63例難治性產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診的臨床分析

賀淑芳+龔良晨+王早香+朱元方

[摘要] 目的 總結(jié)難治性產(chǎn)后出血院間轉(zhuǎn)診的特點(diǎn)和不足，提出降低轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)的建議。 方法 分析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院轉(zhuǎn)診至我院的難治性產(chǎn)后出血病例63例，統(tǒng)計(jì)資料包括轉(zhuǎn)診診斷、轉(zhuǎn)診前估計(jì)出血量、入住ICU情況、孕婦結(jié)局、轉(zhuǎn)診相關(guān)文檔資料等。 結(jié)果 63例難治性產(chǎn)后出血患者主要來自二級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診用時(shí)約1～3 h，我院搶救成功58例，死亡5例，成功率92%。轉(zhuǎn)診前估計(jì)出血量<1000 mL者21例，均保留子宮，搶救成功率100%；轉(zhuǎn)診前出血量>1000 mL者42例，行子宮切除術(shù)24例，死亡5例，子宮切除率57%，搶救成功率88%，子宮切除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.385，P<0.05）。轉(zhuǎn)診前循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定者48例，死亡1例，死亡率2%；循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定者15例，死亡4例，死亡率27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.453，P<0.05）。轉(zhuǎn)診前記錄完善可用于病情評(píng)估者42例，占67%，轉(zhuǎn)診途中有詳細(xì)監(jiān)測記錄者35例，占56%。 結(jié)論 基層醫(yī)院估計(jì)產(chǎn)后出血量超過1000 mL者，應(yīng)綜合評(píng)估病情是否啟動(dòng)轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前恰當(dāng)?shù)牟∏樵u(píng)估和積極的處理、轉(zhuǎn)診中有效止血及嚴(yán)密監(jiān)測、轉(zhuǎn)診后啟動(dòng)新型的臨床救治模式能提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量，降低產(chǎn)后出血的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 難治性產(chǎn)后出血；轉(zhuǎn)診；子宮切除；臨床救治模式

[中圖分類號(hào)] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）23-0053-03

[Abstract] Objective To summarize the characteristics and insufficiencies of discharge and transfer treatment due to refractory postpartum hemorrhage， and propose suggestions on reducing the risk of transfer treatment. Methods 63 patients with refractory postpartum hemorrhage who were admitted and transferred to our hospital from other hospitals from January 2010 to December 2015 were analyzed. The statistical data were as follows： diagnosis in the transfer treatment， estimated amount of bleeding before transfer treatment， ICU stay， outcome of pregnant women and relevant documentation of transfer treatment. Results 63 patients with refractory postpartum hemorrhage were mainly transferred from Class Ⅱ Hospital， and the duration of transfer was approximately 1-3 hours. 58 patients were successfully rescued in our hospital， and 5 patients were deceased， with the successful rate of 92%. It was shown that 21 patients had estimated amount of bleeding before transfer <1000 mL， with the uterus all maintained， and the successful rate of rescue was 100%. 42 patients had amount of bleeding before transfer >1000 mL， and 24 patients were given hysterectomy， with the rate of hysterectomy of 57%， and 5 patients were deceased， with the successful rate of rescue of 88%. The differences of rate of hysterectomy were statistically significant （χ2=19.385， P<0.05）. The circulation system of 48 patients were stable before transfer， and 1 patient was deceased， with the death rate of 2%. The circulation system of 15 patients was unstable， and 4 patients were deceased， with the death rate of 27%. The differences were statistically significant（χ2=9.453，P<0.05）. The records of 42 patients were complete before transfer and could be used for disease evaluation， accounting for 67%. It was shown that 35 patients had detailed monitoring records during transfer， accounting for 56%. Conclusion For the patients with the estimated amount of postpartum hemorrhage exceeding 1000 ml in the grass-root hospital， the diseases should be comprehensively evaluated so as to ensure whether transfer is initiated. Appropriate disease evaluation and active treatment， effective hemostasis and close monitoring during transfer， and implementation of new clinical rescue mode after transfer are able to improve the quality of transfer， and reduce the mortality rate of postpartum hemorrhage.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage； Transfer treatment； Hysterectomy； Clinical rescue mode

