巨大縱隔腫瘤切除患者全身麻醉3 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃曉峰 關(guān)銀 王鴻旻 李斌

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

巨大縱隔腫瘤（mediastinal masse，MM）常指占據(jù)一側(cè)胸腔一半以上容積或最大直徑＞10 cm 的縱隔腫瘤，MM 常需在全身麻醉（general anesthesia，GA）下手術(shù)治療?；颊唧w位改變、GA 藥物的使用及正壓通氣等，均可能明顯加重巨大MM 在胸腔有限空間內(nèi)的心肺壓迫效應(yīng)。巨大MM 切除創(chuàng)傷大，術(shù)中循環(huán)干擾明顯，中、高風(fēng)險(xiǎn)巨大MM 患者尤其是GA 誘導(dǎo)在內(nèi)的整個(gè)麻醉手術(shù)過程存在發(fā)生嚴(yán)重氣道梗阻、血流動(dòng)力學(xué)損害，甚至迅速導(dǎo)致呼吸心搏驟停的可能，巨大MM 患者的GA對(duì)麻醉醫(yī)生提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文就近期我院收治的3 例典型巨大MM 切除患者GA 過程，結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016 年3 月以來在我院麻醉科，GA下手術(shù)治療的3 例典型中、高風(fēng)險(xiǎn)巨大MM 患者。3 例患者均為女性，均有心肺受壓癥狀及影像學(xué)證據(jù)，MM體積25cm×20cm×10cm 至25cm×25cm×13cm。病例資料的公開得到了患者本人的同意。三例患者均無術(shù)前用藥。

1.1.1 病例1。女，42 歲，身高150cm，體重50kg。因發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張1 年，胸悶氣短2 月，加重半月入院。入院時(shí)，患者僅能短時(shí)間半臥，睡眠差，每晚憋醒3～4 次。頸、上胸壁靜脈擴(kuò)張，胸廓前后徑增大，雙肺呼吸音弱。CT 示：巨大前MM；氣管、支氣管受壓變窄；兩肺膨脹不全；右側(cè)胸腔積液（見圖1）。術(shù)前診斷：巨大前MM。

圖1 病例1 患者的部分CT 資料

1.1.2 病例2。女，50 歲，身高160cm，體重48.5kg。因胸痛、干咳、氣促1 月，加重5 天入院?；颊吒咦P位，僅能短時(shí)間平臥，有夜間憋醒現(xiàn)象。雙側(cè)頸靜脈怒張，右肺呼吸音弱。CT 示：巨大MM；右肺門結(jié)構(gòu)被腫瘤包繞；右肺受壓膨脹不全（見圖2）。診斷：巨大MM。

圖2 病例2 患者的部分CT 資料

1.1.3 病例3。女，53 歲，身高152cm，體重40kg。因體檢發(fā)現(xiàn)MM 11 年，胸悶氣短3 月，加重1 周入院?；颊呔癫睢⒑粑щy，僅能短時(shí)間平臥；左肺呼吸動(dòng)度弱，叩診實(shí)音。CT 示：巨大前上MM，氣管右移，左支氣管受壓；心臟受推擠右移；左側(cè)胸腔積液；左肺膨脹不全（見圖3）。診斷：巨大左前MM。

1.2 治療方法

1.2.1 病例1。擬在GA 下行胸骨正中開巨大MM 切除術(shù)；患者不能平臥，有SVCS 體征，CT 示氣管及支氣管壓迫，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)推薦［1-3］，術(shù)前評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)。外科、灌注、護(hù)理人員提前到位；麻醉醫(yī)生參與護(hù)送患者入手術(shù)室；入室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈。局麻下右側(cè)頸內(nèi)、股靜脈、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)IBP、CVP 監(jiān)測(cè)。ECMO 股血管置管備用；術(shù)野消毒鋪巾。環(huán)甲膜穿刺，氣道表面麻醉；高枕臥位靜脈滴定丙泊酚、瑞芬太尼，保留自主呼吸緩慢誘導(dǎo)。誘導(dǎo)過程中患者氣道壓突然升高，血壓、SpO2下降；快速擴(kuò)容、使用血管活性藥物，同時(shí)快速插入左側(cè)35 號(hào)雙腔管，纖支鏡示雙側(cè)遠(yuǎn)端氣道嚴(yán)重受壓，立即緊急啟動(dòng)ECMO（2.0 升/分鐘），病情逐漸穩(wěn)定。

