缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙影響因素的Meta分析

湯愛潔，戴秀娟，胡鑫淼，汪夏云，吳茜

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PsCI）指在卒中這一臨床事件發(fā)生后3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，是缺血性腦卒中患者常見后遺癥之一[1]。研究表明，卒中后3～6個(gè)月內(nèi)PsCI發(fā)生率為58%～69%，且PsCI嚴(yán)重影響卒中患者康復(fù)與預(yù)后[2-4]。2016年，美國心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合美國卒中協(xié)會(huì)發(fā)布了首部《成人卒中康復(fù)指南》，并強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知功能評(píng)估在卒中康復(fù)治療中的重要性[5]。

OH等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)為期兩年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，卒中后第3～6個(gè)月認(rèn)知功能變化最快，且PsCI發(fā)生率在卒中后第3個(gè)月最高，在卒中后第6個(gè)月最低，在卒中后第12、24個(gè)月趨于平緩，提示PsCI是動(dòng)態(tài)發(fā)展、持續(xù)變化的，卒中后3～6個(gè)月是認(rèn)知功能變化最為不穩(wěn)定且PsCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的一個(gè)時(shí)間段。因此，將卒中后3～6個(gè)月作為觀察卒中后認(rèn)知功能的時(shí)間段，一方面是由于該階段是卒中患者的重要康復(fù)期，另一方面探索該階段PsCI的影響因素有利于為早期減少PsCI的發(fā)生提供參考。

目前研究發(fā)現(xiàn)的PsCI的影響因素主要包括年齡、受教育程度、高血壓、糖尿病等，但多數(shù)研究對(duì)PsCI的評(píng)估時(shí)間點(diǎn)不同且研究質(zhì)量參差不齊，部分研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議[7-9]。此外，既往研究多集中于卒中后癡呆，而對(duì)認(rèn)知功能損傷程度尚未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的PsCI關(guān)注較少。本研究聚焦于卒中后3～6個(gè)月這一時(shí)間段，通過Meta分析方法探討缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素，旨在為PsCI的預(yù)防和干預(yù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究主要發(fā)現(xiàn)：

卒中后認(rèn)知障礙（PsCI）是缺血性腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，本研究通過Meta分析證實(shí)年齡、受教育程度、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、卒中史、Fazakas評(píng)分、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHss）評(píng)分、高同型半胱氨酸血癥、飲酒是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素，為PsCI的預(yù)防和干預(yù)提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)上述影響因素和患者具體情況制定個(gè)性化康復(fù)治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索 the Cochrane Library、PubMed、EMBase、CINAHL、Web of science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（sinoMed）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，通過主題詞結(jié)合自由詞的方式篩選關(guān)于缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙影響因素的病例對(duì)照研究，檢索時(shí)限為建庫至2020年12月。中文檢索詞包括缺血性腦卒中、腔隙性腦梗死、腦栓塞、腦血栓形成、腦梗死、認(rèn)知功能障礙、認(rèn)知障礙、認(rèn)知功能減退、認(rèn)知損傷、卒中后認(rèn)知功能障礙、影響因素、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素；英文檢索詞包括 Brain Ischemia、Cerebral Infarction、Lacunar stroke、Lacunar Infarct、Brain Thrombosis、Cerebral Thrombus、Poststroke、Cognitive Dysfunction、Cognitive Impairment、Cognitive Deficit、Cognitive Decline、Cognition Disorders、Influencing Factors、Risk Factors。以 PubMed 為例，本研究文獻(xiàn)檢索策略見表1。

表1 PubMed文獻(xiàn)檢索策略Table 1 strategy for searching cohort studies about influencing factors of cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke in PubMed

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象：缺血性腦卒中后3～6個(gè)月患者，年齡、性別不限；（3）影響因素：年齡、受教育程度、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、卒中史、Fazakas評(píng)分、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHss）評(píng)分、高同型半胱氨酸血癥、飲酒。（4）結(jié)局指標(biāo)：缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙發(fā)生率。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究?jī)?nèi)容為缺血性腦卒中之外的其他腦血管疾病患者認(rèn)知障礙的影響因素，或缺血性腦卒中合并其他疾?。òㄆ渌袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病、卒中前認(rèn)知障礙、心力衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、血液及免疫系統(tǒng)疾病等）患者認(rèn)知障礙的影響因素；（2）無法獲取全文；（3）綜述和會(huì)議論文；（4）研究質(zhì)量較低。

