納布啡對插入喉罩時最低丙泊酚有效血漿質(zhì)量濃度的影響

霍奇帆，趙 靜，郭建偉，蔣延安

陜西省人民醫(yī)院，西安 710068

丙泊酚是一種快速強效的麻醉性鎮(zhèn)靜藥物，對循環(huán)抑制作用較大，無鎮(zhèn)痛作用，臨床上常與阿片類藥物合用。但伴有注射痛、呼吸抑制、窒息和咳嗽等癥狀出現(xiàn)［1-2］。鹽酸納布啡可以拮抗μ受體并激動κ受體，從而緩解病人內(nèi)臟的疼痛，降低應用阿片類藥導致的相關(guān)不良反應，由于它的封頂效應，高劑量也不會導致呼吸抑制［3-4］。本研究觀察不同劑量的納布啡是否影響全麻誘導過程中喉罩插入時最低丙泊酚有效血漿質(zhì)量濃度（Cp50），旨在為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，入組患者對本研究均知情同意。選取全麻下?lián)衿趯嵤┦中g(shù)的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級病人，男女不限，年齡為20～60歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～25 kg·m－2。排除標準：①疑似困難氣道不宜使用喉罩的病人；②有糖尿病、高血壓和嚴重臟器疾病的病人；③酗酒及濫用藥物的病人；④具有很大概率反流誤吸的病人。共納入89 例病人，依照隨機數(shù)字表法分為4 組：P組：丙泊酚與氯化鈉注射液（n＝25）；R 組：丙泊酚與2 ng·m L－1瑞芬太尼（n＝22）；N1組：丙泊酚與0.15 mg·kg－1納布啡（n＝22）；N2組：丙泊酚 與0.2 mg·kg－1納布啡（n＝20）。4組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組病人一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information among the 4 groups（±s）

表1 4組病人一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information among the 4 groups（±s）

組別 例數(shù) 男∶女 年齡／歲 BMI／（kg·m－2）P組25 13∶12 34.32±6.76 21.32±1.46 R 組 22 10∶12 35.53±8.70 21.13±1.40 N1 組 22 11∶11 35.76±8.05 21.24±1.33 N2 組20 9∶11 36.41±7.31 22.02±1.52

1.2 麻醉方法和觀察指標

所有病人術(shù)前禁食和禁水8 h，術(shù)前不服用藥物。病人進入手術(shù)室后對其血壓、脈搏、腦電雙頻指數(shù)（BIS）和心電圖等實施常規(guī)監(jiān)測。所有病人經(jīng)面罩吸入純氧5 L·min－1，打開其外周靜脈通路。采用單盲法，P組注射氯化鈉（四川科倫藥業(yè)股份有限公司），R 組輸注瑞芬太尼靶控（2 ng·m L－1，宜昌人福藥業(yè)有限公司），N1組靜脈注射納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限公司，0.15 mg·kg－1），N2組靜脈注射納布啡（0.2 mg·kg－1）；同時各組均立即按照預實驗及相關(guān)實驗結(jié)果［5-8］輸注丙泊酚靶控（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司），P 組5μg·m L－1，其余3組均為3μg·m L－1。病人意識消失后通過純氧面罩進行輔助通氣，待丙泊酚的血漿、效應室質(zhì)量濃度處于平衡后將喉罩插入，接麻醉機實施機械通氣，呼吸頻率為10～12次·min－1，潮氣量為8～10 m L·kg－1。將呼吸末二氧化碳分壓（PaCO2）保持在35～40 mm Hg之間。試驗結(jié)束后，分別給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，0.4～0.6μg·kg－1）、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，30μg·kg－1）、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，0.6 mg·kg－1）。記錄麻醉誘導前（t）、喉罩插入前（t1）、喉罩插入時（t2）和喉罩插入后3 min（t3）時各組的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和BIS。

1.3 上下交叉序貫法

利用Dixon改良后的上下交叉序貫法［9］，計算各組插入喉罩時刻的丙泊酚Cp50。根據(jù)相關(guān)標準評估置入喉罩時病人的反應，見表2。根據(jù)上一個病人的反應適當調(diào)整下一例病人靶控丙泊酚的質(zhì)量濃度，當結(jié)果是陽性，則下一例病人丙泊酚靶控的質(zhì)量濃度提高0.5μg·m L－1；當結(jié)果是陰性，則下一例病人靶控丙泊酚的質(zhì)量濃度下降0.5μg·m L－1。直至發(fā)現(xiàn)6個連續(xù)的升高波形，即發(fā)現(xiàn)6個波形由失敗轉(zhuǎn)為成功。記錄每一次丙泊酚靶控的質(zhì)量濃度，根據(jù)平衡點后的結(jié)果取平均值，計算4組病人丙泊酚Cp50平均值。

表2 喉罩置入時病人的反應Tab.2 The patient’s response during laryngeal mask airway insertion

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學的比較

4組病人t時HR、MAP 和BIS值比較，差異無統(tǒng)計學意義。組間比較：t1時R 組HR 明顯低于其他3組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），t3時P 組MAP 低于其他3 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較：病人在t1、t2和t3時分別與t時比較，HR、MAP 和BIS 均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 病人血流動力學比較（±s）Tab.3 Comparison of patient hemodynamics（±s）

