氣管導(dǎo)管套囊的應(yīng)用及存在的問題

李 群，陳治軍

(桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004)

氣管插管是全身麻醉的重要輔助通氣措施，氣管導(dǎo)管套囊可以密閉呼吸道，固定導(dǎo)管位置，避免口腔分泌物和胃內(nèi)容物誤入氣管，從而起到封閉下通氣道以及減少肺部并發(fā)癥的作用。而套囊壓力是使用過程中重要的影響因素，如果套囊內(nèi)壓力管理不當(dāng)，將會導(dǎo)致氣管黏膜局部缺血、出血、壞死，并可能出現(xiàn)反流誤吸性肺炎和氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。本文就氣管導(dǎo)管套囊類型、套囊充氣方式及壓力測量、套囊內(nèi)壓力影響因素及并發(fā)癥、預(yù)防和處理措施相關(guān)問題進行綜述。

1 氣管導(dǎo)管套囊的類型

大多數(shù)氣管內(nèi)插管時常規(guī)使用帶套囊的氣管導(dǎo)管，依據(jù)套囊內(nèi)壓的大小可分為高壓低容積套囊、低壓高容積套囊、等壓氣囊[3]。

高壓低容積套囊具有低容量和低順應(yīng)性的特點，套囊充氣后，套囊與氣管壁的接觸面積小，局部管壁黏膜承受的壓力有時可達50～100 mmHg，遠遠超過氣管黏膜毛細血管灌注壓(正常為25～35 mmHg)，這可能導(dǎo)致氣管黏膜缺血、出血以及潰瘍形成，最終導(dǎo)致氣管擴張、塌陷、氣管壁壞死、氣管狹窄，有些患者可出現(xiàn)氣管-食管瘺，因此，目前臨床已經(jīng)基本不用高壓低容積套囊。

低壓高容積套囊有較高容量和較高順應(yīng)性的特點，在正確的充氣方式下，套囊呈均勻性橢圓形膨脹外形，氣管壁受壓范圍較廣，套囊內(nèi)壓力較低，氣管黏膜毛細血管血流受壓較輕。值得注意的是，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)在25～30 cmH2O[4]，氣囊內(nèi)壓力過大會導(dǎo)致氣管黏膜損傷、喉返神經(jīng)麻痹引起的聲帶功能障礙和咽喉痛。因此，推薦使用測壓計監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力。當(dāng)復(fù)合N2O進行麻醉時，手術(shù)全程應(yīng)定時測量氣囊內(nèi)壓力，因為N2O會彌散入氣囊內(nèi)造成壓力升高。低壓高容積套囊是目前普遍通用的套囊。

等壓氣囊的囊內(nèi)壓力等于大氣壓，當(dāng)氣囊口打開后，它能隨外界大氣壓力而自動充盈，并能按照導(dǎo)管與氣管壁的間隙來自動調(diào)節(jié)氣囊的充盈度，故對氣管壁的壓迫損傷較小[5]。

2 套囊充氣方式及壓力測量

理論上套囊充氣量應(yīng)適中，合理的充氣量應(yīng)該是既能控制囊內(nèi)壓不超過30 cmH2O，這能保證完全防漏和防誤吸的效果。套囊內(nèi)的充氣量不宜固定不變，臨床上應(yīng)以在緩慢不間斷充氣，直至擠壓麻醉機貯氣囊時喉部剛剛聽不到漏氣聲為止。充氣方式有4種[3-4，6-7]。①觸摸法充氣，即指壓法充氣：用注射器從氣囊外接的壓力指示小氣囊進行充氣，麻醉醫(yī)生憑借手指感覺小氣囊內(nèi)壓力，判斷套囊內(nèi)的壓力，以氣囊的軟硬程度與正常人鼻尖相似為宜[8]。觸摸法充氣依賴于麻醉醫(yī)生的手感及經(jīng)驗，有研究結(jié)果表明，不用的囊壁張力可影響觸摸手感和判斷，即使經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生也不能做到百分百精確[9-10]。②最小漏氣技術(shù)充氣，即最小封閉壓力法：將聽診器置于患者的甲狀軟骨下或者氣管處監(jiān)聽氣體泄漏情況，向套囊內(nèi)注氣，直至聽不到漏氣聲為止，后抽出0.5ml氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到漏氣聲消失，或者當(dāng)聽不到漏氣聲時完全抽空氣體，再以每次0.5～1ml開始重新注入氣體直到吸氣時聽不到漏氣聲為止[8，11]。最小漏氣技術(shù)充氣法明顯比觸摸法繁瑣，操作時間較長，臨床實際工作中較少應(yīng)用。③測壓表充氣：氣囊接口連接PORTEX專用套囊測壓表上的充放氣裝置，使用注射器向套囊充放氣，調(diào)整套囊壓力至25～30 cmH2O即可，多項臨床研究對比，這種方法可以精確監(jiān)測氣囊壓力，其有效減少黏膜的損傷和誤吸的發(fā)生率[8，10-11]。④麻醉機手控通氣系統(tǒng)充氣：將改良螺紋管末端(小兒氣管導(dǎo)管ID3.0型號的接頭連接人工鼻)連接三通接口，再對準(zhǔn)氣管導(dǎo)管充氣端口，利用手控通氣系統(tǒng)中的限壓閥將APL調(diào)整至30 cmH2O，這是一種改良后的新充氣方法，通過麻醉機手控通氣系統(tǒng)為氣管套囊充氣提供準(zhǔn)確的壓力保證，與觸摸判斷法相比，平均氣囊內(nèi)壓力降低，呼吸潮氣量差值未見明顯差異，在手術(shù)人工氣腹下未出現(xiàn)漏氣[12]。

