超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

顧杰 李杜漸

治療泌尿系結(jié)石包括體外沖擊波碎石術(shù)、逆行輸尿管軟鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)[1]。PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選手術(shù)方法[2]，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但PCNL對麻醉方式要求較高，全身麻醉等傳統(tǒng)麻醉方式對心肺功能影響大，手術(shù)后并發(fā)癥較多，一些病人無法耐受全身麻醉。超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebralblock，PVB)在胸科、乳腺外科等手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,其利用超聲可以快速、準(zhǔn)確定位，保證鎮(zhèn)痛效果，同時減少對病人生理功能的影響[3-4]。本研究探討椎旁神經(jīng)阻滯在PCNL中的可行性、安全性和臨床應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

2019年3月～2020年12月在我院確診為上尿路結(jié)石并在椎旁神經(jīng)阻滯麻醉下行PCNL的病人45例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]:(1)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 年齡18～70歲；(3) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(4)結(jié)石直徑≥1.5且<5 cm；(5)至少合并有冠心病心肌梗死、中重度慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、腦血管意外等內(nèi)科疾病的一種。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：局部麻醉藥物過敏；凝血功能障礙、穿刺部位腫瘤及感染；體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2；脊柱畸形。45例病人中，女性7例，男性38例。年齡38～67歲，平均年齡51.2歲，平均BMI為22.9 kg/m2。輸尿管上段結(jié)石3例，腎結(jié)石42例，其中腎盂結(jié)石19例；多發(fā)腎結(jié)石16例，鹿角形結(jié)石7例。結(jié)石平均直徑為2.2cm。

二、方法

1.麻醉方法：在PVB開始前10分鐘靜脈注射舒芬太尼5～10 μg，用于減輕穿刺帶來的疼痛。使用彩色多普勒超聲檢查儀,線陣探頭5～20 MHz。通過“12肋出現(xiàn)法”定位胸椎節(jié)段，由尾部向頭部移動，依次出現(xiàn)12肋，旋轉(zhuǎn)探頭以獲取12肋橫斷面影像，移動探頭向內(nèi)側(cè)移動探頭,定位T12橫突，再次向頭部、尾部移動探頭依次定位T8至L1橫突。最后，經(jīng)超聲引導(dǎo)對患側(cè)T8到L1各個椎旁間隙進(jìn)行神經(jīng)阻滯。采用Abdallah所描述的“offside”方法在矢狀面進(jìn)針[7]。穿刺針沿探頭進(jìn)入對應(yīng)椎旁間隙自尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針。對于胸椎PVB，注射羅哌卡因直到針刺穿肋橫突上韌帶。行腰椎PVB時，這個神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵點是確定橫突間韌帶，因為麻醉需要在這個韌帶下注射。在每個椎旁間隙注射0.5%羅哌卡因5 ml。羅哌卡因的總用量不超過200 mg。這種麻醉方法提供一個覆蓋T7-L2節(jié)段皮膚的區(qū)域阻滯。如果未達(dá)到理想的阻滯狀態(tài)，需通過全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行補救[8-9]。

2.手術(shù)方法：所有病人均采用8/9.8F輸尿管鏡行PCNL。病人取截石位，在膀胱鏡引導(dǎo)下，尿道黏膜行表面麻醉后逆行置入5 F輸尿管導(dǎo)管。病人改俯臥位，用沙墊墊高胸腹部以減小腎臟與體表的距離[10]。使用超聲評估腎盞系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置及穿刺路徑。在超聲引導(dǎo)下，用18 G同軸針精準(zhǔn)穿刺靶盞。首選經(jīng)第11肋間隙或第12肋下間隙腋后線與肩胛線之間的中后盞穿刺。觀察尿液(或生理鹽水)自針道流出后，將0.035英寸斑馬導(dǎo)絲插入集合系統(tǒng)。使用刀片沿導(dǎo)絲切開1 cm皮膚切口，使用連續(xù)筋膜擴張器(Cook)擴張，直到18 F鞘插入通道。在輸尿管鏡直視下，用365 μm鈥激光(能量1.0～2.5 J，頻率10～20 Hz，功率10～50 W)進(jìn)行碎石將結(jié)石碎片進(jìn)行碎塊，用加壓沖洗泵或異物鉗將碎石推出。最后，輸尿管內(nèi)置入6 F雙J管，腎盂內(nèi)置入腎造瘺管(14～16 F)[10-12]。因手術(shù)時間過長出現(xiàn)焦慮時，術(shù)中可靜脈滴注右美托咪定，單次劑量常規(guī)是1 μg/kg，10分鐘以上緩慢靜滴；超過65歲按0.5 μg/kg 10分鐘以上緩慢靜滴。監(jiān)測呼氣末二氧化碳，及時發(fā)現(xiàn)病人呼吸抑制情況。