1.3 資料提取 由兩名研究者采用預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)請(qǐng)第三名研究者定奪，提取內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息，如第一作者姓名、發(fā)表年份、PsCI與非PsCI患者例數(shù)、研究對(duì)象來源等；（2）結(jié)局指標(biāo)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照WELLs等[10]制定的非隨機(jī)對(duì)照研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOs），由兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人群選擇、組間可比性、暴露或結(jié)局3個(gè)方面，評(píng)分越高表明研究質(zhì)量越高；兩名研究者意見不一致時(shí)請(qǐng)第三名研究者定奪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件完成Meta分析，具體步驟如下：（1）對(duì)所納入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換[11]并建立數(shù)據(jù)庫，若研究中報(bào)告β或OR值及其95%CI，則效應(yīng)量=ln（OR）=β，效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤=ln（95%CI上限-95%CI下限）/3.92。（2）綜合考慮Q檢驗(yàn)結(jié)果與I2以判斷納入研究異質(zhì)性，Q檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P值≥0.05表示納入研究間無異質(zhì)性，對(duì)應(yīng)的P值＜0.05則表示納入研究間存在異質(zhì)性；I2＜50%表示納入研究間無異質(zhì)性，I2≥50%表示納入研究間存在異質(zhì)性，需進(jìn)行敏感性分析以判斷異質(zhì)性來源。納入研究間無異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。（3）計(jì)算合并OR值及其95%CI，繪制森林圖和倒漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及篩選流程 檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)3 373篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)2 086篇，閱讀文題和摘要后獲得文獻(xiàn)256篇，閱讀全文并結(jié)合文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獲得文獻(xiàn)43篇，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩后最終獲得文獻(xiàn)27篇[12-38]，其中病例對(duì)照研究 21 項(xiàng)[12，14-16，21，23-38]，隊(duì)列研究 6 項(xiàng)[13，17-20，22]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart for literature screening

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的27篇文獻(xiàn)中英文文獻(xiàn)17篇[12-28]，中文文獻(xiàn)10篇[29-38]，包含8 677例患者，其中PsCI患者4 322例，非PsCI患者4 355例）。納入研究NOs總分為9分者1篇[13]，8分者16篇[14-22，24，27-30，32，38]，7 分者 10 篇[12，23，25-26，31，33-37]，方法學(xué)質(zhì)量總體較高（表2）。

表2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Basic characteristics and evaluation of methodological quality of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡 13 項(xiàng)研究[16-17，22-24，26-27，29-31，36-38]結(jié)局指標(biāo)涉及年齡，各研究間存在異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.000 01），經(jīng)敏感性分析后異質(zhì)性未見明顯改變，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡是缺血性腦卒中后3～6個(gè)認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=1.10，95%CI（1.06，1.14），P＜0.000 01〕，見圖2。

圖2 年齡與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 2 Forest plot for relationship between age and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.2 受教育程度 10 項(xiàng)研究[15，17-19，22-23，25，32，34，36]結(jié)局指標(biāo)涉及受教育程度，各研究間無異質(zhì)性（I2=45%，P=0.06），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，受教育程度是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=0.82，95%CI（0.78，0.85），P＜0.000 01〕，見圖3。

圖3 受教育程度與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 3 Forest plot for relationship between educational level and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.3 高血壓 4項(xiàng)研究[15，27，33，35]結(jié)局指標(biāo)涉及高血壓，各研究間無異質(zhì)性（I2=35%，P=0.20），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，高血壓是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=2.69，95%CI（1.90，3.81），P＜0.000 01〕，見圖4。

圖4 高血壓與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 4 Forest plot for relationship between hypertension and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.4 糖尿病 4項(xiàng)研究[13，21，27，37]結(jié)局指標(biāo)涉及糖尿病，各研究間無異質(zhì)性（I2=40%，P=0.17），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，糖尿病是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=1.95，95%CI（1.58，2.39），P＜0.000 01〕，見圖5。

圖5 糖尿病與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 5 Forest plot for relationship between diabetes and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.5 心房顫動(dòng) 4 項(xiàng)研究[22-23，25，27]結(jié)局指標(biāo)涉及心房顫動(dòng)，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.63），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=2.92，95%CI（1.92，4.45），P＜0.000 01〕，見圖6。

圖6 心房顫動(dòng)與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 6 Forest plot for relationship between atrial fibrillation and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.6 卒中史 5 項(xiàng)研究[12，20，23，26，33]結(jié)局指標(biāo)涉及卒中史，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，卒中史是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=2.68，95%CI（1.95，3.68），P＜0.000 01〕，見圖7。

圖7 卒中史與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 7 Forest plot for relationship between history of stroke and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.7 Fazakas評(píng)分 5 項(xiàng)研究[12，15，19，32，35]結(jié)局指標(biāo)涉及Fazakas評(píng)分，各研究間無異質(zhì)性（I2=32%，P=0.21），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)azakas評(píng)分是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=1.86，95%CI（1.57，2.21），P＜0.000 01〕，見圖8。

