入院24小時(shí)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎療效的Meta分析

王倩倩，周健，江志偉，龔冠聞*

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sAP）是普外科、消化科常見(jiàn)危重癥之一，患者常伴有休克、器官功能障礙和嚴(yán)重代謝紊亂[1]，且并發(fā)癥發(fā)生率、致死率均較高[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)每年sAP發(fā)病率為5/10萬(wàn)人～30/10萬(wàn)人[3-4]，且近年來(lái)sAP發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[5]。研究表明，在sAP早期出現(xiàn)的微循環(huán)損傷和腸道低灌注不僅會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能障礙、腸道細(xì)菌移位，還會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性感染、多器官功能衰竭甚至死亡[6-7]，而及時(shí)、有效地進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維持腸屏障功能、減少細(xì)菌易位及全身炎性反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要[8-10]。

雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療sAP的有效手段，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者若能耐受則在24 h內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食[11]。近幾年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療sAP有效，但目前尚缺乏入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療sAP療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在通過(guò)Meta分析方法評(píng)價(jià)入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療sAP的療效，為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、the Cochrane Library、Web of science、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，篩選關(guān)于入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療sAP療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年7月。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括“pancreatitis”“enteral nutrition”“randomized”等，中文檢索詞包括“重癥急性胰腺炎”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“臨床”等。以PubMed為例，本研究文獻(xiàn)檢索策略見(jiàn)表1。

表1 PubMed文獻(xiàn)檢索策略Table 1 strategy of searching RCTs about using enteral nutrition within 24 hours of admission to treat severe acute pancreatitis in PubMed

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：RCT。（2）研究對(duì)象：年齡≥18歲的sAP或有sAP傾向的患者，sAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012年版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國(guó)際共識(shí)的分類和定義的修訂》[12]，即持續(xù)性器官衰竭＞48 h的AP。AP的診斷需滿足以下3個(gè)條件中的至少兩個(gè)：①與AP一致的腹痛；②血清脂肪酶或淀粉酶水平≥參考值上限的3倍；③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)AP特征性表現(xiàn)。器官衰竭的診斷參照《臨床實(shí)踐指南：急性胰腺炎的管理》[13]，需滿足以下條件：①呼吸系統(tǒng)：動(dòng)脈血壓分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300或呼吸頻率＞20次/min；②心血管系統(tǒng)：盡管進(jìn)行了積極液體復(fù)蘇，但仍出現(xiàn)低血壓〔收縮壓 ＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓下降＞40 mm Hg〕、需使用血管加壓藥，或pH值＜7.3；③腎臟：血肌酐升高≥參考值上限的1.5倍持續(xù)時(shí)間＞7 d或血肌酐≥ 26.5 μmol/L 持續(xù)時(shí)間 ＞48 h，尿量 ＜0.5 ml·kg-1·h-1持續(xù)時(shí)間≥6 h。（3）干預(yù)措施：入院后接受常規(guī)治療，包括禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、預(yù)防性使用抗生素、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)紊亂等。試驗(yàn)組患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（在內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下放置鼻胃管或鼻空腸管并給予營(yíng)養(yǎng)治療），對(duì)照組患者入院24 h后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食，或入院后直接進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)中心靜脈或外周靜脈給予營(yíng)養(yǎng)治療）。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為病死率；次要結(jié)局指標(biāo)為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODs）發(fā)生率、胰腺感染發(fā)生率、治療后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非中、英文語(yǔ)種；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）個(gè)案報(bào)告、綜述、會(huì)議論文；（4）數(shù)據(jù)不可用。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧則進(jìn)行討論或咨詢第三方以協(xié)助判斷。采用事先設(shè)計(jì)的資料提取表提取資料，包括：（1）納入研究的基本信息，如文題、作者姓名、發(fā)表時(shí)間等；（2）研究對(duì)象的基本特征，如各組例數(shù)、年齡等；（3）干預(yù)措施的實(shí)施細(xì)節(jié)；（4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；（5）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 參照Cochrane手冊(cè)，由兩名研究者采用RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[14]對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量以RR及其 95%CI表示，連續(xù)性變量以MD及其95%CI表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，若P≥0.10、I2≤50%則表明納入研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.10、I2＞50%則表明納入研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若臨床異質(zhì)性明顯，則需進(jìn)行亞組分析（如根據(jù)對(duì)照組患者具體營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行亞組分析）或敏感性分析等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及篩選流程 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 295篇，剔重后獲得文獻(xiàn)2 141篇，通過(guò)閱讀文題和摘要排除文獻(xiàn)1 850篇，進(jìn)一步閱讀全文、結(jié)合文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)278篇，最終納入13篇文獻(xiàn)[15-27]，包含1 193例患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flowchart of RCTs screening

