ACCF 與ACDF 治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效

丁俊杰 劉文德 王珂

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450002

近年來我國(guó)頸椎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患者受累節(jié)段數(shù)量及位置的不同其危害性有所差異，其中多節(jié)段脊髓型頸椎病危害性較強(qiáng)，若未采取有效治療可增加患者致殘風(fēng)險(xiǎn)［1］。手術(shù)已成為脊髓型頸椎病的臨床首選治療方式，但對(duì)于多節(jié)段病變患者手術(shù)方式的選擇尚存在不同觀點(diǎn)，常用術(shù)式中頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（Anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）具有前后方骨性減壓徹底、操作空間大的優(yōu)勢(shì)，切除椎體破壞頸椎穩(wěn)定性，術(shù)中切除椎體出血較多，術(shù)后易形成血腫出現(xiàn)神經(jīng)根水腫及麻痹癥狀［2］。而頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）前方減壓效果良好且不破壞椎體骨性結(jié)構(gòu)，頸椎穩(wěn)定性好，有助于減輕手術(shù)對(duì)患者脊髓的刺激與損傷［3］。目前臨床對(duì)ACCF 與ACDF 手術(shù)技術(shù)在多節(jié)段脊髓型頸椎病的應(yīng)用及療效比較的文獻(xiàn)較少，且缺乏兩種術(shù)式對(duì)患者血清炎性因子、生活能力及頸椎功能的影響分析，基于此本研究比較ACCF與ACDF 治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年1 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院120 例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，根據(jù)患者手術(shù)方法分為ACCF 組（n=59）與ACDF 組（n=61）。其中ACCF 組：男34 例（57.63%）、女25 例（42.37%）；病程3～15 個(gè)月，平均（6.59±2.26）月；年齡46～69 歲，平均（51.53±3.91）歲；體重指數(shù)20～28 kg/m2，平均（22.59±3.46）kg/m2；頸椎曲度8～14deg，平均（11.68±2.75）deg；責(zé)任節(jié)段：C2～54 例（6.78%）、C3～632 例（54.24%）、C4～723 例（38.98%）。ACDF 組：男35 例（57.38%）、女26 例（42.62%）；病程2～16 個(gè)月，平均（6.59±2.73）月；年齡45～67 歲，平均（51.59±3.80）歲；體重指數(shù)19～27 kg/m2，平均（22.15±3.43）kg/m2；頸椎曲度8～13 deg，平均（11.52±2.65）deg；責(zé)任節(jié)段：C2～55 例（8.20%）、C3～631 例（50.82%）、C4～725 例（40.98%）。兩組患者一般資料無差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《頸椎病的分型與診斷》［4］中脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合ACCF 與ACDF 手術(shù)指征［4］；③經(jīng)骨骼超聲檢查證實(shí)患者頸椎病變節(jié)段≥3 個(gè)；④患者檢查資料完整清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性脊柱畸形；②合并脊柱外傷或原發(fā)性脊髓病變；③既往曾接受過脊柱手術(shù)治療；④合并原發(fā)性急慢性感染；⑤合并精神疾病，依從性差。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)X 線、CT、MRI 掃描檢查確認(rèn)頸椎病變節(jié)段、病變程度等基本信息。ACDF組接受ACDF 手術(shù)：行常規(guī)全麻后“C”型臂定位取右側(cè)頸前外側(cè)3～5cm 切口，逐層分離皮膚及皮下組織、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌及頸長(zhǎng)肌直至頸前筋膜，頸椎專用拉鉤暴露術(shù)區(qū)，尖刀切開前縱韌帶充分暴露頸椎間盤髓核組織，切開前縱韌帶并行髓核切除減壓至切除部分后縱韌帶，暴露硬膜，充分減壓，后根據(jù)患者椎間隙高度選擇合適大小的Cage 融合器，填入自體部分減壓骨贅?biāo)楣菈K，將其植入椎間隙內(nèi)并常規(guī)安裝頸前路鋼板螺釘，如為多節(jié)段操作術(shù)式同上，于“C”型臂透視下觀察內(nèi)植入物位置，滿意后進(jìn)行止血操作并常規(guī)留置引流導(dǎo)管，縫合包扎。ACCF 組接受ACCF 手術(shù)：前期操作步驟與流程均與ACDF 組完全相同，對(duì)病變頸椎上下間隙椎間盤髓核進(jìn)行切除，后行椎體次全切除至雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)及后縱韌帶，咬除椎體上下后緣增生的骨贅，減壓完成后見硬膜囊外形膨隆無壓迫，而后根據(jù)患者切除椎體的高度置入人工納米骨柱，常規(guī)安裝頸前路鋼板螺釘，于“C”型臂透視下觀察內(nèi)固定位置，滿意后止血、縫合等操作同ACDF 組。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清炎性因子：術(shù)前與術(shù)后10 天采集患者空腹靜脈血5mL，采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT），采用免疫比濁法檢測(cè)腫瘤壞死因子α（TNF-α），采用酶免疫法C 反應(yīng)蛋白（CRP）；②疼痛感評(píng)價(jià)：采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）［5］評(píng)估兩組患者術(shù)后1h、2h、3h、24h、48h 的疼痛感，該量表總分10 分，分值與痛感呈正比；③頸椎功能評(píng)價(jià)：采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分［6］評(píng)估兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月的頸椎功能，JOA 共包含膀胱功能（3 分）、感覺功能（6 分）、上肢功能（4 分）、下肢功能（4 分）4 個(gè)維度，分值與患者頸椎功能狀態(tài)呈正比；④安全性評(píng)價(jià)：比較兩組術(shù)后切口出血、線結(jié)反應(yīng)、神經(jīng)損傷、神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS（22.0 版）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（年齡、病程、JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分、TNFα、體重指數(shù)、CRP、頸椎曲度、PCT）采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（性別、并發(fā)癥發(fā)生率）采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清炎性因子對(duì)比 術(shù)前兩組患者的PCT、TNF-α、CRP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后10d ACDF 組的CRP 低于ACCF 組（P＜0.05），兩組PCT、TNF-α 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前1d 相比*P＜0.05

