袖狀胃切除加空腸旁路術(shù)治療肥胖癥37例臨床分析

李士軍 劉家盛 羅建飛

減重手術(shù)被證實(shí)是治療肥胖癥及其相關(guān)并發(fā)癥最有效的方法[1]。袖狀胃切除術(shù)(SG)和胃旁路術(shù)(RYGB)是最常見(jiàn)的減重手術(shù)方式。SG在短期隨訪中具有與RYGB相似的減重效果，但其長(zhǎng)期減重效果不如RYGB[2]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂及對(duì)曠置胃體胃癌漏診的擔(dān)憂(yōu)影響了肥胖人群對(duì)RYGB的接受。Alamo等[3]提出的SG加空腸旁路術(shù)(SG+JJB)操作簡(jiǎn)單、容易修正，對(duì)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<35 kg/m2病人減輕體重和糖尿病緩解療效確切。然而對(duì)于BMI≥35 kg/m2的病人，在體重減輕和并發(fā)癥緩解方面，SG+JJB是否優(yōu)于單獨(dú)SG或RYGB尚不清楚。本研究分析SG+JJB病人與接受SG和RYGB的病人3年的隨訪結(jié)果，探討SG+JJB的安全性和減重效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2017年12月間接受減重手術(shù)且術(shù)前BMI≥35kg/m2的肥胖癥病人97例，女性51例，男性46例，平均年齡(28.7±4.3)歲，平均BMI (42.5±3.6)kg/m2。按照手術(shù)方式不同分為3組，其中SG+JJB組37例、SG組29例、RYGB組31例。3組病人性別、年齡、BMI 等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)減重代謝外科學(xué)會(huì)(CSMBS) 指南[4],BMI 均≥35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的胃食管反流，嚴(yán)重胃炎、胃息肉、胃潰瘍或胃癌家族史、失訪超過(guò)1年，接受修正手術(shù)或其他減重手術(shù)。

二、方法

1.手術(shù)方法：SG是在36 Fr支撐胃管引導(dǎo)下，用60 mm的直線切縫器從胃竇(距幽門(mén)4 cm)切至His角，切緣連續(xù)縫合加固。袖狀胃在胃角水平固定于胰周脂肪組織，以避免扭轉(zhuǎn)。對(duì)于SG+JJB，JJB在SG完成后進(jìn)行。距Treitz韌帶20 cm處離斷空腸，60 mm直線切縫器在離斷處下方200 cm行空腸空腸吻合，縫合關(guān)閉小腸系膜裂孔。RYGB先用60 mm直線切縫器制作一個(gè)胃小囊(20～30 ml)，然后測(cè)量100 cm空腸(膽胰支)，采用60mm直線切縫器行胃空腸吻合術(shù)(GIA)，縫合關(guān)閉共同開(kāi)口。距吻合口1 cm處離斷膽胰支，測(cè)量遠(yuǎn)端空腸100 cm(食物支)，60 mm直線切縫器行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合?？p合關(guān)閉小腸系膜裂孔和Peterson間隙，常規(guī)留置一根腹腔引流管。

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后減重情況：分別記錄術(shù)前及術(shù)后1年及3年病人體重、BMI、總體重減輕百分比(%TWL),%TWL=(術(shù)前體重-隨訪體重)/術(shù)前體重×100%。(2)術(shù)后糖尿病緩解情況：分別記錄術(shù)前及術(shù)后1年及3年病人空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG) 、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobinA1c，HbA1c)的變化。(3)術(shù)后并發(fā)癥情況：分別記錄術(shù)后3年每組發(fā)生胃食管反流、腹脹、腹瀉、便秘、脫發(fā)的病人例數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.SG+JJB組和SG組術(shù)后1年和3年%TWL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SG+JJB組和RYGB組術(shù)后1年和3年%TWL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 病人術(shù)后1年及3年體重資料

2.隨訪3年，SG+JJB組的2 型糖尿病(T2DM)緩解率為63.6.7%(7/11)，SG組為60%(3/5)，RYGB組為73.3%(11/15)(P>0.05)。5例病人出現(xiàn) T2DM 復(fù)發(fā)(SG組1例，SG+JJB組2例，RYGB組2例)。三組病人術(shù)前、術(shù)后HbA1c、FBG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 病人術(shù)后1年及3年T2DM隨訪資料

