聲門下喉氣管狹窄采用T 型管植入術(shù)治療對呼吸功能和語言功能的影響

張艷霞,王志宏,吳 亮

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

氣管狹窄在臨床耳鼻喉科中是一種常見的疾病，對于大部分患者，其產(chǎn)生與氣管、喉管創(chuàng)傷等因素有關(guān)，主要包括氣管插管、喉氣管外傷以及氣管切開術(shù)等。其會對患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，增加患者痛苦。臨床中，治療喉氣管狹窄的方式主要包括T 型管置入術(shù)以及喉裂開喉成形術(shù)等，但是，這些方式并不能根治所有類型的喉氣管狹窄，因此，需要按照喉氣管位置、性質(zhì)以及范圍等對治療方式進(jìn)行合理選擇，進(jìn)而提高治療的有效性[1]。喉氣管狹窄屬于難治性疾病，其產(chǎn)生主要是因為頸部感染以及頸部外傷所導(dǎo)致的聲帶外展麻痹以及瘢痕攣縮。根據(jù)其分類性質(zhì)，臨床一般將其分為先天性狹窄和后天獲得性狹窄，先天性狹窄也叫特發(fā)性狹窄，而對于后天獲得性狹窄，當(dāng)前并沒有對其進(jìn)行治療的特效方式。按照其狹窄程度、狹窄長度以及狹窄部位，其表現(xiàn)也有一定差異。通常情況下，聲門上狹窄主要以聲音嘶啞為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重狹窄以及聲門下狹窄則主要以呼吸困難、失聲等為主要表現(xiàn)，一些患者還會產(chǎn)生吞咽異常等現(xiàn)象。當(dāng)前，臨床主要是對喉氣管狹窄患者實(shí)行手術(shù)治療，其會切除管腔中的瘢痕組織，重建缺損，進(jìn)而創(chuàng)建出完整的支架，以便于產(chǎn)生張力，進(jìn)而對正常吞咽以及呼吸所帶來的腔內(nèi)正負(fù)壓進(jìn)行有效抵抗。當(dāng)前，臨床中最為常見并且應(yīng)用較為普遍的就是T 形硅膠管，其有著質(zhì)地柔軟、價格低廉以及利于固定等特征，且患者的耐受性較高，在對聲門下喉氣管狹窄所進(jìn)行的治療中獲得了較為廣泛的應(yīng)用。本研究的主要目標(biāo)就是分析聲門下喉氣管狹窄采用T 型管植入術(shù)治療對呼吸功能和語言功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗研究對象選擇蘭州市第一人民醫(yī)院2018 年10 月—2020 年6 月所納入的聲門下喉氣管狹窄患者50 例，以隨機(jī)法將患者分為兩組，各25例。參照組11 例女性患者,14 例男性患者，年齡區(qū)間為9～58 歲，平均年齡為（46.36±2.35）歲；觀察組12 例女性患者,13 例男性患者；年齡區(qū)間為10～56歲，平均年齡為（46.55±2.08）歲。通過對比兩組的性別以及年齡等基本資料,并未發(fā)現(xiàn)其存在明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有患者均符合聲門下喉氣管狹窄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者已經(jīng)簽署了知情同意書，且依從性較高，可以配合臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在嚴(yán)重臟器功能障礙患者；排除存在意識障礙患者；排除拒絕參與本次研究患者；排除臨床資料不完善以及中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 參照組

該組實(shí)行常規(guī)手術(shù)治療。常規(guī)切除患者的瘢痕組織，修復(fù)其喉部狹窄，同時恢復(fù)患者的正常通氣功能，并放置擴(kuò)模進(jìn)行擴(kuò)張，手術(shù)之后使用消炎藥物對患者實(shí)行常規(guī)治療，避免其產(chǎn)生感染。