1.2.2 病例2。擬行左開胸巨大MM 切除術(shù)；患者有SVCS 表現(xiàn)，僅能短時(shí)間平臥，有夜間憋醒現(xiàn)象，為中至高風(fēng)險(xiǎn)。右側(cè)頸內(nèi)、股靜脈、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管?；颊咴诟咦P位緩慢靜脈誘導(dǎo)，左雙腔管順利插管；在調(diào)整患者至左側(cè)臥位及胸膜腔打開瞬，患者循環(huán)波動(dòng)明顯，但經(jīng)快速擴(kuò)容、靜脈注射血管活性藥物及外科醫(yī)生快速進(jìn)胸向上牽引MM 后恢復(fù)。

1.2.3 病例3。擬行胸骨正中聯(lián)合左胸前外側(cè)切口巨大MM 切除術(shù)；患者僅能短時(shí)間平臥，左支氣管直徑＜正常值50%，為中風(fēng)險(xiǎn)。該患者為同側(cè)肺動(dòng)脈及主支氣管受壓，判斷其“頭高半左側(cè)臥位”GA 后心肺受壓狀態(tài)將無明顯惡化，加之入室后左側(cè)胸腔穿刺引流積液600mL，患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)，故在該體位進(jìn)行了常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，左雙腔管插管順利。

2 結(jié)果

2.1 病例1 手術(shù)見：前縱隔腫瘤約25cm×25cm×10cm大小，血供豐富，與周圍組織器官廣泛膜性或條索狀粘連，左右無名靜脈、SVC 被腫瘤推擠失位。術(shù)中出血3500mL，輸RBC8U，血漿800mL，液體4750mL。術(shù)畢送ICU，6 小時(shí)后完全蘇醒，反應(yīng)切題，握持有力，試脫機(jī)，血氧飽和度維持良好，順利拔除氣管導(dǎo)管，自主呼吸良好。雙肺未聞及干濕性啰音。術(shù)后病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

2.2 病例2 腫瘤占據(jù)右側(cè)胸腔約3/4 空間，活動(dòng)度差，實(shí)性，約20cm×20cm×18cm 大小，累及右肺、支氣管、心包、肺動(dòng)脈、肺靜脈、上腔靜脈、奇靜脈。腫瘤外周血供豐富，術(shù)中出血4300mL，術(shù)畢13 小時(shí)后ICU 拔管，病理診斷：縱隔孤立性纖維性腫瘤。

2.3 病例3 腫瘤約25cm×20cm×10cm，血管供應(yīng)豐富，與縱隔組織氣管廣泛粘連；左無名靜脈，左肺動(dòng)靜脈被腫瘤推擠失位，術(shù)中出血3100mL，術(shù)后5 小時(shí)拔管。術(shù)后病理診斷：胸腺瘤AB 型。

經(jīng)過治療后，3 例患者均安全渡過圍術(shù)期，恢復(fù)良好。

3 討論

回顧上述3 例中、高風(fēng)險(xiǎn)巨大MM 切除患者的GA管理經(jīng)過，并在Pubmed 以“mediastinal masses，general anesthesia”、CNKI 以“縱隔腫瘤，全身麻醉”為檢索詞，檢索1968 年5 月至2021 年6 月相關(guān)文獻(xiàn)并復(fù)習(xí)。

自1973 年，有人報(bào)道縱隔淋巴肉瘤壓迫氣道致嚴(yán)重癥狀的情況［4］，1975 年，出現(xiàn)了MM 患者GA 過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道［5］，巨大MM 患者的GA 并非安全，應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶銐蛑匾暫完P(guān)注［6，7］，但由于倫理限制，且巨大MM 病例罕見，目前仍缺乏大樣本高質(zhì)量的前瞻性GA 相關(guān)病例對(duì)照研究［7］，檢索到的文獻(xiàn)多為病例報(bào)告。MM 在＜10 歲和60～70 歲發(fā)病率較高，成人以淋巴瘤、胸腺瘤、轉(zhuǎn)移癌、生殖細(xì)胞瘤、支氣管癌、甲狀腺腫瘤、支氣管囊腫等常見，癥狀主要是胸痛、胸悶、面部水腫，部分患者無癥狀［8-11］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童術(shù)中嚴(yán)重心肺受壓事件發(fā)生率為7%～20%［6，12-16］，成人則相對(duì)較少［17］，但巨大MM 患者GA 危及生命的嚴(yán)重氣道和心血管受壓事件發(fā)生率可能比較高［15］，術(shù)前放化療、穿刺引流，MM 體積減小，可能降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［18］。由于縱隔分區(qū)間沒有完整解剖筋膜，患者仰臥后膈肌抬高、MM 充血增大，一般認(rèn)為，巨大前上MM 更易因重力作用對(duì)患者心肺造成嚴(yán)重壓迫，GA 風(fēng)險(xiǎn)更高；但一側(cè)支氣管和對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈同時(shí)受壓，通氣/血流嚴(yán)重失調(diào)也可致命［11，19，20］；后MM 左心房及氣道膜部嚴(yán)重受壓亦能引起嚴(yán)重事件［21-23］。

