補腎生骨方治療股骨頭壞死*

閻曉霞，韓崇濤，趙志強，朱紫燕，徐迎鋒，徐良

1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016；3.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

股骨頭壞死被稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是青年患者致殘的主要原因之一[1]，該病發(fā)病機制相對不明，多導致股骨頭進行性塌陷和關節(jié)破壞，伴有嚴重疼痛和殘疾[2]。目前，手術治療是早、中期患者的有效治療方法，但存在治療費用昂貴、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多等不足。與此同時，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死已經在相關的西醫(yī)共識和指南中得到推薦，其療效和優(yōu)勢正逐漸得到骨科領域專家的認可，可改善患者的功能，有效減輕疼痛，提高患者的生活質量[3-5]。Fang等[6]研究顯示，活血通絡膠囊能夠通過抑制lncRNA-MIAT而促進成骨，從而改善股骨頭壞死。鄧海軍[7]通過對132例股骨頭壞死患者進行臨床觀察，證明中藥、熱敷、針灸等中醫(yī)綜合治療股骨頭壞死取得了較好療效。另有研究顯示，中醫(yī)綜合療法聯(lián)合功能鍛煉治療股骨頭壞死亦療效顯著[8]。筆者于2013年12月至2017年12月，在辨證論治的基礎上，使用補腎生骨方結合健康管理的方法干預股骨頭壞死患者71例(120髖)，臨床療效顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年12月至2017年12月在河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院就診的71例(120髖)股骨頭壞死患者，采用配對分組對照研究法，將患者按照國際骨循環(huán)研究會(association research circulation osseous，ARCO)分期、壞死面積、Harris 評分(±10分)、發(fā)病原因、入院治療時間(±3個月)、體質量指數(±5)、年齡(±10歲)等7個條件進行配對分組，每組各60髖。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。治療過程中，治療組脫落1例1髖，對照組脫落1例2髖。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準依據《股骨頭壞死保髖治療指南(2016版)》診斷標準[9]；分期標準參照ARCO的分期標準[10]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，中醫(yī)辨證為肝腎虧損證。主癥：局部疼痛，活動受限，跛行，患肢肌肉萎縮；次癥：腰膝酸軟，行走乏力，目眩，舌質偏紅，苔薄白，脈弦細。

1.3 病例納入標準(自擬)①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②ARCO分期為Ⅱ期、Ⅲa期和Ⅲb期者；③年齡20～55歲；④同意治療過程中放棄其他治療措施者；⑤簽署知情同意書者。

1.4 病例排除及脫落標準(自擬)①合并有嚴重心腦血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等危及生命的原發(fā)病及精神病者；②合并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者；③合并因髖臼或股骨頸骨折留存內置入物者；④合并有強直性脊柱炎、類風濕病、痛風等其他風濕性疾病者；⑤在治療觀察期間患上其他疾病而需使用激素治療者；⑥試驗期間嗜酒者；⑦已接受其他相關治療，可能影響本研究結果的患者；⑧未按照治療方案及術后連續(xù)隨訪少于2年者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

1.5.1.1 口服補腎生骨方方藥組成：骨碎補 10 g，續(xù)斷10 g，杜仲15 g，丹參20 g，雞血藤15 g，當歸15 g，熟地黃15 g，川牛膝15 g，赤芍15 g，桑寄生20 g，甘草6 g。根據癥狀進行隨癥加減，疼痛嚴重，舌質紫暗者加延胡索10 g，三棱15 g，莪術15 g；脾虛濕盛者加茯苓20 g，白術15 g；濕熱重者加虎杖15 g，黃柏15 g。以上中藥由河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院藥房提供，水煎服，每日1劑，分兩次口服。3個月為1個療程，每個月服用25 d，停藥5～6 d，共服用兩個療程，再隨訪兩年。

1.5.1.2 髖關節(jié)功能鍛煉(不負重)①直腿抬高：仰臥位。雙下肢中立位伸直，雙手置于身體兩側，一側下肢緩慢抬高最大角度，然后緩慢放下，換另一側下肢緩慢抬高最大角度。每次反復10～15次。②空蹬屈伸：仰臥位，雙手置于體側，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，反復以屈髖為主蹬空，幅度、次數逐漸增加。每次反復10～15次。③屈髖分合：仰臥位，雙足緊貼床面，最大限度屈膝屈髖，雙手置于身體兩側；用雙足跟交替為軸外展內收為最大承受限度，以外展為主，幅度、次數逐漸增加。每次反復10～15次。④髖內外旋轉：仰臥位，雙下肢中立位伸直，雙足與肩同寬，雙足尖垂直向上，以雙足跟為軸心，雙足帶動下肢作內旋、外旋活動，每次反復10～15次。⑤髖后伸法：俯臥位。雙下肢中立位伸直，雙手置于身體兩側，一側下肢緩慢最大角度后伸抬高，堅持2～3 s，然后輕輕放下，換另一側緩慢最大角度后伸抬高。每次反復10～15次。⑥仰臥抱膝：仰臥位，一側下肢緩慢抬起屈曲最大角度，雙手抱膝盡量接近腹部；然后緩慢放下，同樣方法換另側肢體運動，每次反復10～15次。⑦仰臥外展：仰臥位：一側下肢緊貼床面緩慢最大限度往外展，堅持2～3 s后還原至中立位，然后同法換另側肢體。雙側肢體交替鍛煉，反復10～15次。⑧側臥外展：側臥位：在下方的肢體伸直放平，在上方下肢緩慢最大幅度往外展，堅持2～3 s至中立位，然后同法換另側肢體。雙側肢體交替鍛煉，反復10～15次。

