清晰可數(shù)的細胞，纖維相對疏松，染色較淡。4組均涵蓋了這2種膜組織類型，從1 組到4組，致密型占比分別為60%、67%、24%及9%；稀疏型分別占40%、33%、76%及91%。4組膜組織類型分布差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=11.44，

P

=0.006），見表2。

2.3 各期IMEM的組織構型特點

將IMEM標本經(jīng)HE染色后組織包埋切片進行光學顯微鏡觀察，見淡紅色膠原纖維構成前膜支架，細胞沿纖維支架分布，主要細胞為成纖維細胞及形態(tài)相似細胞，間雜巨噬細胞、淋巴細胞、紅細胞及光學顯微鏡下尚無法定性的細胞。各期前膜組織結構特點如下。

2.3.1 1期IMEM 可見細胞排列密集，HE染色光鏡下見以呈梭形的成纖維細胞為主，簇狀或沿膠原纖維排列成排，胞質豐富，顏色較膠原纖維更深，呈紅色或紫紅色，膠原纖維相對較少，致密均勻分布，與細胞胞質無間隙，部分較薄，纖維自主體結構向外延伸。見圖3A、3E。

2.3.2 2期IMEM 細胞仍以沿膠原纖維排列成排分布為主，光鏡下細胞仍以呈梭形或橢圓形的成纖維細胞為主，胞質較豐富，聚集度較1期前膜有所降低，膠原纖維結構較1期前膜疏松，呈現(xiàn)條柵狀的支架結構。見圖3B、3F。

2.3.3 3期IMEM 細胞聚集度進一步降低，膠原纖維膨脹擴展延伸，HE染色顏色較淡，多個橫斷面顯示部分膠原纖維支架上無細胞分布，成纖維細胞胞核呈梭形或橢圓形、圓形，胞質減少，部分似被膠原纖維“取代”。見圖3C、圖3G。

2.3.4 4期IMEM 細胞成分仍以成纖維細胞為主，胞質少，膠原纖維排列更無規(guī)律性，部分纖維菲薄、進一步膨脹擴展，甚至呈空泡狀改變，細胞聚集度低，部分視野見條片狀的“純膠原纖維”。見圖3D、3H。

表1.各組特發(fā)性黃斑前膜患者臨床資料比較
Table 1.Clinical characteristics of IMEM patients in each group

Group 1,pathological Stage 1 of IMEM;group 2,pathological Stage 2 of IMEM;group 3,pathological Stage 3 of IMEM;group 4,pathological Stage 4 of IMEM.IMEM,idopathic epiretinal membrane;BCVA,postoperative best-corrected visual acuity;CMT,central macular thickness.

圖2.特發(fā)性黃斑前膜的膜組織類型A：致密型，可見前膜纖維致密，染色深，細胞較多且密集；B：稀疏型，可見前膜纖維松散，細胞沿纖維散在少許分布Figure 2.Two types of histopathological images of the IMEM.A:Dense cell type of IMEM,dense fibers,deep staining,dense cells presence.B:Sparse cell type of IMEM,loose fibers,few cells scattered along the fibers.IMEM,idiopathic epiretimal membrane.

表2.各組膜組織類型分布情況
Table 2.Distribution of membrane types in each group

Group 1,pathological Stage 1 of IMEM;group 2,pathological Stage 2 of IMEM;group 3,pathological Stage 3 of IMEM;group 4,pathological Stage 4 of IMEM.=11.44,=0.006. IMEM,idiopathic epiretinal membrane.

圖3.各期特發(fā)性黃斑前膜的病理組織結構特點A—D：低倍鏡下1、2、3、4期IMEM的HE染色切片病理組織結構；E—H：高倍鏡下1、2、3、4期IMEM的HE染色切片病理組織結構。A、E：1期膜內細胞以IMEM 成纖維細胞為主，胞質豐富，沿膠原纖維密集排列，膠原纖維相對較少，分布均勻，與細胞間隙小。B、F：2期膜內IMEM 細胞聚集度降低，膠原纖維變疏松，其余結構特征基本同1期表現(xiàn)。C、G：3期膜內IMEM 細胞聚集度進一步降低，膠原纖維擴張并延長，成纖維細胞的細胞核呈梭形、橢圓形或圓形。D、H：4期IMEM 成纖維細胞胞質少，膠原纖維排列紊亂，部分呈空泡狀改變Figure 3.Pathological and structural characteristics of IMEM in each group.A-D:Low magnification images of HE-stained sections from stage 1-stage 4 IEME respectively.E-H:High magnification images.A,E:The cells in stage 1 IMEM mainly consist of fibroblasts with rich cytoplasm,which are densely arranged along the evenly distributed collagen fibers.The fibers were relatively few and in close contact with the cells.B,F:Cell density decreases and collagen fibers became loose in stage 2 IMEM.Other structural features were basically similar to those in stage 1.C,G:Cell density further decreases and collagen fibers were expanded and elongated in stage 3.The nuclei of fibroblasts were spindle,oval,or round.D,H:Fibroblasts in stage 4 IMEM have less cytoplasm,collagen fibers were disordered,and some of them show vacuolar changes.IMEM,idiopathic epiretimal membrane.