研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示的MM 大小、心肺受壓程度可能與其臨床表現(xiàn)并不完全一致［24］，較大腫瘤胸腔內(nèi)寬比（MMR）與患者術(shù)前癥狀及體征的嚴(yán)重程度相關(guān)，但卻似乎與任何特定的臨床表現(xiàn)無關(guān)［25］。近來，有研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤體積（STV）預(yù)測(cè)患者GA 誘導(dǎo)氣道塌陷的敏感性和特異性均較高，但STV 也可能存在僅假設(shè)MM 為規(guī)則橢圓體，而并未提供氣道或心血管受累特定信息的局限性［26］。有研究認(rèn)為，成人氣管壓迫≥50%僅與術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)，合并心包積液患者術(shù)中嚴(yán)重心血管事件明顯增加［17］。危險(xiǎn)因素研究結(jié)果［15，24，27-29］提示，巨大MM 患者GA 風(fēng)險(xiǎn)的影響因素較多，除了與腫瘤體積大小、生長部位相關(guān)，還與氣道或心血管受累的具體情況及機(jī)體代償狀態(tài)、腫瘤類型/質(zhì)地/重量/生長速度及共存的病理狀況、甚至患者體型等因素有關(guān)，因此，術(shù)前需強(qiáng)調(diào)將患者最新的包括增強(qiáng)CT、TTE、甚至纖支鏡等在內(nèi)的影像學(xué)檢查結(jié)果與其年齡、病史、體格檢查相結(jié)合，必要時(shí)參考體位調(diào)整過程中，患者血壓、心率、SpO2等指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況，進(jìn)行個(gè)體化綜合評(píng)估。

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MM 患者的GA 風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)可能存在一定困難，根據(jù)危險(xiǎn)因素研究結(jié)果及對(duì)縱隔生理的一般理解，基于術(shù)前患者癥狀、體征及CT 掃描重要臟器受壓程度，對(duì)患者進(jìn)行GA 風(fēng)險(xiǎn)分層管理是合理的?！盁o”“輕”“中”“重”的四級(jí)癥狀分級(jí)，及依據(jù)癥狀分級(jí)和影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行的“低（安全）”“中（不確定）”“高（不安全）”風(fēng)險(xiǎn)分層GA 管理得到推薦［1-3，30］。一般認(rèn)為，低風(fēng)險(xiǎn)患者在標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)下，常規(guī)誘導(dǎo)和正壓通氣較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［31］；對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦清醒纖支鏡引導(dǎo)插管和維持自主通氣，必要時(shí)與外科醫(yī)生交流，甚至組織跨學(xué)科會(huì)診，討論心肺轉(zhuǎn)流（CPB）的必要性［32］；高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉計(jì)劃則應(yīng)包括CPB 能立即啟動(dòng)的選項(xiàng)，體外膜氧合（ECMO）因更具優(yōu)勢(shì)，被推薦采用［33，34］。然而，需要注意的是，常能見到例外情況發(fā)生的病例報(bào)道［16，35］；事實(shí)上，文獻(xiàn)推薦的分層標(biāo)準(zhǔn)本身也存在一定差異［1-3，30］，尤其是對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)患者，準(zhǔn)確分析體位改變及GA 藥物的應(yīng)用對(duì)其氣道、心血管受累程度及機(jī)體代償狀態(tài)的影響，個(gè)體化評(píng)估GA 誘導(dǎo)時(shí)患者的心肺穩(wěn)定性，對(duì)正確選擇、制定恰當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)方案和危急情況下采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，降低非必要CPB導(dǎo)管置入及其風(fēng)險(xiǎn)仍具有現(xiàn)實(shí)意義。