產(chǎn)后出血是常見的產(chǎn)科急危重癥，救治不及時(shí)嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審提示與孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)的三大延誤為就診延誤、交通延誤、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)延誤，部分產(chǎn)后出血死亡是可以避免的[1]?；鶎俞t(yī)院受限于血源、設(shè)備及技術(shù)水平不足，難治性產(chǎn)后出血患者的轉(zhuǎn)診十分必要，但國內(nèi)對(duì)于產(chǎn)后出血患者轉(zhuǎn)診的系統(tǒng)報(bào)道較少。本研究通過分析2010年1月～2015年12月收治的由外院轉(zhuǎn)診我院的難治性產(chǎn)后出血病例63例，總結(jié)難治性產(chǎn)后出血院間轉(zhuǎn)診的特點(diǎn)和不足，提出降低轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)的建議。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院轉(zhuǎn)診至我院的難治性產(chǎn)后出血病例63例，孕產(chǎn)婦年齡18～45歲，其中初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦47例；中孕期8例，晚孕期55例；順產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)37例；其中當(dāng)?shù)匾研凶訉m切除者9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血1000 mL以上伴有低血容量表現(xiàn)，經(jīng)過藥物治療無好轉(zhuǎn)的嚴(yán)重產(chǎn)后出血[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血的原因及搶救情況

產(chǎn)后出血的原因包括宮縮乏力22例，軟產(chǎn)道裂傷6例，胎盤因素11例，羊水栓塞3例，子宮破裂7例，晚期產(chǎn)后出血4例，妊娠期急性脂肪肝3例，妊娠合并重癥肝炎7例?；颊咿D(zhuǎn)入我院后，經(jīng)加強(qiáng)宮縮、輸血、液體復(fù)蘇、縫合裂傷等綜合治療28例，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)12例，行圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)15例（不包括外院子宮切除術(shù)），行殘端止血及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)8例，其中搶救成功58例，死亡5例，成功率92%。

2.2 轉(zhuǎn)診前出血量對(duì)搶救結(jié)局的影響

患者轉(zhuǎn)診前估計(jì)出血量<1000 mL者21例，其中行加強(qiáng)宮縮12例，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)9例，均保留子宮，搶救成功率100%；轉(zhuǎn)診前出血量>1000 mL者42例，其中行子宮切除術(shù)24例（包括外院切除子宮者9例），死亡5例，子宮切除率57%，搶救成功率88%，死亡率12%，子宮切除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.385，P<0.05）。轉(zhuǎn)診前循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定者48例，死亡1例，死亡率2%；循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定者15例，死亡4例，死亡率27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.453，P<0.05）。

2.3 轉(zhuǎn)診資料的分析

63例難治性產(chǎn)后出血患者中42例有完整的轉(zhuǎn)診前病情介紹，占67%，35例有轉(zhuǎn)診途中陰道流血情況、生命體征、尿量的監(jiān)測，占56%。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血新的臨床救治模式