組別 n PCT（ng/mL） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后10d 術(shù)前 術(shù)后10d 術(shù)前 術(shù)后10d ACCF 組 59 1.68±0.41 2.01±0.35* 750.25±36.61 928.52±48.33* 34.76±3.81 42.36±6.14*ACDF 組 61 1.73±0.45 1.90±0.33* 746.37±29.52 925.75±39.58* 35.12±3.76 39.52±7.32*t 0.610 1.445 0.546 0.280 0.498 3.897 P 0.543 0.153 0.586 0.781 0.619 0.001?

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛感對(duì)比 術(shù)后3h、24h ACDF組的VAS 評(píng)分低于ACCF 組（P＜0.05），術(shù)后1h、2h、48h兩組的VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間的VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間的VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組術(shù)后1h 相比*P＜0.05

組別 n 1h 2h 3h 24h 48h AC CF 組 59 2.63±1.12 3.42±1.12* 4.56±0.62* 4.79±0.55* 3.59±0.94*ACDF 組 61 2.79±1.20 3.59±0.93* 4.27±0.45* 4.38±0.47* 3.50±1.08 t 0.617 0.740 2.884 3.576 0.397 P 0.538 0.462 0.020 0.001 0.693

2.3 兩組患者手術(shù)前后頸椎功能對(duì)比 術(shù)前兩組的JOA 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 月ACDF組上肢、感覺功能評(píng)分高于ACCF 組（P＜0.05），下肢、膀胱評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后頸椎JOA 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后頸椎JOA 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

時(shí)間 組別 n 上肢 感覺 下肢 膀胱術(shù)前 ACCF 組 59 2.13±0.75 4.56±0.52 3.42±0.31 2.13±0.27 ACDF 組 61 2.05±0.68 4.59±0.45 3.45±0.28 2.20±0.31 t 0.612 0.338 0.556 1.320 P 0.542 0.736 0.579 0.189術(shù)后1 月 ACCF 組 59 2.76±0.63 5.07±0.56 3.47±0.29 2.27±0.31 ACDF 組 61 3.13±0.52 5.56±0.42 3.43±0.32 2.24±0.35 t 3.514 5.434 0.718 0.498 P 0.001 0.000 0.474 0.620

