結(jié)直腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤患者內(nèi)鏡下手術(shù)時機分析

霍江波，牛應(yīng)林，于淑霞，陳娟，王珺，王蕾

（1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 102600；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 消化科，北京 100050）

結(jié)直腸癌作為臨床上常見的惡性腫瘤之一，死亡率較高[1-3]。在我國，隨著人們生活和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升[4-5]。結(jié)直腸息肉是發(fā)生在結(jié)腸黏膜中并嵌入腸腔的增生性病變，是一種常見的消化系統(tǒng)疾病。大約75%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來[6]，結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變。結(jié)直腸息肉分為非腺瘤性息肉和腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉更常見。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）[7-8]可以一次完全切除消化道中的大面積病變組織，并獲得精確的病理診斷，這有助于明確腫瘤分期、分化程度和浸潤程度，是治療結(jié)直腸癌前病變安全有效的方法。本研究對結(jié)直腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤患者內(nèi)鏡下手術(shù)的時機進(jìn)行探討，以期為臨床疾病的治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2021年1月首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的行內(nèi)鏡下手術(shù)的結(jié)直腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤患者共計125 例。其中，男86 例，女39 例，年齡40～78 歲，平均年齡（43.1±5.3）歲；結(jié)腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤41 例，直腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤84 例。根據(jù)手術(shù)時機不同，分為A 組64 例和B 組61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者癌癥分期為早期，無轉(zhuǎn)移（TMN 分期為Ⅰ期、Ⅱa期和Ⅱb期），符合手術(shù)適應(yīng)證；③患者認(rèn)知功能正常，對本次研究知情且同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并腸梗阻需急診手術(shù)；②患者手術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患者中途退出。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

A組患者在手術(shù)前完成術(shù)前檢查，符合手術(shù)指征后擇期進(jìn)行外科結(jié)直腸癌手術(shù)，手術(shù)后3～6 個月?lián)衿谶M(jìn)行內(nèi)鏡下高風(fēng)險性腺瘤手術(shù)。B組患者在手術(shù)前完成術(shù)前檢查，符合手術(shù)指征后擇期進(jìn)行內(nèi)鏡下高風(fēng)險性腺瘤手術(shù)，在術(shù)后2 周內(nèi)進(jìn)行外科結(jié)直腸癌手術(shù)。

1.2.1 外科結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素，全身麻醉，患者取截石位，于臍環(huán)上緣做一切口，建立氣腹，置入腹腔鏡。并于腹直肌兩外側(cè)緣平髂棘水平做切口，用于器械操作。采用超聲刀切開腹膜，離斷腸系膜下動脈、靜脈，銳性分離腸系膜臟壁，根據(jù)患者病灶游離結(jié)腸或直腸。以腫瘤與肛門距離劃分切緣：距離4～8 cm，則切除瘤體及周圍3 cm組織；距離8 cm以上，則切除瘤體及周圍5 cm組織。清潔遠(yuǎn)側(cè)腸道，離斷腸腔，從髂棘穿刺孔取出切除組織，清掃淋巴結(jié)，留置引流。術(shù)后口服抗生素3 d。

1.2.2 內(nèi)鏡下高風(fēng)險性腺瘤手術(shù)在內(nèi)鏡前方安裝透明帽，在患者的息肉蒂部黏膜部位注射適量的含有美蘭、透明質(zhì)酸鈉和巴曲亭的生理鹽水，同時應(yīng)用黏膜切開刀切開黏膜，實施切除病變的方案。腺瘤切除后，觀察創(chuàng)面有無出血、穿孔等，并作相應(yīng)處理。術(shù)后口服抗生素3 d。

1.3 資料收集

采用自制調(diào)查量表，對患者的年齡、性別、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、高風(fēng)險性腺瘤部位、大小和個數(shù)等進(jìn)行記錄；對術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查分析。通過復(fù)診的方式對患者病情進(jìn)展進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸法進(jìn)行危險因素分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、肛門排氣時間和總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

注：手術(shù)時間和術(shù)中出血量均為外科手術(shù)與內(nèi)鏡下手術(shù)之和

組別A組（n=64）B組（n=61）t值P值肛門排氣時間/d 1.9±0.5 2.1±0.6 0.98 0.175手術(shù)時間/min 236.4±50.7 233.9±48.6 1.02 0.105術(shù)中出血量/mL 321.1±100.4 336.8±103.2 0.49 0.557術(shù)后下床時間/d 3.6±1.4 3.4±1.2 0.69 0.217總住院時間/d 26.7±5.7 24.1±5.9 1.23 0.126