2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組頒布《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》，基層醫(yī)院處理產(chǎn)后出血水平明顯提高，加之有效子宮收縮藥物的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)后出血率有所下降，但難治性產(chǎn)后出血仍嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦安全。產(chǎn)后出血仍是危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診最多見的原因[3，4]，三級(jí)綜合性醫(yī)院是產(chǎn)科危重癥搶救成功的相關(guān)因素之一[5，6]。我院是省級(jí)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，相當(dāng)于區(qū)域性危重癥孕產(chǎn)婦救治中心。轉(zhuǎn)診至我院的難治性產(chǎn)后出血病例主要來源于二級(jí)醫(yī)院，占 89%，轉(zhuǎn)診用時(shí)1～3 h，Krasovec K[7]通過大量文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述指出，產(chǎn)后出血從發(fā)生到死亡可能只要2 h，若不能得到及時(shí)救助，患者將迅速死亡。孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審發(fā)現(xiàn)，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的患者多于產(chǎn)后出血發(fā)生后轉(zhuǎn)診到多個(gè)醫(yī)院的患者，或存在科室間推諉的現(xiàn)象，沒有做到“正確轉(zhuǎn)診，一步到位”[1]。因此，努力探索建立產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦搶救管理新的臨床模式有利于搶救通道及流程更通暢，有助于提高搶救成功率[8，9]。轉(zhuǎn)診至我院的產(chǎn)后出血患者通過電話提前聯(lián)系、溝通病情，真正暢通綠色通道，入院后完善相關(guān)檢查明確診斷，評(píng)估病情，聯(lián)系介入室工作人員、麻醉科、輸血科、ICU等多學(xué)科會(huì)診，決定是保守治療、介入治療或立即手術(shù)治療；若病情極危重，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，以ICU醫(yī)生為主導(dǎo)，產(chǎn)科醫(yī)生共同管理查房，動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化，首診最高職稱產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生一管到底；對(duì)極危重產(chǎn)后出血患者開展多學(xué)科參與的孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審，分析總結(jié)救治成功的經(jīng)驗(yàn)和不足，加強(qiáng)臨床各科室協(xié)作。這一新型的臨床救治模式改變了以往救治過程中存在的產(chǎn)科孤軍奮斗、救治患者責(zé)任不明確的局面，提高了搶救成功率，值得臨床推廣。

3.2產(chǎn)后出血啟動(dòng)轉(zhuǎn)診的指征

目前臨床上關(guān)于產(chǎn)后出血何時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診并沒有明確的指征，主要取決于各醫(yī)院的治療水平，因此急需建立產(chǎn)后出血啟動(dòng)轉(zhuǎn)診的指征，對(duì)病情程度和預(yù)后進(jìn)行客觀恰當(dāng)?shù)呐袛?，以降低轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)。通常孕婦整個(gè)孕期血容量增加約為40%，當(dāng)失血量在血容量的20%以內(nèi)，產(chǎn)婦可無明顯癥狀，而當(dāng)失血量達(dá)20%～30%時(shí)，可出現(xiàn)心率增快，但血壓尚能維持在正常范圍，失血量超過40%可迅速進(jìn)入失代償狀態(tài)，此時(shí)已對(duì)產(chǎn)婦生命造成威脅。本研究將患者轉(zhuǎn)診前估計(jì)產(chǎn)后出血量以1000 mL為界，出血量<1000 mL者21例，其中12例經(jīng)加強(qiáng)宮縮，9例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后出血均明顯減少，保留了子宮，搶救成功率100%；出血量>1000 mL者42例，行子宮切除術(shù)24例（包括當(dāng)?shù)匾研凶訉m切除9例），子宮切除率57%，死亡5例，搶救成功率88%，子宮切除率在兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.385，P<0.05）。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能有效治療難治性產(chǎn)后出血，并保留患者的子宮，并發(fā)癥少[10]。臨床上何時(shí)選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或緊急圍產(chǎn)期子宮切除，取決于患者失血量、失血速度、一般狀況等，因此，產(chǎn)后出血延誤轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)可造成患者子宮的切除，喪失生育能力，甚至危及生命。本研究提示二級(jí)醫(yī)院估計(jì)產(chǎn)后出血量超過1000 mL者，應(yīng)綜合評(píng)估病情是否啟動(dòng)轉(zhuǎn)診，力爭保留患者生育能力和生命。