1.5.1.3 出行方式管理出行多乘車，少步行，步行超過100 m時，需拄拐杖輔助行走。拄拐方法：三點式：兩拐和患足三點同時行走，患足不負重，健足獨立負重行走；兩拐和健足交替步行，常用于單側股骨頭壞死，雙臂正常者。四點式：右足和左拐同時負重，左足和右拐同時負重，互相交替行走；常用于雙側股骨頭壞死和單側股骨頭壞死。

1.5.1.4 體質量管理利用收集到的個人膳食信息，計算能量、碳水化合物、脂肪、蛋白質及主要食物攝入量，并與平衡膳食比較，提示研究對象如何調整自己的膳食結構，使之達到平衡。體質量管理的核心內容是讓身體活動和膳食結構指導相結合，控制原則強調以“周”為單位的總量，指導管理對象循序漸進，實現膳食結構的保持。

1.5.2 對照組采用髓芯減壓植骨術治療，患者仰臥位，在髖關節(jié)大轉子外側下2 cm處縱形切口長約3 cm，鉆入導針至股骨頭病變中心區(qū)軟骨下0.5 cm處，沿導針方向將骨皮質鉆透后用環(huán)鉆沿導針方向建立清除死骨的隧道(直徑為10 mm)，直至壞死區(qū)中央軟骨下3～5 mm(即股骨頭負重區(qū))，將環(huán)鉆取出，收集骨隧道內的健康松質骨碎塊備用。萬向刮匙沿骨隧道搔刮，去除股骨頭內壞死骨，用生理鹽水沖洗，植入自體骨或人工骨，并逐層夯實，縫合。術后常規(guī)應用抗生素預防傷口感染和預防下肢深靜脈血栓；口服仙靈骨葆膠囊，每次3粒，每日3次，連續(xù)口服6個月，再隨訪兩年。

1.6 觀察指標①Harris髖關節(jié)功能評分[12]：對疼痛程度、關節(jié)功能、關節(jié)畸形及關節(jié)活動范圍等4個方面對治療前后的髖關節(jié)功能進行評價，評分≥90分為優(yōu)，70分≤評分<90分為良，評分<70分為差。②影像療效評價：由影像學和骨病科專家組成的專家組在盲態(tài)下對影像結果進行分析。采用前期專家組制定評價標準[13]，分為穩(wěn)定、加重兩種轉歸。穩(wěn)定：治療前后股骨頭形態(tài)大致相同，處于穩(wěn)定狀態(tài)，壞死區(qū)(囊變區(qū))骨密度改善，硬化帶模糊，分期等級改善；加重：出現股骨頭塌陷、關節(jié)增生。

2 結果

2.1 兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較治療組Harris評分優(yōu)良率為96.61%，對照組為79.31%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Harris 評分優(yōu)良率比較 髖(%)

2.2 兩組患者不同時間Harris評分比較治療3個月，治療組Harris評分高于治療前，且高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療6個月，兩組患者Harris評分均高于本組治療前，且治療組高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療9個月，兩組患者Harris評分均高于本組治療前，且治療組高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間Harris評分比較

2.3 兩組患者不同時間影像穩(wěn)定率比較本研究治療過程中，治療組ARCOⅡ期有4髖出現塌陷，進入ARCOⅢa期；有1髖從ARCO Ⅲa期進入ARCO Ⅲb期。對照組ARCO Ⅱ期有12髖出現塌陷，進入ARCO Ⅲa期；有6髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲa期進入ARCO Ⅲb期；有2髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲb期進入ARCO Ⅲc期。治療12個月，治療組穩(wěn)定率為93.22%，對照組為79.31%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組加重率為6.78%%，對照組為20.69%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間影像穩(wěn)定率比較 例(%)