表3 病人血流動力學比較（±s）Tab.3 Comparison of patient hemodynamics（±s）

注：與t時比較，a P ＜0.05；與R 組比較，b P ＜0.05；與P組比較，c P ＜0.05。

項目 組別 t t 1 t2 t 3 HR／次·min－1 P組 79.52±7.44 70.83±6.59ab 73.61±7.47a 65.28±6.51 a R 組 80.23±7.46 64.02±6.46a 74.45±7.43a 63.74±6.09a N1 組 80.03±8.30 71.17±8.37ab 71.13±8.37a 64.02±6.68a N2 組 80.25±9.00 71.08±7.48ab 71.05±7.48a 64.26±6.77a P 0.993 0.032 0.322 0.881 MAP／mm Hg P組 89.07±8.21 76.05±6.74a 74.83±6.59a 64.66±4.81a R 組 89.32±7.65 78.93±6.06a 75.07±6.42a 70.54±4.42ab N1 組 89.41±6.58 78.81±6.89a 74.69±6.05a 70.45±5.37ac N2 組 79.66±8.05 79.67±8.05a 74.70±7.82a 69.92±6.07ac P 0.813 0.308 0.993 0.00 BIS P組 94.41±2.78 54.67±3.00a 55.43±3.08a 47.83±2.77a R 組 94.22±3.35 53.42±2.79a 54.32±3.08a 48.94±2.27a N1 組 94.22±2.78 55.23±2.52a 54.07±2.70a 48.66±2.75a N2 組 94.57±3.36 54.13±2.65a 53.21±3，14a 48.22±2.78a P 0.993 0.151 0.123 0.514

2.2 Cp50比較

P組Cp50水平（4.87±0.21）高于R 組（2.50±0.35）、N1組（3.38±0.14）和N2組（2.46±0.38），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），N1組高于N2組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），R 組與N2組比較 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 各組置入喉罩時的丙泊酚質(zhì)量濃度Fig.1 The concentration of propofol in each group when the laryngeal mask was placed

2.3 不同時間點血氣分析結(jié)果比較

4組病人t2時均出現(xiàn)血氧飽和度（SaO2）降低和動脈血PaCO2升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但各組在同一時間點時的SaO2和PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 各組間不同時間點的SaO2、PaCO2 和乳酸水平（Lac）比較Tab.4 Comparison of SaO2，PaCO2 and lactic acid levels（Lac）in different time point among groups

2.4 蘇醒期不良反應發(fā)生率

在麻醉后蘇醒期，各組患者出現(xiàn)的不良反應見表5。各組的蘇醒期視覺模擬評分法（VAS）評分、呼吸抑制、惡心和嗜睡發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表5 各組麻醉引起的不良反應發(fā)生率Tab.5 Incidence of side effects from anesthesia

3 討論

快速開展的日間手術(shù)對臨床麻醉快速建立有效的人工氣道提出了更高的要求，喉罩因其難度小、成功率高以及對血流動力學影響較小而被廣泛應用于臨床［10］。臨床上常將丙泊酚與阿片類藥物聯(lián)合使用，作為日間手術(shù)的常用誘導藥物［11-12］。但丙泊酚所導致的心血管以及呼吸抑制等，增加了日間手術(shù)的風險，尤其是老年人或血流動力學不穩(wěn)定的病人［13-14］。

納布啡作為阿片受體經(jīng)典的激動拮抗劑，起效時間快，作用時間長，鎮(zhèn)痛充分，不良反應少，具有較好的安全性。納布啡主要通過激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果確切［15］。同時，納布啡不僅能夠利用拮抗μ 受體來降低腦干刺激而抑制呼吸，還能夠利用呼吸中樞對氫離子（H＋）的麻痹性，發(fā)揮不同程度的抑制呼吸作用［16］。

丙泊酚Cp50是指成功插入喉罩后在不使用任何肌松藥的情況下，讓至少一半的病人對傷害刺激產(chǎn)生反應的血漿質(zhì)量濃度。本次實驗采用改良后的試驗方法對4組Cp50進行比較，在兼顧準確性和合理性的基礎(chǔ)上，避免了傳統(tǒng)方法中納入大量樣本造成的成本浪費。試驗結(jié)果顯示，P 組的Cp50明顯高于其他3組。另外本試驗設(shè)置了常見的瑞芬太尼組為常用阿片類藥物作為對比，發(fā)現(xiàn)0.2 mg·kg－1的納布啡與其效果相當，可以避免由于過量輸注瑞芬太尼導致的痛覺過敏和心動過緩等不良反應。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然納布啡可以降低丙泊酚的Cp50，但對于血流動力學和BIS值無明顯影響，4組組間比較差異無統(tǒng)計學意義。在實驗過程中發(fā)現(xiàn)，納布啡對心血管影響作用小，無論是N1組還是N2組，均未出現(xiàn)心率過緩和平均動脈壓明顯降低的現(xiàn)象，術(shù)中血氧情況和術(shù)后不良反應比較差異均無統(tǒng)計學意義，這與既往的研究一致［17-18］。同時潘建華［19］研究發(fā)現(xiàn)，納布啡不僅對無心臟疾病或有穩(wěn)定的缺血性疾病病人血流動力學影響小，而且對急性心肌缺血病人應用后也未出現(xiàn)低血壓。此外，郝妍妍等［20］研究發(fā)現(xiàn)，納布啡還可以減輕圍術(shù)期的應激反應，降低炎癥因子，有利于術(shù)中管理和術(shù)后康復。

綜上所述，納布啡不僅可減少插入喉罩時的丙泊酚Cp50，而且對病人血流動力學影響較小，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量，是較為理想的麻醉輔助誘導藥物。