3.3緊急圍產(chǎn)期子宮切除

當(dāng)保守方法治療難治性產(chǎn)后出血無效時(shí)，緊急圍產(chǎn)期子宮切除被認(rèn)為是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)和挽救孕產(chǎn)婦生命的有效辦法[11]?？紤]到患者子宮切除后喪失生育能力，且提前出現(xiàn)卵巢衰竭可能，臨床上可能錯(cuò)過最佳切除子宮時(shí)機(jī)。分析在外院已行子宮切除術(shù)后仍有活動(dòng)性出血患者，患者術(shù)前均出血量多、導(dǎo)致失血性休克甚至合并凝血功能障礙，雖行子宮切除術(shù)，部分患者因凝血功能未糾正或醫(yī)生技術(shù)水平有限，陰道殘端及創(chuàng)面仍有活動(dòng)性出血，且未留置腹腔引流管，導(dǎo)致活動(dòng)性出血發(fā)現(xiàn)延遲，轉(zhuǎn)入我院后再次手術(shù)，打開殘端重新進(jìn)行雙重結(jié)扎止血并行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，若盆腹腔創(chuàng)面彌漫性、持續(xù)性滲血，同時(shí)進(jìn)行盆底紗條填塞、留置腹腔引流管、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU綜合救治。留置腹腔引流管有利于術(shù)后觀察腹腔有無活動(dòng)性出血，也可以減少術(shù)后發(fā)熱、感染等。我院的治療經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)患者短時(shí)間內(nèi)出血多、循環(huán)不穩(wěn)定或合并胎盤因素、子宮破裂、羊水栓塞等，首選緊急圍產(chǎn)期子宮切除。

3.4 產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診存在的不足和提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量

急救創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)診分析指出轉(zhuǎn)診前治療不足、轉(zhuǎn)診延遲和不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診都將影響轉(zhuǎn)診結(jié)局[12]。本研究中患者轉(zhuǎn)診前循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定者48例，死亡1例，死亡率2%；循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定者15例，死亡4例，死亡率27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.453，P<0.05），此時(shí)患者應(yīng)就地?fù)尵然蛘?qǐng)求上級(jí)醫(yī)院到場協(xié)助治療，待循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)診。有效的院前急救處理和快速轉(zhuǎn)診是決定搶救成功的重要因素[13]。5例死亡患者中，有2例轉(zhuǎn)診前未經(jīng)積極處理，轉(zhuǎn)診途中仍有大量失血，其中1例平產(chǎn)患者在轉(zhuǎn)診過程中仍有大量的陰道流血，患者發(fā)生失血性休克、凝血功能障礙，入院后雖給予加強(qiáng)宮縮、大量輸注紅細(xì)胞懸液、冷沉淀、血小板、纖維蛋白原等改善凝血功能，子宮收縮好轉(zhuǎn)、出血減少，但因失血過多合并感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡；另有1例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮切除后，創(chuàng)面滲血不止，僅給予縫合腹部切口后轉(zhuǎn)入我院，轉(zhuǎn)入我院時(shí)血壓幾乎測不到、瞳孔散大，后雖經(jīng)我院再次手術(shù)止血、填塞紗條等，患者仍死亡。因此，轉(zhuǎn)診前的積極處理和轉(zhuǎn)診途中的有效止血對(duì)搶救產(chǎn)后出血并發(fā)失血性休克患者的生命至關(guān)重要[14]。除應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞、水囊壓迫外，宮頸鉗夾術(shù)能減少轉(zhuǎn)診途中的出血且簡便有效[15]。

轉(zhuǎn)診的文檔記錄體現(xiàn)轉(zhuǎn)診的質(zhì)量，轉(zhuǎn)診的文檔記錄包括：患者一般資料、檢查檢測結(jié)果、轉(zhuǎn)診前診療記錄、轉(zhuǎn)診前病情評(píng)估記錄、轉(zhuǎn)診指征、轉(zhuǎn)診途中監(jiān)測記錄情況。產(chǎn)后出血患者的病情進(jìn)展迅速，其轉(zhuǎn)診有其特殊性，除生命體征監(jiān)測外，還需關(guān)注陰道流血、宮縮、尿量等情況。本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診前記錄完善可用于病情評(píng)估者42例，占67%，轉(zhuǎn)診途中有記錄者35例，占56%，說明臨床中產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診監(jiān)護(hù)或記錄仍存在缺陷。

目前產(chǎn)后出血缺乏合理的啟動(dòng)轉(zhuǎn)診指征，建議二級(jí)醫(yī)院在產(chǎn)婦產(chǎn)后出血>1000 mL時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估病情決定是否啟動(dòng)轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前恰當(dāng)?shù)牟∏樵u(píng)估和積極的處理、轉(zhuǎn)診中有效止血及嚴(yán)密監(jiān)測、轉(zhuǎn)診后啟動(dòng)新型的臨床救治模式能提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量，降低產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的死亡率。

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（收稿日期：2016-05-22）