3 討論

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨痹”“骨蝕”的范疇，其病因病機目前尚無統(tǒng)一認識。曹貽訓認為，股骨頭壞死本質為本虛標實，肝腎虧虛為本，血瘀、邪毒阻滯經絡為標[14]。袁浩認為，“血瘀”是該病首要因素，并提倡將活血化瘀治法貫穿疾病的治療始終[15]。胡星榮等[16]認為，該病是由于脾虛痰濕生濁毒，濁毒日久化生“瘀毒”，留于骨髓而成骨痹。有研究發(fā)現，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死辨證分型中痰瘀阻絡證最為常見，主張中醫(yī)治療應“痰瘀同治”[17-18]。綜合各醫(yī)家經驗不難發(fā)現，該病發(fā)病多因肝腎虧損、血瘀痰阻所致。筆者結合“腎主骨生髓，肝藏血主筋”的論述，認為該病多因肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，或加以外傷、用藥不當而致髖關節(jié)局部氣血瘀滯，從而發(fā)為骨蝕；治療時當補腎強骨、活血化瘀。

補腎生骨方是我科多年來用于治療肝腎虧虛、瘀血阻絡型股骨頭壞死的經驗方。方中骨碎補、續(xù)斷可續(xù)筋接骨，杜仲、桑寄生、川牛膝可補腎強骨，丹參、雞血藤、當歸、熟地黃、赤芍可活血補血，甘草調和諸藥。全方配伍，以補腎強骨為主，活血通絡為輔。現代藥理學研究發(fā)現，骨碎補總黃酮可能通過增加成骨分化和骨細胞再生、降低股骨頭壞死動物模型的空骨陷窩率[19]。續(xù)斷有效成分能夠促進成骨細胞增殖和礦化結節(jié)形成，且續(xù)斷、骨碎補合用能夠起到增效減毒的作用[20]。牛膝中的三萜類化合物能夠減輕糖皮質激素引起的成骨細胞抑制和骨細胞凋亡引起的成骨障礙[21]。赤芍可抑制血小板凝集和炎癥因子表達，改善局部血流動力學和微循環(huán)[22]。炙甘草有效成分——甘草多糖能有效減輕軟骨細胞氧化損傷，且能夠促進軟骨細胞增殖，具有保護關節(jié)軟骨，防治骨關節(jié)炎的作用[23]。因而補腎生骨方不僅能活血化瘀、改善微循環(huán)、緩解股骨頭壞死疼痛癥狀，還能通過增加成骨分化和骨細胞再生，促進壞死修復，從而降低患者疼痛癥狀，改善髖關節(jié)功能。

本研究治療組ARCO Ⅱ期有4髖出現塌陷，進入ARCO Ⅲa期；有1髖從ARCO Ⅲa期進入ARCO Ⅲb期。對照組ARCO Ⅱ期有12髖出現塌陷，進入ARCO Ⅲa期；有6髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲa期進入ARCO Ⅲb期；有2髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲb期進入ARCO Ⅲc期。治療組影像穩(wěn)定率為93.22%，表明治療組在預防股骨頭塌陷方面優(yōu)于對照組。治療組優(yōu)良率為96.61%，高于對照組的79.31%。以上表明治療組在減輕疼痛、改善關節(jié)活動和關節(jié)功能等方面明顯優(yōu)于對照組。

股骨頭壞死治療的關鍵在于預防塌陷，股骨頭的塌陷與否決定著股骨頭壞死的分期和預后，股骨頭的形態(tài)的塌陷會引起髖關節(jié)頭臼關系不穩(wěn)定、并發(fā)關節(jié)炎，最終導致關節(jié)置換。所以，股骨頭壞死的整個治療過程保持股骨頭形態(tài)的穩(wěn)定非常重要，也就是預防塌陷貫穿整個治療過程，故包含保護性負重在內的健康管理尤為重要。髓芯減壓術在早期股骨頭壞死的治療中能夠延緩疾病進展，短期內防止塌陷[24]。但Sultan等[25]統(tǒng)計的各類保髖手術遠期成功率為56%～81%，與非手術治療的成功率相比，并不占優(yōu)勢，況且手術帶來的創(chuàng)傷也不可避免。研究表明，補腎活血類中藥復方對股骨頭壞死的治療效果肯定，能夠提高成骨細胞數量和活性，修復局部壞死血管[26]。楊靜等[27]發(fā)現，補腎活血藥物能夠顯著緩解股骨頭壞死患者髖部疼痛，改善患髖功能及血液流變學指標，臨床效果良好。曾憲峰等[28]應用補腎活血藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死有效率達 89.7%，臨床效果顯著。筆者采用補腎成骨方治療股骨頭壞死，配合無負重的功能鍛煉方法、拄拐出行的管理方式及體質量管理，可以有效避免因負重引起的股骨頭塌陷，為中藥修復壞死骨贏得了時間和空間。中藥口服結合健康管理提高了臨床療效，從影像學方面亦得到證實。本方法也體現了“動靜結合，筋骨并重”的治療理念。