1.3.2 觀察組

該組實(shí)行T 型管置入手術(shù)治療。對患者實(shí)行全身麻醉，對于未實(shí)行氣管切開患者，要在局麻狀態(tài)下切開其氣管，在實(shí)行插管麻醉之后，在其頸前中切開其皮膚以及頸闊肌，同時，對頸前帶狀肌進(jìn)行分離，縱向剖開患者的狹窄喉氣管，手術(shù)過程中可見氣管內(nèi)以及聲門下瘢痕肉芽組織增生以及管腔狹窄，切除患者肉芽組織以及瘢痕組織，并選擇大小合適的T 型擴(kuò)張管置入，對T 型管上端進(jìn)行調(diào)整，使其可以位于室?guī)Ш吐晭еg，下端則要超出狹窄遠(yuǎn)端，并對T 型管進(jìn)行縫合固定。如果患者產(chǎn)生了氣管外傷，且氣管軟骨還產(chǎn)生了大面積損傷，則需要對其實(shí)行T 型管擴(kuò)張并實(shí)行頸前帶狀肌帶蒂對氣管前臂損傷進(jìn)行修補(bǔ)?；颊咴谑中g(shù)之后的24 h 之后，則要對其T 型管外支進(jìn)行及時堵塞，行口鼻呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組的肺活量以及一秒用力呼氣容積，同時，對其呼吸困難以及發(fā)音異常等語言功能情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括顯效、有效和無效。①顯效：患者經(jīng)治療其呼吸功能以及語言功能均獲得了有效恢復(fù)；②有效：患者通過本次治療，其呼吸以及語言功能獲得了顯著改善；③無效：患者通過治療其呼吸功能以及語言功能并沒有產(chǎn)生明顯變化，甚至其癥狀更加嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計值使用軟件SPSS 20.0 進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，并開展t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，開展χ2檢驗；P 比較檢驗結(jié)果，如果P<0.05，則為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組的呼吸功能

觀察組患者的呼吸功能評分明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 對比兩組的呼吸功能評分

2.2 兩組語言功能比較

參照組中，呼吸困難以及發(fā)音異常發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組語言功能比較

2.3 兩組臨床治療有效率比較

觀察組的治療有效率為92.00%，參照組為68.00%，差異明顯（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組臨床治療有效率比較

3 討論

喉氣管狹窄在耳鼻喉科中是一種較為常見的疾病，醫(yī)源性損傷以及外傷等都是引發(fā)喉氣管狹窄的重要因素，其主要病理性基礎(chǔ)為軟骨支架結(jié)構(gòu)損傷、喉氣管軟組織損傷、軟管缺失、喉氣管腔內(nèi)黏膜、肉芽形成造成管腔狹窄以及組織病理性修復(fù)導(dǎo)致的管腔內(nèi)瘢痕等[3]?；颊咴诩膊‘a(chǎn)生之后，很容易產(chǎn)生咳嗽、肺部感染、氣促、呼吸困難以及喉部喘鳴音等癥狀。喉氣管狹窄在發(fā)病早期并不會產(chǎn)生較為顯著的癥狀，發(fā)病隱匿，只有氣管直徑低于正常水平的50%時才會產(chǎn)生呼吸困難的現(xiàn)象，如果其氣道直徑低于正常水平的25%，就算是在安靜狀態(tài)下，也很有可能會產(chǎn)生喉喘鳴以及呼吸困難癥狀[4]。喉氣管支架的擴(kuò)大重建以及完整恢復(fù)是開展喉氣管狹窄手術(shù)治療的重點(diǎn)所在。切除瘢痕，使用黏膜皮瓣在創(chuàng)傷面進(jìn)行覆蓋，可以擴(kuò)展通氣管腔，避免產(chǎn)生瘢痕以及肉芽增生等現(xiàn)象；此外，促進(jìn)喉支架完整性的恢復(fù)，可以降低吸氣時負(fù)壓以及喉氣管外瘢痕組織以及軟組織壓迫所造成的氣道塌陷，也可以利用提高管腔直徑來緩解瘢痕增生所造成的氣道狹窄。當(dāng)前，球囊擴(kuò)張、低溫等離子射頻消融術(shù)、CO2激光切除瘢痕、瘢痕狹窄部分氣管切除端吻合術(shù)以及氣管內(nèi)支架置入等都是對喉氣管狹窄進(jìn)行治療的重要方式。其中，開放式外科手術(shù)依舊是對喉氣管狹窄進(jìn)行治療的首要選擇方式[5]。相比于內(nèi)鏡下治療，開放式外科手術(shù)有著治療成功率高，適應(yīng)癥廣泛以及遠(yuǎn)期療效顯著等優(yōu)勢。