用專用壓力計測定套囊壓力，這雖然可提供客觀的數(shù)據(jù)，但套囊壓力值受患者的體位、氣管導(dǎo)管的位置、氣腹，以及氣道壓和胸腔內(nèi)壓力的影響。理論上套囊壓力測量法是比較客觀的技術(shù)，但在常規(guī)測量中，間斷監(jiān)測氣管插管袖套壓力是造成氣管插管壓力損失的主要原因?？倝毫p失包括從袖帶到壓力表的壓力泄漏，以及在每次測試期間連接和斷開壓力表和指示袖帶時的壓力泄漏。當(dāng)袖帶內(nèi)的壓力增加時，會造成更多的壓力損失。在臨床實踐中，這可能增加肺部吸入和呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險[13-14]。有必要進一步研究手持式壓力計的替代品，如自動連續(xù)袖帶壓力監(jiān)測儀，它使用基于聲門下二氧化碳濃度測量的自動袖帶壓力控制，其中有一個額外的管腔用來監(jiān)測聲門下的二氧化碳水平，結(jié)果是使用隨時間變化的二氧化碳滲漏曲線下面積(AUC)量化套囊周圍的滲漏[15]。

3 套囊內(nèi)壓力影響因素

影響套囊內(nèi)壓力的因素有很多，總結(jié)起來可以分為三類：患者自身因素、醫(yī)生因素以及圍手術(shù)期影響因素。①患者自身因素：有研究結(jié)果表明，BMI≥27 kg/m2是套囊壓力異常的危險因素。另外，肥胖也是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)的獨立危險因素[16]，肥胖會導(dǎo)致肺呼氣末容積下降，咽腔氣道的塌陷性顯著增加，從而導(dǎo)致上氣道阻力增加。也有相關(guān)研究證實了BMI與氣道峰壓和氣道阻力呈正相關(guān)[17]。氣道峰壓和阻力的增加，在置入相同型號氣管導(dǎo)管時，套囊受到的壓力可能會高，發(fā)生高套囊壓力的可能性更大。 另外，有研究證實吸煙、哮喘及慢性支氣管炎都會增加呼吸道阻力，降低肺動態(tài)順應(yīng)性，從而影響氣管導(dǎo)管套囊壓力[18]。②麻醉醫(yī)生因素：臨床工作中，麻醉醫(yī)師一般是根據(jù)經(jīng)驗來判斷套囊壓力的大小。低的套囊壓力會造成漏氣，一般可以通過參數(shù)和漏氣聲來發(fā)現(xiàn)，但是高的套囊壓力在臨床上不容易被發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，如果用觸摸套囊的方法來判斷套囊壓力，在給全麻手術(shù)患者氣管導(dǎo)管充氣后，約1/4的患者套囊壓力在20～30 cmH2O，1/4的患者套囊壓力在20 cmH2O以下，3/10的患者在30 cmH2O以上，2/10患者在40 cmH2O以上[19]。由于低年資麻醉醫(yī)生對氣管導(dǎo)管套囊壓力相關(guān)知識了解較少，加上經(jīng)驗不足，而致過多或過少的氣體注入套囊，造成套囊壓力達不到正常范圍值。一項針對麻醉醫(yī)生的研究結(jié)果表明[20]，隨著麻醉醫(yī)生工作年限的延長和經(jīng)驗的增加，導(dǎo)管套囊過度充氣的情況少有發(fā)生。而另一項研究結(jié)果表明[21]，高職稱和高年資醫(yī)師人群對套囊壓力的理解度較高，為套囊充氣時可控制在正常值范圍內(nèi)。③圍手術(shù)期影響因素：一是體位，國外一項專門針對體位改變對套囊壓力影響的研究表明[22]，當(dāng)體位由半仰臥位變換為側(cè)臥位時，4/5的患者的套囊壓力有升高，少部分患者在改變體位時套囊壓力下降。來自骨科的研究發(fā)現(xiàn)[23]，行腰椎手術(shù)的患者，從仰臥位到俯臥位，約9/10的患者氣管導(dǎo)管的位置發(fā)生了變化。其中，約一半的患者導(dǎo)管的位置移動≥10 mm，接近9/10的患者套囊壓力發(fā)生了變化。二是胃管，有研究發(fā)現(xiàn)，在為接受心臟手術(shù)的患者插入食道經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)的探頭時，可能會增加氣管導(dǎo)管套囊壓力[24]。三是麻醉及手術(shù)操作，臨床已經(jīng)證實，在用N2O手術(shù)的麻醉中，隨著手術(shù)時間的延長，氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體會增多，套囊壓力會增加。頸椎前路椎間盤切除術(shù)的患者術(shù)中應(yīng)用頸椎牽引器可以使氣管導(dǎo)管套囊壓力升高，氣道峰壓也升高[25]。在婦科腹腔鏡手術(shù)中，氣腹也會影響氣管導(dǎo)管套囊壓力[26]。研究發(fā)現(xiàn)[27]氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)的婦科患者，腔鏡手術(shù)套囊壓力和氣道峰壓在各個時間點明顯增加，而開腹手術(shù)患者氣管插管后，各個時間點氣管導(dǎo)管套囊壓力和氣道峰壓沒有明顯變化，與開腹手術(shù)患者相比，腔鏡手術(shù)患者術(shù)后咽喉疼痛評分也明顯增高。