3.觀察指標(biāo)與評價方式：PCNL術(shù)后行腹部(KUB)平片或CT平掃檢查評估手術(shù)效果和結(jié)石清除率(stone-freerate，SFR)。SFR定義為上尿路中無結(jié)石或結(jié)石碎片≤2 mm。較大的或有癥狀的殘留結(jié)石需要進(jìn)行二期手術(shù)，包括擇期重復(fù)進(jìn)行PCNL,或逆行輸尿管軟鏡手術(shù)。術(shù)后2～3天腎集合系統(tǒng)內(nèi)引流尿液顏色清淡后拔除腎造瘺管，4周后拔除雙J管。穿刺過程中如發(fā)現(xiàn)大量膿性尿液或大出血，則推遲二期PCNL，先進(jìn)行抗菌藥物或止血治療。鎮(zhèn)痛效果：通過VAS測量病人在建立碎石通道后、術(shù)后6小時和24小時的疼痛強度；記錄病人術(shù)后阿片類藥物的使用情況。圍手術(shù)期參數(shù)：包括激光碎石時間，手術(shù)時間，麻醉開始前及麻醉后5分鐘的平均動脈壓、心率、脈搏和血氧飽和度，圍手術(shù)期并發(fā)癥，失血量，術(shù)后排氣時間、術(shù)后1個月SFR、住院時間和住院費用等圍手術(shù)期參數(shù)。術(shù)中并發(fā)癥包括低血壓、惡心、嘔吐、心動過緩和尿潴留等；通過計算手術(shù)前后血紅蛋白變化(ΔHB)水平評估失血[8]。

結(jié)果

行椎旁神經(jīng)阻滯麻醉后40分鐘，均出現(xiàn)從T7到L2區(qū)域的針刺感覺喪失。在經(jīng)皮腎道建立、腎包膜及集合系統(tǒng)擴張、碎石術(shù)以及置入腎造瘺管的過程中均未出現(xiàn)中度及以上疼痛，即VAS評分均<4。建立碎石通道后、術(shù)后6小時和術(shù)后24小時的VAS評分分別為2.7、3.5和2.2。所有病人在術(shù)后6小時和術(shù)后24小時均未使用阿片類藥物，僅9例病人術(shù)后6小時的VAS評分≥4，但在接受非甾體抗炎藥物治療后疼痛得到有效控制(VAS評分<4分)。圍手術(shù)期不同時間點的VAS評分。見圖1。

圖1 圍手術(shù)期不同時間點的疼痛評分(VAS評分)

平均手術(shù)時長為47.6分鐘，平均激光碎石時間18.6分鐘；平均△HB水平為7.7g/L。1例病人有輕微出血，經(jīng)保守治療后痊愈。2例病人術(shù)后體溫超過38.5度，術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常，1例病人術(shù)后出現(xiàn)輕微的嘔吐，臨時肌注甲氧氯普胺10 mg后緩解。所有病人術(shù)中均未發(fā)生氣胸、局麻藥中毒、心動過緩或呼吸抑制等并發(fā)癥。術(shù)后平均腸道通氣時間為7.2小時，平均住院時間6.4天，平均住院費用28 343.8(20 000.2～38 852.9)元。術(shù)后1個月一期結(jié)石清除率高達(dá)95.6%，2例有明顯殘留碎片的病人通過行二期輸尿管軟鏡手術(shù)達(dá)到無石化；另外3個病人殘留碎石≤2 mm可視為治愈。術(shù)中血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，平均參數(shù)見表1。