當(dāng)前，喉氣管內(nèi)T 型管置入術(shù)對氣管狹窄所進(jìn)行的治療已經(jīng)獲得了國內(nèi)學(xué)者的普遍認(rèn)可，且在對跨聲門、聲門下以及聲門上氣管狹窄所進(jìn)行的治療中獲得了較為廣泛的應(yīng)用[6]。在對喉氣管狹窄所進(jìn)行的治療中，T 型管擴(kuò)張的優(yōu)勢主要包括：術(shù)前術(shù)后拔管簡便；T 型硅膠管的化學(xué)以及物理性能穩(wěn)定、可塑性強(qiáng)、質(zhì)地柔軟，能夠按照病變范圍進(jìn)行裁剪；T型硅膠管的內(nèi)外壁光滑性高，分泌物以及喉氣管壁不會和T 形管粘連，如果患者氣管分泌物相對較多且產(chǎn)生了呼吸困難以及咳出困難等現(xiàn)象，可以使用T 型管進(jìn)行外支，并使用吸痰管從外支伸入到主管中除去干痂或者是實(shí)行吸痰處理，促進(jìn)呼吸道通暢性的盡快恢復(fù)；患者的耐受性以及依從性較高。在使用T 型管對喉氣管狹窄患者進(jìn)行治療時，需要充分了解患者的適應(yīng)癥；手術(shù)之前對患者實(shí)行常規(guī)檢查，同時，對其喉氣管支架缺損情況以及狹窄范圍、狹窄程度等進(jìn)行評估，進(jìn)而對治療方案進(jìn)行合理選擇[7]。在對T 形管進(jìn)行選擇的過程中，需要充分考慮氣管內(nèi)經(jīng)，如果管徑較小，則無法起到相應(yīng)的支撐作用；如果管徑過大，則會產(chǎn)生氣管壁縫合困難等現(xiàn)象，且受到張力增加的影響，很容易對氣管黏膜造成壓迫，使氣管軟骨環(huán)以及黏膜等產(chǎn)生壞死以及缺血等癥狀，同時，還會對氣管壁造成損傷，導(dǎo)致肉芽增生。此外，T 形管位置的選擇，對于聲門下狹窄患者來說，T 形管的上端部位需要位于室?guī)б约奥晭矫嬷g，將T 行管的上端部位削成一前高后低的斜面，注意后端不要超出杓狀軟骨平面，削薄其上下端并使其保持在光滑狀態(tài)；如果T 型管上端相對較高并超過了杓狀軟骨平面，則很容易產(chǎn)生誤咽現(xiàn)象[8]。如果氣管狹窄位置相對較低，T 型管上端部位則要位于聲門下，且和聲門之間的距離要超出1.5 cm，如果距離較小，則其上端需要超出聲門上，反之則會產(chǎn)生聲門下黏膜損傷、摩擦等現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)肉芽增生。在對T 型管外支所進(jìn)行的處理中，因為T 型管外支可以起到取出以及固定T 型管的作用，所以，手術(shù)之后的24 h 之內(nèi)，需要對T 型管外支進(jìn)行堵塞，引導(dǎo)患者經(jīng)口鼻呼吸，避免分泌物形成干痂造成T 型管堵塞，使患者產(chǎn)生呼吸困難的現(xiàn)象。喉管重建術(shù)一般都是在有菌條件下實(shí)行，由于患者瘢痕組織周圍的血運(yùn)以及愈合功能都相對較差，在手術(shù)之后很容易產(chǎn)生切口感染的現(xiàn)象，因此，在對患者實(shí)行喉氣管成形術(shù)進(jìn)行治療之后，需要對其局部傷口以及全身情況進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生了局部感染傾向，則要及時采取有效措施進(jìn)行處理[9]。