2.4 各期膜組織細胞密度情況

記錄在400 倍光鏡下各組細胞密度，發(fā)現(xiàn)從1 組到4 組，細胞密度分別為10.2～43.5（中位數(shù)為34.2）、20.8～56.5（中位數(shù)為50.6）、14.3～28.8（中位數(shù)為19.5）、9.6～17.2（中位數(shù)為12.0），4組間差異有統(tǒng)計學意義（

H

=13.73，

P

=0.003）。采用Bonferron法校正顯著性水平的進一步兩兩比較顯示2 組和4組細胞密度差異有統(tǒng)計學意義（標準

H

=3.69，校正

P

=0.001），余組間細胞密度差異均無統(tǒng)計學意義（1組與2 組比較：標準

H

=-1.31，校正

P

=1.000；1 組與3組比較：標準

H

=0.26，校正

P

=1.000；1組與4組比較：標準

H

=1.57，校正

P

=0.706；2組與3組比較：標準

H

=2.44，校正

P

=0.088；3組與4組比較：標準

H

=2.08，校正

P

=0.227）。

2.5 免疫組織化學表現(xiàn)

各組病例SMA均以陽性表達為主，其中1 組、2組、4組SMA無陰性表達；各組病例S-100均以陰性表達為主，其中1組、4組無陽性表達；各組病例CD68則均有陽性和陰性表達。各組SMA、S-100、CD68 等免疫組織化學陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

χ

=0.84，

P

=1.000；

χ

=2.63，

P

=0.429；

χ

=1.33，

P

=0.745）。各組CD34均無陽性表達，表明黃斑前膜屬于非血管性纖維組織，光鏡下類似的血管內皮細胞樣實為其他細胞。各組GFAP均為陽性表達，提示各期黃斑前膜主要組成細胞均為膠質細胞，見表3。各免疫組織化學染色表現(xiàn)見圖4。

2.6 彈力纖維染色和Masson染色結果

經(jīng)過彈力纖維染色及Masson染色證實所有組別的IMEM纖維成分均為膠原纖維，并可與胞質延伸后形態(tài)如纖維支架的細胞結構進行區(qū)分。對各組特殊染色結果進行比較可見各期IMEM結構有其共性的一面，其總體支架均由膠原纖維構成，以支架為基體散在細胞分布，纖維扭曲折疊。但是1期到4 期，纖維由均勻的染色狀態(tài)逐漸變得不均勻、染色濃淡不一，纖維結構從致密逐漸變疏松，直至3期、4期可見纖維擴張、鋪展，局部呈現(xiàn)空泡樣改變。見圖5。

3 討論

圖4.特發(fā)性黃斑前膜免疫組織化學染色圖A：SMA陽性圖，組織中可見大量胞質被染成棕黃色的細胞分布；B：GFAP陽性圖，組織中可見大量被染成棕黃色的細胞分布；C：S-100陽性圖，組織中可見部分被染成棕黃色的細胞分布；D：CD34陰性圖，組織中未見包膜或胞質被著染的細胞。E：CD68陽性圖，組織中可見少量胞質被染成棕黃色的大細胞Figure 4.Specific immunohistochemical staining of the IMEM.A:SMA staining,positive cells marked with brown-yellow cytoplasm in the tissue.B:GFAP staining,positive cells marked with brown-yellow in the tissue.C:S-100 staining,positive cells marked with brown-yellow in the tissue.D:CD34 staining,negative staining.E:CD68 staining,few positive cells marked with brown-yellow in the tissue.IMEM,idiopathic epiretinal membrane;SMA,smooth muscie actin;GFAP,glialfibrillary acidic protein.

表3.特發(fā)性黃斑前膜各組免疫組織化學陽性率比較
Table 3.Comparison of positive rates of various immunohistochemical staining among groups

All IMEM samples were CD34 negative,while GFAP staining was positive in all samples.Group 1,pathological Stage 1 of IMEM;group 2,pathological Stage 2 of IMEM;group 3,pathological Stage 3 of IMEM；group 4,pathological Stage 4 of IMEM.IMEM,idiopathic epiretinal membrane.