4 套囊的影響及并發(fā)癥

臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，帶套囊的氣管導(dǎo)管，充氣或者壓力不足都有可能會導(dǎo)致通氣不足，甚至?xí)戳髡`吸，過大的容量或壓力會導(dǎo)致氣管黏膜壁的缺血和損傷。氣管導(dǎo)管套囊對黏膜的壓力及氣管黏膜灌注壓之間的比例關(guān)系，是氣管導(dǎo)管套囊壓迫氣管黏膜上皮損傷的主要決定因素，壓迫時間也與黏膜損傷有關(guān)。有研究指出[28]，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力超過30 cmH2O時，氣管黏膜血流開始減少，達到40.8 cmH2O時黏膜血流明顯減少，呈現(xiàn)蒼白色，而達到68 cmH2O時，15 min內(nèi)則可造成黏膜損傷、部分基膜剝離。Somri等[29]研究結(jié)果也表明套囊壓力與氣管黏膜損傷成正比。套囊壓力過高可影響氣管黏膜的血供，引起局部氣管黏膜及黏膜下組織缺血性損傷，甚至誘發(fā)潰瘍、出血及壞死，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管食管瘺[30-33]。

5 并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施

理想的氣管導(dǎo)管套囊壓，應(yīng)該是既能確保良好通氣效果的同時對氣管黏膜損傷最小。目前所用的套囊多為高容低壓套囊，也是目前較理想的套囊類型。臨床常用的充氣技術(shù)則是手捏氣囊感覺法，這必然會產(chǎn)生高壓力的套囊壓力，進而引起咽痛、黏膜損傷等呼吸道并發(fā)癥。在沒有檢測壓力的情況下，麻醉醫(yī)生的手感和經(jīng)驗發(fā)揮重要的作用，相應(yīng)的處理措施對患者預(yù)后起到重要作用。

在預(yù)防機械通氣相關(guān)性肺炎方面，研究[34]發(fā)現(xiàn)改變套囊的材質(zhì)可以有效地減少術(shù)后早期肺炎的發(fā)生率。在胸科手術(shù)患者中使用聚氨酯材料的套囊與使用聚氯乙烯材料的套囊相比，術(shù)后早期肺炎的發(fā)生率明顯下降。在使用N2O維持麻醉時，與填充空氣相比，向套囊內(nèi)填充堿化利多卡因能夠防止高套囊內(nèi)壓力的出現(xiàn)， 因此，使用堿化利多卡因填充套囊似乎比空氣填充套囊更加安全[35]。Farre等[36]用玻璃缸式空氣泵持續(xù)控制套囊壓力，無論氣管導(dǎo)管如何變化，該程序都能夠保持恒定的氣管導(dǎo)管套囊壓力。自動連續(xù)袖帶壓力監(jiān)測儀是另一種簡便、客觀、直接的套囊壓力測量技術(shù)，值得大力推廣。上述研究結(jié)果均表明測量套囊壓力的必要性，以及術(shù)中即時調(diào)整套囊壓力對降低術(shù)后插管引起的相應(yīng)并發(fā)癥的有效性。