傳統(tǒng)認(rèn)為，保留患者自主呼吸能力，有利于維持其氣道開放；對(duì)中、高風(fēng)險(xiǎn)巨大MM 患者，應(yīng)根據(jù)其心肺受壓程度，在密切監(jiān)護(hù)下，在能迅速調(diào)整體位的手術(shù)床上，以“最適”體位，清醒或分階段慢誘導(dǎo)插管，維持自主通氣，直到確認(rèn)氣道安全。傳統(tǒng)認(rèn)為，吸入誘導(dǎo)氣道塌陷會(huì)阻止揮發(fā)劑繼續(xù)吸入，持續(xù)正壓通氣（CPAP）和呼氣末正壓（PEEP）能充當(dāng)氣動(dòng)夾板，幫助揮發(fā)劑呼出，允許患者蘇醒，氣道橫截面積（CSA）較小的患者可能更多經(jīng)歷了吸入誘導(dǎo)［28］。丙泊酚、瑞芬太尼［36］、氯胺酮［37］等靜脈麻醉及右美托咪定［2］也常被用于該類患者。但需要注意的是，胸膜腔負(fù)壓對(duì)維持患者嚴(yán)重受壓狹窄氣道的通暢往往起到重要作用，氣道嚴(yán)重狹窄患者在用力呼氣及吸氣動(dòng)力下降時(shí)氣道梗阻較易發(fā)生。對(duì)尤其有夜間憋醒癥狀和伴隨清醒狀態(tài)呼吸困難的處于失代償邊緣的高風(fēng)險(xiǎn)氣道狹窄患者，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，甚至劇烈嗆咳均可能使其病情迅速惡化，存在發(fā)生動(dòng)態(tài)氣道梗阻、被迫臨時(shí)啟動(dòng)正壓輔助通氣和循環(huán)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類患者，保留自主呼吸的麻醉也并不完全安全，應(yīng)保證CPB 能在需要時(shí)立即啟動(dòng)。

對(duì)于大部分巨大MM 切除患者，肺隔離和OLV 并非絕對(duì)需要，清醒雙腔管插管已不推薦［38］，可根據(jù)患者具體情況選擇鋼絲加強(qiáng)氣管、支氣管導(dǎo)管或一些改良導(dǎo)管［39］。當(dāng)氣管導(dǎo)管通過氣道受壓段后，可開始嘗試正壓通氣；在確認(rèn)患者能耐受正壓通氣后，再小劑量給予短效肌松藥，目的是在開胸前最大程度保留患者恢復(fù)自主通氣的機(jī)會(huì)，新型肌松拮抗劑“Sugammadex”的應(yīng)用可能在一定程度簡化該類患者的麻醉管理。但截至目前，維持自主通氣的證據(jù)仍主要來自大多報(bào)告的嚴(yán)重并發(fā)癥都是在沒有自主通氣的情況下發(fā)生，和采用自主通氣避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的病例報(bào)告。由于缺乏直接證據(jù)支持，業(yè)界對(duì)包括采用正壓通氣和肌松藥的使用等的麻醉干預(yù)對(duì)MM 患者氣道通暢性的影響仍存在爭議。近期研究［40］采用支氣管鏡記錄了一位前MM 患者半臥位麻醉誘導(dǎo)各階段受壓隆突的視頻，發(fā)現(xiàn)正壓通氣時(shí)，受壓氣管CSA 反而輕度增加，認(rèn)為這一證據(jù)挑戰(zhàn)了自主通氣本身優(yōu)于正壓通氣以防止氣道塌陷的觀點(diǎn)。氣道口徑受跨壁壓的影響，研究對(duì)象個(gè)體間氣道受壓程度及其影響因素和患者代償狀態(tài)等差異應(yīng)該予以考慮并加以排除；此外，作者調(diào)整容積-時(shí)間模式來模仿之前的自主通氣［41］，可能有助于預(yù)防正壓通氣時(shí)潛在的空氣滯留發(fā)生“球閥效應(yīng)”而具保護(hù)作用，值得進(jìn)一步研究。目前尚不能認(rèn)為對(duì)巨大MM 患者GA 期間可以常規(guī)給予肌肉松弛藥和進(jìn)行正壓通氣，因?yàn)閺牧硪唤嵌戎v，即便不出現(xiàn)氣道塌陷，麻醉后的循環(huán)崩潰也可能是致命性的。