圖5.各期特發(fā)性黃斑前膜組織彈力纖維染色和Masson染色情況A—D：分別為1期到4期IMEM組織的彈力纖維染色結果，可見被染成紅色的膠原纖維逐漸從致密變稀疏，逐漸擴張、伸展；E—H：分別為1期到4期IMEM組織的Masson染色結果，可見被染成較淡藍綠色的膠原纖維逐漸從致密變稀疏，后期擴張、伸展Figure 5.Elastic staining and Masson staining of IMEM tissues in each stage.A-D:Elastic fiber staining of IMEM tissues from stage 1 to stage 4.The collagen fibers were dyed red and gradually become sparse from dense,meanwhile the fibers were expanded and elongated.E-H:Masson staining of the IMEM tissues from stage 1 to stage 4 show that the collagen fibers dyed light blue-green gradually become sparse from dense,and expanded and stretched as well in the later stages.IMEM,idiopathic epiretinal membrane.

現(xiàn)代組織病理學的發(fā)展已大致了解了IMEM的主要成分，主要構成細胞有神經(jīng)膠質細胞（主要為Müller細胞）和成纖維細胞，還有一些色素上皮細胞、玻璃體細胞、炎癥細胞等。目前的國內外研究熱點主要是IMEM手術前后的OCT結構形態(tài)及視功能變化。在基礎研究方面成果較少，基本側重于IMEM的蛋白表達、細胞因子表達、手術前后光感受器細胞和神經(jīng)節(jié)細胞層的形態(tài)特征變化?，F(xiàn)有的IMEM臨床分期標準主要基于臨床體征、OCT圖像特點，沒有組織細胞學和視功能標準的描述。通過本研究希望能進一步完善組織病理細胞學方面的資料，并為以后相應各期IMEM視功能方面的研究及新藥開發(fā)提供一定的理論基礎。由于內界膜在黃斑前膜的發(fā)生發(fā)展及手術治療中均意義重大，尤其在1期、2期前膜中二者難以完全獨立區(qū)分，故本研究將黃斑前膜-內界膜作為一個復合體來進行研究闡述。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同分期的IMEM組織切片在光學顯微鏡下有不同的表現(xiàn)形式，從組織病理學結構來看1期到4期，組織的細胞聚集度有降低趨勢，細胞的胞質減少，組織內膠原纖維由致密變得疏松；再結合各組膜組織類型分布及對細胞密度的比較，證實在IMEM疾病發(fā)展過程中，細胞增殖強度及纖維擴張狀態(tài)有所不同。從各組細胞密度中位數(shù)上我們可以看出細胞密度從高到低依次為2 組、1 組、3 組、4 組，并非完全遵循逐期降低的規(guī)律，我們推測可能從1 期到2 期細胞增殖進一步活躍，到3 期、4 期時細胞增殖活動減弱，轉而以纖維分泌為主，并且這種纖維分泌擴張的表現(xiàn)在后期逐漸領先于細胞的增殖。對細胞密度進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)2 組和4 組差異有統(tǒng)計學意義，余組間比較差異并無統(tǒng)計學意義，故本研究只能說明4期IMEM細胞密度小于2期，尚不能說明細胞密度按1到4期先升后降的規(guī)律，這可能與本研究的樣本量不足有關，期待后期增大樣本量并結合膠原纖維的定量分析去發(fā)現(xiàn)其變化規(guī)律。

在IMEM的發(fā)展過程中，纖維的改變與細胞的增殖是相互影響，相輔相成的，纖維的改變源于分泌它們的細胞的活動，如炎癥促使纖維化的發(fā)生，在纖維增生的同時又帶來視網(wǎng)膜結構的改變。而視網(wǎng)膜結構的改變亦會導致細胞行為的改變，比如是否會帶來相應的炎癥反應、是否會誘導其他細胞的游走吞噬、是否會刺激神經(jīng)膠質細胞的增生修復。為了探討這些問題，我們試圖進行各期前膜各成分細胞的構成比統(tǒng)計，但光學顯微鏡下成纖維細胞與膠質細胞有時難以完全鑒別，需要免疫組織化學染色下計數(shù)，但免疫組織切片后組織折疊，細胞占比計數(shù)失去其規(guī)律性，無法進行上述量化統(tǒng)計，希望日后能發(fā)現(xiàn)更為可靠的研究手段對此進行量化研究。