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征詳見(jiàn)表2，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表2 納入研究的基本特征Table 2 Basic characteristics of included RCTs

表3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Bias risk assessment results of included RCTs

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 病死率 8項(xiàng)研究[15，20-21，23-27]結(jié)局指標(biāo)涉及病死率，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.14，I2=38%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者病死率低于對(duì)照組〔RR=0.61，95%CI（0.39，0.95），P=0.03〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析結(jié)果顯示，對(duì)照組患者干預(yù)措施為入院24 h后給予經(jīng)口飲食時(shí)[20-21]，兩組患者病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.89，95%CI（0.51，1.54），P=0.67〕；對(duì)照組患者干預(yù)措施為入院后直接進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)[23-27]，試驗(yàn)組患者病死率低于對(duì)照組〔RR=0.28，95%CI（0.11，0.73），P=0.009〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 對(duì)照組與試驗(yàn)組患者病死率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of mortality between control group and experimental group

2.3.2 MODs 發(fā)生率 7 項(xiàng)研究[15，17，20-22，24-25]結(jié)局指標(biāo)涉及MODs發(fā)生率，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者M(jìn)ODs發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.56，95%CI（0.36，0.86），P=0.009〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析結(jié)果顯示，對(duì)照組患者干預(yù)措施為入院24 h后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)[15，17]，兩組患者M(jìn)ODs發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.64，95%CI（0.16，2.55），P=0.53〕；對(duì)照組患者干預(yù)措施為入院24 h后給予經(jīng)口飲食時(shí)[20-21]，兩組患者M(jìn)ODs發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.70，95%CI（0.37，1.35），P=0.29〕；對(duì)照組患者干預(yù)措施為入院后直接進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)[22，24-25]，試驗(yàn)組患者M(jìn)ODs發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.40，95%CI（0.20，0.79），P=0.009〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

圖3 對(duì)照組與試驗(yàn)組患者M(jìn)ODs發(fā)生率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of incidence of multiple organ dysfunction syndrome between control group and experimental group

2.3.3 胰腺感染發(fā)生率 4項(xiàng)研究[21，23-25]結(jié)局指標(biāo)涉及胰腺感染發(fā)生率，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.62，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者胰腺感染發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.55，95%CI（0.33，0.91），P=0.02〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析結(jié)果顯示，對(duì)照組患者干預(yù)措施為入院后直接進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)[23-25]，試驗(yàn)組患者胰腺感染發(fā)生率低于對(duì)照組〔RR=0.50，95%CI（0.25，0.98），P=0.04〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

圖4 對(duì)照組與試驗(yàn)組患者胰腺感染發(fā)生率比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of incidence of pancreatic infections between control group and experimental group

2.3.4 治療后APACHE Ⅱ評(píng)分 4項(xiàng)研究[16-19]結(jié)局指標(biāo)涉及治療后APACHE Ⅱ評(píng)分，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=87%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組〔MD=-2.18，95%CI（-2.55，-1.80），P＜0.000 01〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)性別進(jìn)行亞組分析無(wú)異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），提示異質(zhì)性來(lái)源為性別。見(jiàn)圖5。

圖5 對(duì)照組與試驗(yàn)組患者治療后APACHE Ⅱ評(píng)分比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of post-treatment APACHE Ⅱ score between control group and experimental group

3 討論

YAO等[28]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效降低sAP患者病死率和MODs發(fā)生率，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是sAP患者首選營(yíng)養(yǎng)支持方式。QI等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于sAP患者或有sAP傾向的患者，在入院后24 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，并能有效降低多器官衰竭和胰腺感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有Meta分析結(jié)果顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低sAP患者病死率，維持患者腸道屏障功能，防止早期細(xì)菌移位，因此建議sAP患者在入院后24 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[30]。也有研究表明，對(duì)于sAP患者，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為預(yù)防感染的措施較作為營(yíng)養(yǎng)支持途徑更有意義[31]。本研究共納入了13項(xiàng)RCT，包含1 193例sAP患者，Meta分析結(jié)果顯示：入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效降低sAP患者病死率、MODs發(fā)生率、胰腺感染發(fā)生率、治療后APACHE Ⅱ評(píng)分；根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，與入院后直接進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)相比，入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效降低sAP患者病死率、MODs發(fā)生率、胰腺感染發(fā)生率；與入院24 h后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效降低sAP患者APACHE Ⅱ評(píng)分，但對(duì)照組與試驗(yàn)組患者病死率、MODs發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與入院24 h后給予經(jīng)口飲食相比，入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)亦不能降低sAP患者病死率、MODs發(fā)生率。