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在疾病類型、結(jié)直腸癌病灶直徑等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組二次手術(shù)12 例（18.8%），多于B 組的2 例（3.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 兩組腺瘤資料比較

兩組腺瘤直徑、腺瘤發(fā)生部位及病理類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組腺瘤資料比較Table 4 Comparison of adenoma data between the two groups

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n

2.5 影響患者二次手術(shù)的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic分析得出，先擇期進(jìn)行外科結(jié)直腸癌手術(shù)，手術(shù)后3～6個月?lián)衿谶M(jìn)行內(nèi)鏡下高風(fēng)險性腺瘤手術(shù)，是患者二次手術(shù)的獨立危險因素（=0.324，95%CI：2.65～7.41，P＜0.05）。

3 討論

臨床上認(rèn)為，結(jié)直腸腺瘤為結(jié)直腸癌最重要的癌前病變[9-10]。大約80%的結(jié)直腸癌與結(jié)直腸腺瘤性息肉有關(guān)。結(jié)直腸腺瘤性息肉患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率是正常人群的4倍，特別是高危腺瘤風(fēng)險更大。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的臨床診斷和治療中[11-12]，與外科結(jié)直腸癌切除術(shù)相結(jié)合，可以有效提高患者的生存率，改善患者預(yù)后[13]。目前，國內(nèi)外對結(jié)直腸癌合并高危腺瘤患者內(nèi)鏡手術(shù)時間的認(rèn)識尚不統(tǒng)一。臨床研究[14-15]認(rèn)為，腺瘤癌變需要很長時間，并非所有腺瘤都會癌變，大多數(shù)癌變腺瘤仍然可以通過手術(shù)切除。因此，主張先行結(jié)直腸癌手術(shù)，能有效降低手術(shù)風(fēng)險，并盡可能維持肛門括約肌的正常功能，以提高患者的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組在接受結(jié)直腸癌外科手術(shù)3～6個月內(nèi)行內(nèi)鏡下切除高風(fēng)險性腺瘤手術(shù)，有8例患者發(fā)生高風(fēng)險性腺瘤癌變，進(jìn)行二次結(jié)直腸癌外科手術(shù)切除，隨訪時間內(nèi)4例出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，均行二次外科手術(shù)治療；B 組術(shù)前先擇期行高風(fēng)險性腺瘤手術(shù)后，于2 周內(nèi)進(jìn)行結(jié)直腸癌外科手術(shù)治療，4 例出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，接受二次手術(shù)治療；A組二次手術(shù)12例（18.8%），多于B組的2例（3.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明：對于結(jié)直腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤患者，應(yīng)在外科手術(shù)前對腺瘤，特別是高風(fēng)險性腺瘤進(jìn)行切除，預(yù)防因結(jié)直腸癌病灶切除后還存在的腺瘤病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移，降低需要進(jìn)行二次外科手術(shù)切除的概率，減少患者機體損傷。對于腺瘤切除而言，盡管內(nèi)鏡下手術(shù)能夠減少患者創(chuàng)傷[16]，避免機體遭受損傷，但也存在手術(shù)切口腫瘤植入和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而直徑超過1.5 cm 的切口，腫瘤植入和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更大。本研究的患者未發(fā)生手術(shù)穿孔，考慮原因為：本研究納入的患者癌癥分期均為早期結(jié)直腸癌，腺瘤與腫瘤病灶距離較短，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。李曉景等[17]在對結(jié)直腸癌合并高風(fēng)險性腺癌患者進(jìn)行腺瘤切除術(shù)時，發(fā)生1例手術(shù)穿孔，但在后續(xù)進(jìn)行的結(jié)直腸癌外科手術(shù)中成功切除了病灶，且術(shù)后未發(fā)生腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。相較于結(jié)直腸癌外科手術(shù)后行高風(fēng)險性腺瘤切除術(shù)，先行高風(fēng)險性腺瘤切除術(shù)，能夠保證病灶清除，且對于內(nèi)鏡下不能切除的腺瘤，可以在后續(xù)外科手術(shù)中進(jìn)行切除。閆志輝等[18]指出，在切除范圍內(nèi)的高風(fēng)險性腺瘤，可在外科手術(shù)中通過內(nèi)鏡輔助定位進(jìn)行結(jié)腸區(qū)段切除，避免因腺瘤癌變造成的二次手術(shù)。

綜上所述，結(jié)直腸癌合并高風(fēng)險性腺瘤患者，在擇期進(jìn)行內(nèi)鏡下高風(fēng)險性腺瘤手術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行外科結(jié)直腸癌手術(shù)，能夠降低患者二次手術(shù)的發(fā)生率，減輕患者身體創(chuàng)傷，改善預(yù)后。