在T 型管置入治療的過程中，因為T 型硅膠管的質(zhì)地柔軟、材料無害，是一種良好的治療方式，但這種方式很容易引發(fā)各種并發(fā)癥，主要是因為置入T 型管的上下端部位都會存在肉芽，管內(nèi)干痂會造成管腔堵塞，長時間如此，患者的聲帶以及會厭部位會產(chǎn)生水腫現(xiàn)象[10]。因此，在對患者實(shí)行手術(shù)治療的過程中，需要對T 管進(jìn)行修剪，保持合適長度，并使其處于光滑狀態(tài)。對于氣管狹窄合并呼吸困難患者，其臨床治療難度較大，且麻醉治療的過程中存在一定的危險性，因此，手術(shù)過程中需要對此加以重視[11]。喉氣管狹窄的發(fā)病因素復(fù)雜多樣，其中外傷損傷是引發(fā)疾病的重要因素，且在喉頸部外傷3～5周，引發(fā)喉氣管狹窄的高峰時期，免疫因素相對少見，因此，很容易延誤診斷，進(jìn)而對患者的疾病治療產(chǎn)生不利影響[12]。此外，手術(shù)治療過程中，還存在一定的麻醉風(fēng)險，需要及時創(chuàng)建相應(yīng)的體外循環(huán)，最大程度地降低麻醉風(fēng)險，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，進(jìn)而提高手術(shù)治療成功率。近幾年來，呼吸機(jī)以及人工輔助通氣的應(yīng)用，醫(yī)源性損傷越來越成為引發(fā)喉氣管狹窄產(chǎn)生的重要因素[13]。氣管切開以及氣管插管的有效應(yīng)用，以及抗生素抗纖維化藥物的廣泛使用，喉氣管狹窄發(fā)生率顯著降低。同時，選擇氣管套管和導(dǎo)管、降低插管留置時間和插管頻率、插管后使用糖皮質(zhì)激素對患者實(shí)行霧化吸入,已經(jīng)成為當(dāng)前臨床需要掌握的重要知識。此外，由于腫瘤或者是腫瘤手術(shù)所引發(fā)的喉氣管狹窄患者越來越多，腫瘤侵犯、壓迫以及術(shù)后肉芽、瘢痕組織增生，當(dāng)前已經(jīng)逐漸成為引發(fā)喉氣管狹窄產(chǎn)生的重要因素[14]。整體來說，T 型管置入手術(shù)的應(yīng)用，不但能夠有效緩解喉氣管狹窄患者的不良反應(yīng)，還可以使患者的呼吸功能以及語言功能獲得有效改善，對于提高治療效果以及促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行都是非常有利的，能夠有效縮短患者的恢復(fù)時間。此外，需要對喉氣管狹窄的新型治療方式以及治療藥物進(jìn)行深入研究，進(jìn)而為患者的治療提供便利，使其能夠?qū)χ委煼绞竭M(jìn)行合理選擇，同時使其生活質(zhì)量得到有效改善[15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的呼吸功能評分明顯優(yōu)于參照組；參照組中，呼吸困難以及發(fā)音異常發(fā)生率高于觀察組；參照組的治療有效率為68.00%，觀察組為92.00%，差異明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明T 型管置入術(shù)在聲門下喉氣管狹窄患者治療中的應(yīng)用，可以使患者的呼吸功能和語言功能得到有效改善。

綜上所述，對于喉氣管狹窄患者來說，T 型硅膠管有著較高的安全性以及有效性，但是，如果使用不當(dāng)，則很容易使患者產(chǎn)生各種并發(fā)癥，對手術(shù)治療產(chǎn)生影響。對于擬行喉氣管狹窄成形術(shù)患者來說，手術(shù)之前需要對其實(shí)行系統(tǒng)全面性的檢查，同時，對其狹窄程度進(jìn)行有效評估，對T 型管類型進(jìn)行合理選擇，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。