2.4 兩組患者術(shù)后1 月并發(fā)癥對(duì)比 兩組總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比［例（%）］

3 討論

脊髓型頸椎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床研究證實(shí)長(zhǎng)期勞損導(dǎo)致的椎間盤軟組織退行性病變及韌帶骨化致椎管狹窄是其主要致病因素［7-9］?；颊呖梢蜃甸g盤纖維環(huán)破裂或功能異常而出現(xiàn)頸椎活動(dòng)受限、疼痛等癥狀，其中神經(jīng)根及脊髓受壓迫后出現(xiàn)周圍炎癥反應(yīng)是引起患者頸部疼痛、麻木及四肢功能障礙的主要原因，其中又以多節(jié)段病變危害性更強(qiáng)，若未采取有效治療措施可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重降低預(yù)后質(zhì)量［10］。臨床治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的方法多樣，但由于常規(guī)保守治療預(yù)后效果不理想，因此臨床主張進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)以改善患者神經(jīng)功能，降低脊髓進(jìn)一步損傷風(fēng)險(xiǎn)。頸椎前路減壓融合術(shù)（ADF）是現(xiàn)階段治療脊髓型頸椎病前路手術(shù)的主要方式，其中又以ACDF 與ACCF 應(yīng)用最為廣泛，通過對(duì)病變椎體進(jìn)行骨性減壓操作可有效緩解患者神經(jīng)根及脊髓壓迫癥狀，提高患者頸椎活動(dòng)度［11］。但由于多節(jié)段脊髓型頸椎病病變階段更多，因此在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)視野范圍是影響骨性減壓效果的關(guān)鍵因素，而ACDF、ACCF 兩種術(shù)式的操作空間有所區(qū)別。因此關(guān)于兩種術(shù)式在多節(jié)段頸椎病中應(yīng)用效果尚缺乏統(tǒng)一觀點(diǎn)，故本研究據(jù)此展開分析，比較ACCF 與ACDF 治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效及對(duì)患者預(yù)后的影響。

手術(shù)可能增加患者暴露感染風(fēng)險(xiǎn)，而CRP 等指標(biāo)均與感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)狀態(tài)關(guān)聯(lián)密切，若患者發(fā)生術(shù)后感染，血清CRP 會(huì)呈現(xiàn)異常高表達(dá)水平［12-13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10d 兩組的CRP 水平高于術(shù)前，且ACDF 組的CRP 低于ACCF 組，與林智軍等［14］的研究基本一致，表明ACDF 術(shù)后患者的感染風(fēng)險(xiǎn)低于ACCF 手術(shù)。此外，相較于術(shù)后1h，術(shù)后2、3、24、48h 時(shí)兩組VAS 評(píng)分均有所升高，而僅在術(shù)后3、24h ACDF 組的VAS 評(píng)分低于ACCF 組，表明兩種術(shù)式在對(duì)于患者術(shù)后的疼痛影響相當(dāng)，均具有疼痛輕微的優(yōu)勢(shì)。此外，術(shù)后1 月兩組的頸椎JOA 評(píng)分均有所升高，且ACDF組患者JOA-上肢、JOA-膀胱的評(píng)分高于ACCF 組，與吳海洋［15］的研究對(duì)應(yīng)，表明ACDF 術(shù)后患者頸椎功能恢復(fù)效果更良好。這可能是由于盡管ACCF 手術(shù)具有減壓效果好的優(yōu)勢(shì)，但在多節(jié)段頸椎病的治療中穩(wěn)定性較差；而ACDF 手術(shù)也具有較好的減壓效果，且具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性，有助于減輕患者脊髓損傷，促進(jìn)患者術(shù)后頸椎功能恢復(fù)。

綜上所述，相比ACCF，ACDF 手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的穩(wěn)定性更高，患者術(shù)后頸椎功能恢復(fù)效果更良好，血清炎癥因子變化水平較低，兩種術(shù)式患者術(shù)后疼痛感及不良反應(yīng)差異不大，臨床可根據(jù)患者病情酌情選擇手術(shù)方式。