日本的一項(xiàng)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，確診后24 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的sAP患者與確診后24～48 h啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的sAP患者住院期間病死率、胰腺感染發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[32]。LI等[33]進(jìn)的一項(xiàng) Meta分析結(jié)果顯示，入院 24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在降低AP患者病死率方面的效果明顯優(yōu)于入院24～72 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但在降低胰腺感染、器官衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率方面，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由于該研究未根據(jù)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析，因此其研究結(jié)果仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。BAKKER等[34]研究發(fā)現(xiàn)，入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低AP患者并發(fā)癥尤其是器官衰竭發(fā)生率，但由于該研究納入的均是單臂臨床試驗(yàn)、樣本量較小，因此亦未根據(jù)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析。VAUGHN等[35]在分析了4項(xiàng)sAP相關(guān)臨床研究后認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)sAP患者的影響仍不確定，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)似乎不會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與較短的住院時(shí)間有關(guān)，因此應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)sAP患者的影響，上述研究雖存在爭(zhēng)議，但總體傾向于入院后盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而啟動(dòng)腸道營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《急性胰腺炎初期處理指南》推薦AP患者在能耐受的情況下入院24 h內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食[11]；歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)發(fā)布的《急慢性胰腺炎臨床營(yíng)養(yǎng)指南》建議AP患者在入院后24～72 h開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以防止經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受[36]；日本《急性胰腺炎治療指南》推薦sAP患者及早開(kāi)始小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如果可能，應(yīng)在入院后48 h內(nèi)開(kāi)始[31]；《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》建議根據(jù)AP嚴(yán)重程度和胃腸道功能恢復(fù)情況決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)，并在患者胃腸動(dòng)力能耐受的情況下盡早實(shí)行經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[37]。需要注意的是，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹和腹痛等腸動(dòng)力障礙癥狀。有研究表明，不同的腸道狀態(tài)和功能狀態(tài)可能會(huì)部分影響sAP患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[38]，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致腹脹、反流等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)升高[39-40]。因此，對(duì)于sAP患者，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，宜從低速逐漸提高至目標(biāo)輸注速率，從而提高患者耐受性[41]。

研究表明，炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)會(huì)在AP發(fā)病72 h達(dá)到高峰[42-43]，而腸缺血和再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致AP患者在發(fā)病72 h內(nèi)出現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙[44]，繼而引發(fā)微生物區(qū)系改變、腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)及易位[45]，同時(shí)長(zhǎng)期禁食會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜修復(fù)和再生能力降低、消化液抗菌活性減弱并加重腸黏膜屏障受損[46]，最終引發(fā)胰腺感染、胰周壞死等感染性并發(fā)癥，加重全身炎性反應(yīng)[47]，導(dǎo)致菌血癥、多器官衰竭甚至死亡[48]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道屏障完整性和腸道微生態(tài)平衡、促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)和吸收功能恢復(fù)、減少或抑制炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放[49-50]，從而減少sAP患者器官衰竭和感染性壞死的發(fā)生，降低患者病死率[51-52]。

本研究局限性：（1）未排除樣本量小、中心單一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可能影響Meta分析結(jié)果準(zhǔn)確性；（2）所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)觀測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)不一致，不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案熱量、配方成分不同，對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)支持治療啟動(dòng)時(shí)間不同，可能存在臨床異質(zhì)性；（3）所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用的重癥急性胰腺炎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，當(dāng)前研究證據(jù)表明入院24 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療sAP療效較好，入院24 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)sAP的治療是有益的，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：王倩倩負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)/資料收集和整理、論文撰寫(xiě)與修訂；周健、江志偉負(fù)責(zé)整理數(shù)據(jù)，指導(dǎo)研究過(guò)程中出現(xiàn)的技術(shù)問(wèn)題；龔冠聞負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。