通過針對性的免疫組化染色，SMA、S-100、CD68等抗體在各期IMEM組織中其染色陽性率差異并無統(tǒng)計學意義，這意味著IMEME的細胞類型在IMEM各期基本類似。通過HE染色切片觀察，我們發(fā)現(xiàn)各期前膜主要細胞的胞質大小有所不同，這是否側面反映了細胞的內部活動強度，需要我們去探討研究。前膜組織中的膠質細胞表達一些營養(yǎng)因子受體和轉錄因子，如NF-kappaB，提示膠質細胞信號轉導參與了視網(wǎng)膜前膜的發(fā)展過程，而在其發(fā)展的各個階段是否存在差異需進一步研究。Yamamoto等在黃斑前膜的標本中發(fā)現(xiàn)白介素-6（Interleukin-6,IL-6)蛋白的表達；Myojin等發(fā)現(xiàn)IMEM患者玻璃體腔IL-6、細胞粘合素C等炎性因子的高表達；此外還有多個研究也都揭示了IMEM發(fā)生發(fā)展伴隨著炎癥介導反應，如Yoshimura等通過多重微珠分析系統(tǒng)測定IMEM患者的可溶性因子濃度，發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8及單核細胞趨化蛋白-1的濃度明顯高于對照組；?hman等基于質譜的無標記定量蛋白質組學方法，對IMEM和黃斑裂孔患者的玻璃體蛋白質組進行分析發(fā)現(xiàn)一些獨特的玻璃體蛋白，其中許多與炎癥和補體級聯(lián)有關。在本研究的各組組織切片中均發(fā)現(xiàn)淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥細胞的存在，這與炎癥介導反應的過程是相吻合的。但這些炎癥反應在IMEM的不同階段是否存在差異值得我們探討，若能找到各期前膜細胞的活動規(guī)律，我們就可以開發(fā)新藥來阻止其病情進展，這樣可以彌補手術適應證的局限性及手術本身帶來的潛在風險。本研究中全部標本CD34呈陰性表達，而GFAP全部陽性表達，這一發(fā)現(xiàn)與Ngan等對IMEM的組織學觀察發(fā)現(xiàn)是一致的，在其全部切片中均發(fā)現(xiàn)膠質細胞，其次是成纖維細胞，其5個細胞類型中并無血管內皮細胞的存在，然而該研究并未對IMEM進行分期研究，故本研究一定程度上與其是互為補充的。

另外，本研究通過彈力纖維染色及Masson染色這2種特殊染色檢查，進一步證實IMEM的主要纖維成分為膠原纖維，而非彈力纖維或肌纖維、網(wǎng)狀纖維等成分，這與目前的研究發(fā)現(xiàn)一致。而纖維形態(tài)結構在IMEM各期的表現(xiàn)特征，一定程度上揭示了其發(fā)展過程。IMEM在疾病發(fā)展過程中其厚度是逐漸增加的，這與其膠原纖維的分泌量增加、內部結構的擴張是直接相關的，而前膜的厚度會影響到視網(wǎng)膜微結構、視力、視物變形度、對比敏感度的變化，這同樣與IMEM術后視功能的預測息息相關。若是能結合各期纖維厚度及視網(wǎng)膜結構的改變，以及臨床中對患者相應視力、光敏感度變化和術后視功能預后等情況進行分析研究，可能得到更為有意義的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，IMEM屬于細胞分泌的非血管性的纖維增生組織，其主要細胞成分為膠質細胞及成纖維細胞，纖維成分為膠原纖維。IMEM從1期到4期，伴隨著OCT顯示下的視網(wǎng)膜形態(tài)結構的改變，膜組織類型及一般組織病理學結構表現(xiàn)有所不同，細胞密度發(fā)生變化，這些變化可能源于膠質細胞、成纖維細胞、巨噬細胞等活動特性的差異，因細胞量化統(tǒng)計的困難、標本量的限制，以及無法把IMEM組織與內界膜組織單獨取材進行病理研究，這些均導致我們不能更全面地認識IMEM，但研究帶來困惑的同時也鞭策著我們設計更完美、更科學可行的方案去探究其真正規(guī)律，并為以后IMEM新藥的開發(fā)提供可靠的理論基礎。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

項振揚：參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；修改論文中關鍵性結果、結論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。金琴輝：參與選題、設計，收集數(shù)據(jù)及資料的分析，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。羅華榮、甘梅富：參與選題、設計，收集數(shù)據(jù)及資料的分析，修改論文的結果、結論。徐偉銘、張昕、鄭玥：參與收集數(shù)據(jù)及資料的分析，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改