巨大MM 常引起MM 綜合征［42］，患者可有仰臥后矛盾性血壓降低、缺氧、心律失常、暈厥等癥狀。肺動(dòng)脈、右室流出道受壓，可致肺灌注減少，常通過右室收縮力增加代償；心臟受壓舒張功能下降，常因心包積液而加重；上腔靜脈綜合征（SVCS）相關(guān)的低心輸出量可因誘導(dǎo)藥物相關(guān)的心肌抑制、血管張力下降而顯著減少導(dǎo)致呼吸心跳驟停；誘導(dǎo)后上腔靜脈（SVC）受壓阻塞加劇，大腦靜脈回流壓超過20 至25mmHg，患者有發(fā)生急性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前根據(jù)SVC 側(cè)支循環(huán)開放情況，可通過梗阻部位支架置入、直接或通過頸內(nèi)、腋靜脈分流SVC、加強(qiáng)術(shù)中腦氧飽和度監(jiān)測(cè)等方法，降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。另外，值得注意的是，巨大MM 切除患者GA誘導(dǎo)及術(shù)中缺氧常歸因于通氣不足，尤其是在遇到通氣問題時(shí)，而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查（TEE）能可視化快速評(píng)估心臟體積和功能狀態(tài)，除應(yīng)用時(shí)需注意食道損傷和可能的加重后MM 壓迫效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)外，常有助于指導(dǎo)該類患者的術(shù)中麻醉管理。

術(shù)前就巨大MM 患者GA 危機(jī)應(yīng)對(duì)措施，在手術(shù)相關(guān)人員間達(dá)成共識(shí)，對(duì)團(tuán)隊(duì)間密切協(xié)作，保障該類患者GA 安全至關(guān)重要。誘導(dǎo)期間輕、中度低血壓可對(duì)快速擴(kuò)容、血管活性及正性肌力藥做出反應(yīng)；嚴(yán)重的氣道、心臟及大血管受壓則需將患者快速調(diào)整到“救援”體位；小兒體位調(diào)整?？芍亟獾劳〞常?3，44］，而成人胸壁順應(yīng)性差，效果可能有限。硬性支氣管鏡緊急置入可能把MM 撬離氣管或支氣管，恢復(fù)有效通氣，并可外套氣管導(dǎo)管插管。在病情持續(xù)惡化的緊急情況下，快速進(jìn)胸托起腫瘤減除壓迫可能會(huì)挽救患者生命。建立并啟動(dòng)CPB 需要時(shí)間，調(diào)整后的體位也可能增加緊急情況下股血管插管的技術(shù)難度。暴露股血管、預(yù)置導(dǎo)絲［2］，不能保證在發(fā)生急性衰竭時(shí)充分縮短搶救時(shí)間，患者可能面臨不可逆腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而誘導(dǎo)前股血管插管則可能是相對(duì)安全的做法［21］。誘導(dǎo)前局麻下開始CPB雖較少被采用，但在極端情況下可作為后備方案。

巨大MM 切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中喉返、膈神經(jīng)損傷可致術(shù)后氣道阻塞或通氣功能下降，必要時(shí)應(yīng)考慮行一段時(shí)間的機(jī)械通氣；懷疑氣道軟化時(shí)，可采用邊退管邊觀察的“分段退管”技術(shù)；對(duì)于腫瘤未能或未完全切除的患者，所有上述氣道和循環(huán)管理措施須保持備用；應(yīng)注意及時(shí)識(shí)別心臟疝等術(shù)后并發(fā)癥。

總之，巨大MM 切除患者GA 風(fēng)險(xiǎn)高；尤其對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前應(yīng)了解其氣道、心血管受累等具體信息，個(gè)體化綜合評(píng)估，在參考現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)分層管理方案基礎(chǔ)上，依據(jù)患者具體情況，制定詳細(xì)、可行的麻醉計(jì)劃，并在手術(shù)相關(guān)人員間達(dá)成共識(shí)，多學(xué)科密切協(xié)作，進(jìn)行個(gè)體化麻醉管理，才能保障患者GA 安全。