3.術(shù)后早期并發(fā)癥，SG組1例病人出現(xiàn)大出血，SG+JJB組1例出現(xiàn)胃漏。大出血病人行急診手術(shù)，胃漏病人行保守治療后痊愈。RYGB組未出現(xiàn)需要手術(shù)干預(yù)的術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥。3年隨訪中病人并發(fā)癥見(jiàn)表3，SG+JJB組腹脹發(fā)生率為18.9%，SG組為0，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SG+JJB組胃食管反流癥狀發(fā)生率為16.2%，RYGB組為 0，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，RYGB組與SG+JJB組腹瀉發(fā)生率分別為19.4%和5.5%，腹脹發(fā)生率分別為35.5%和18.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 隨訪3年并發(fā)癥(例，%)

討論

袖狀胃附加手術(shù)的原理是通過(guò)腸道旁路或改變腸道結(jié)構(gòu)，減少腸道吸收面積，增加減重效果[5]。減少食物攝取量和營(yíng)養(yǎng)吸收是減重手術(shù)的主要機(jī)制，其中腸道激素和機(jī)體能量消耗的變化也存在相關(guān)性[6]。SG是一種容量限制性手術(shù)，在SG基礎(chǔ)上增加手術(shù)方式(如十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)或空腸旁路術(shù))可以改變食物通過(guò)路徑、減少腸道吸收面積、促進(jìn)脂質(zhì)代謝、增加減重和降糖的效果[7]。本研究表明，與單純SG相比，SG+JJB減重效果更明顯。與RYGB比較，SG+JJB表現(xiàn)出相似的減重效果，除腹脹外無(wú)明顯并發(fā)癥。有研究證實(shí)，JJB可以增加額外的減重效果，其原理是通過(guò)減少腸道吸收或食物早期到達(dá)末端回腸導(dǎo)致腸道激素變化[8]。本研究隨訪3年，RYGB組T2DM緩解率最高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小及隨訪時(shí)間短有關(guān)。與RYGB比較，SG+JJB的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)化了胃鏡檢查流程。

在本研究中，我們曠置200 cm近端空腸，小腸的長(zhǎng)度存在個(gè)體差異，術(shù)中需要測(cè)量整個(gè)小腸的長(zhǎng)度。西方人群的小腸平均長(zhǎng)度為9.98 m(范圍6.3～15.1 m)[9]。中國(guó)人群肥胖病人的小腸平均長(zhǎng)度為(5.70±0.76)m[10]。Sepulveda等[11]報(bào)道曠置300 cm小腸可獲得良好的體重減輕和血糖控制效果，但未對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和胃腸道功能紊亂進(jìn)行評(píng)估。曠置腸管中細(xì)菌會(huì)過(guò)度生長(zhǎng)，Sepúlveda等[12]證實(shí)，SG+JIB在短期和中期隨訪中并未導(dǎo)致與腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)相關(guān)的并發(fā)癥或組織學(xué)改變。對(duì)于這一并發(fā)癥，JJB比空腸回腸旁路術(shù)可能更安全，因?yàn)樗拿ゑ雀?，但需要長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)。

對(duì)于SG+JJB這樣的新型減重手術(shù)，如果因體重反彈或術(shù)后并發(fā)癥(如胃食管反流、嚴(yán)重腹瀉或細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)相關(guān)綜合征)，可以進(jìn)行修正手術(shù)[13]。SG+JJB可通過(guò)制作胃小囊或利用十二指腸球部與曠置的小腸吻合，轉(zhuǎn)為RYGB或SG+十二指腸空腸旁路術(shù)，以預(yù)防胃食管反流或體重反彈。此外，如果出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉或曠置空腸的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，也很容易恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。

本研究也存在一定的局限性，這是一項(xiàng)小樣本量的回顧性研究。雖然根據(jù)性別、BMI 和年齡對(duì)病人進(jìn)行了匹配，以減少偏倚，但這些數(shù)據(jù)仍然需要仔細(xì)分析。本研究三組病人的T2DM嚴(yán)重程度不一致，對(duì)數(shù)據(jù)的分析也需要謹(jǐn)慎。

綜上所述，在本病例對(duì)照研究中，我們發(fā)現(xiàn)SG+JJB比單獨(dú)SG減重效果好，術(shù)后并發(fā)癥相似，但腹脹癥狀發(fā)生率高。此外SG+JJB的減重效果與RYGB相似，然而胃食管反流仍是SG后病人的主要并發(fā)癥。還需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)這種新型的減重手術(shù)方式。