表1 術(shù)中血流動力學(xué)變化

討論

Wei等[13]首次報道PCNL。PCNL在盡可能減少創(chuàng)傷的同時提高了結(jié)石清除率，是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。通常PCNL是在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行[6]。然而，部分病人存在全麻和椎管內(nèi)麻醉禁忌，如合并嚴(yán)重心腦血管疾病，穿刺部位感染，凝血功能差等。全麻和椎管內(nèi)麻醉可能會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如肺炎、急性尿潴留和惡心等。此外，全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后恢復(fù)時間較長。加速康復(fù)外科的理念要求有效鎮(zhèn)痛的前提下保障心肺功能，減少腸道麻痹、手術(shù)應(yīng)激的發(fā)生。該手術(shù)需要椎管內(nèi)麻醉阻滯較高的麻醉平面，致外周血管床擴張，回心血量顯著減少，產(chǎn)生低血壓，心輸出量下降，心率減慢。手術(shù)中病人由截石位轉(zhuǎn)至俯臥位，可使麻醉藥重新分布和過度擴散，致使麻醉平面過高，引起呼吸心跳驟停。PVB是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，涉及在椎體附近注射局麻藥來阻滯沿皮區(qū)分布的脊神經(jīng)根[14]。PVB通常用于癌痛和心絞痛治療[6]。本研究證實,PCNL也可以在PVB下進(jìn)行。研究中所有病人均成功實施PCNL，術(shù)中無明顯不良反應(yīng)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想。所有病人術(shù)中均未發(fā)生氣胸、局麻藥中毒、心動過緩或呼吸抑制等并發(fā)癥。通過本研究，可歸結(jié)為以下幾點：(1)限制藥物總量，年輕病人羅哌卡因使用總量控制200 mg以下，年老病人控制在150 mg以下；(2)超聲下辯認(rèn)穿刺針針尖位置，不盲目進(jìn)針；(3)椎旁阻滯位置是單側(cè)T8-L1位置，每個位點注射5 ml藥液，保證麻醉平面相對固定，不會產(chǎn)生較大范圍阻滯。低血壓，心動過緩和呼吸抑制的并發(fā)癥發(fā)生機率低。

目前認(rèn)為，導(dǎo)致PCNL術(shù)中疼痛的主要原因有兩個：大多數(shù)的疼痛由腎包膜和輸尿管通道擴張引起，而不是腎內(nèi)操作或碎石過程引起；另一個導(dǎo)致疼痛的因素是經(jīng)皮腎通道的建立[8,14]。碎石道通常在第11～12肋間或12肋下區(qū)建立。該區(qū)域感覺由T10脊髓至T12脊髓神經(jīng)支配。這個區(qū)域的軀體神經(jīng)可被胸椎PVB阻斷。腎臟的疼痛被認(rèn)為是通過T10至L1內(nèi)臟神經(jīng)傳遞。輸尿管受T10至L2的內(nèi)臟神經(jīng)支配。胸椎聯(lián)合腰椎PVB能很好地阻斷這些神經(jīng)[14]。因此，我們認(rèn)為，完全阻斷T10至L2的單側(cè)脊神經(jīng)可以在PCNL過程中提供足夠的鎮(zhèn)痛作用。Borle等[15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用布比卡因行PVB，降低了術(shù)中芬太尼的用量，并降低了術(shù)后VAS評分。

胸椎旁間隙透過脂肪組織在所有胸椎層面上都是連續(xù)的，但胸椎旁間隙與腰椎旁間隙之間的延續(xù)性仍不確定[16]。本研究中為了確保從T10到L2節(jié)段神經(jīng)完全阻滯，我們在胸腰椎椎旁間隙分別進(jìn)行了注射。羅哌卡因起效快，藥效持續(xù)時間約為6小時。PCNL在PVB下成功的主要因素是腎結(jié)石的大小。因此，對于簡單的結(jié)石，如直徑2～3 cm的結(jié)石，有經(jīng)驗的泌尿科醫(yī)生可以在大約60分鐘內(nèi)完成手術(shù)。本組平均手術(shù)時間為47.6分鐘，短于羅哌卡因的有效麻醉時間。

這種麻醉保留了運動功能，允許病人在手術(shù)過程合作翻身[17]。在接受PCNL的病人中，術(shù)前PVB減少了術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的消耗、術(shù)后疼痛和對止吐藥物的需求。阿片類藥物使用減少一定程度上改善了惡心癥狀，減少了止吐藥的使用[6]。血流動力學(xué)穩(wěn)定性是麻醉病人管理的重要目標(biāo)，PVB可以減輕麻醉對呼吸和心血管系統(tǒng)的壓力。在本研究中，沒有發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。由于神經(jīng)阻滯的單側(cè)節(jié)段性，PVB促進(jìn)術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性。病人仍有下肢肌肉力量，這將有利于術(shù)后早期活動[17]。更重要的是，PVB具有減少腸道功能障礙、住院費用和住院時間的優(yōu)點。

盡管PVB在PCNL的應(yīng)用中具備上述優(yōu)勢，但最佳阻滯部位以及最佳劑量尚無共識。其次，VAS評分受到主觀疼痛感受的影響，存在導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱不適的病人可能夸大非手術(shù)部位疼痛，導(dǎo)致VAS評分偏高[18]。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，存在一定的選擇偏倚。未來需要大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究或薈萃分析來進(jìn)一步驗證。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果顯著,術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較低。