圖8 Fazakas評(píng)分與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 8 Forest plot for relationship between Fazakas score and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.8 入院時(shí) NIHss 評(píng)分 7 項(xiàng)研究[14，16-17，25，28，34-35]結(jié)局指標(biāo)涉及入院時(shí)NIHss評(píng)分，各研究間存在異質(zhì)性（I2=74%，P=0.000 9），經(jīng)敏感性分析后異質(zhì)性未見明顯改變，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHss評(píng)分是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=1.44，95%CI（1.17，1.77），P=0.000 6〕，見圖9。

圖9 入院時(shí)NIHss評(píng)分與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 9 Forest plot for relationship between NIHss score at admission and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.9 高同型半胱氨酸血癥 5項(xiàng)研究[14-15，29，31-32]結(jié)局指標(biāo)涉及高同型半胱氨酸血癥，各研究間存在異質(zhì)性（I2=61%，P=0.04），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，高同型半胱氨酸血癥是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=1.08，95%CI（1.02，1.14），P=0.006〕，見圖10。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，吳紀(jì)霞等[29]研究是異質(zhì)性的主要來源，并可能與該研究納入的研究對(duì)象高同型半胱氨酸發(fā)生率較低、兩組研究對(duì)象基線特征存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有關(guān)；排除該研究后，各研究間無異質(zhì)性（P=0.14，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，其結(jié)果與剔除該研究前的Meta分析結(jié)果差異并不明顯〔OR=1.08，95%CI（1.04，1.13），P＜0.000 01〕。

圖10 高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 10 Forest plot for relationship between hyperhomocysteinemia and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.3.10 飲酒 4 項(xiàng)研究[17，23，29，36]結(jié)局指標(biāo)涉及飲酒，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.65），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，飲酒是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素〔OR=2.85，95%CI（2.00，4.04），P＜0.000 01〕，見圖11。

圖11 飲酒與缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙關(guān)系的森林圖Figure 11 Forest plot for relationship between drinking and cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

2.4 敏感性分析 根據(jù)Meta分析結(jié)果，采用不同的效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示兩種效應(yīng)模型的OR值、95%CI、P值基本一致，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高（表3）。

表3 Meta分析結(jié)果的敏感性分析Table 3 sensitivity analysis of Meta-analysis results

2.5 發(fā)表偏倚分析 繪制倒漏斗圖并對(duì)Meta分析中納入研究數(shù)量≥10項(xiàng)者進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示，年齡、受教育程度相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖不完全對(duì)稱，存在一定發(fā)表偏倚（圖12）。

圖12 年齡、受教育程度相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 12 Funnel plot assessing the potential risk of bias in studies estimating relations of age and education level with cognitive impairment 3 to 6 months after ischemic stroke

3 討論

認(rèn)識(shí)障礙是卒中常見并發(fā)癥之一，也是血管性癡呆的“前期癥狀”，在卒中后3～6個(gè)月發(fā)生率較高。隨著對(duì)卒中及其相關(guān)認(rèn)知障礙的研究深入，PsCI已成為當(dāng)前國內(nèi)外卒中領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。近年來，國際上開展了多項(xiàng)關(guān)于PsCI的影響因素的研究，但研究結(jié)果間尚存在爭(zhēng)議。本研究聚焦于卒中后3～6個(gè)月，對(duì)卒中后認(rèn)知功能的主要影響因素進(jìn)行Meta分析，最終納入了27項(xiàng)方法學(xué)質(zhì)量較高的病例對(duì)照研究，研究對(duì)象來源于亞洲、歐洲、北美洲，覆蓋面較廣、具有一定代表性；Meta分析結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、卒中史、Fazakas評(píng)分、入院時(shí)NIHss評(píng)分、飲酒、高同型半胱氨酸血癥是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素。

增齡是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的最直接的因素。王茂松等[39]研究表明，年齡越大、文化程度越低的患者腦可塑性降低越明顯、智能儲(chǔ)備越少，所表現(xiàn)出的智能障礙更加突出。我國一項(xiàng)社區(qū)老年人認(rèn)知障礙調(diào)查結(jié)果顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，即使是非卒中患者也會(huì)在未干預(yù)和預(yù)防的情況下出現(xiàn)認(rèn)知功能減退[40]；另有研究表明社區(qū)老年人認(rèn)知障礙發(fā)病率為12%～26%[41]。因此，對(duì)于卒中患者來說，即使由卒中造成的應(yīng)激性認(rèn)知功能損傷可能在短期內(nèi)隨著卒中病情好轉(zhuǎn)、腦供血恢復(fù)和神經(jīng)元代償而減輕，但年齡本身仍是導(dǎo)致認(rèn)知功能變化的一個(gè)重要因素，在今后的認(rèn)知功能相關(guān)研究中，尤其是在關(guān)于長(zhǎng)期認(rèn)知功能變化及其臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)研究中，應(yīng)充分考慮年齡對(duì)認(rèn)知功能的影響。至于受教育程度對(duì)認(rèn)知功能的影響，目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是“接受更多的教育可能會(huì)延緩和推遲認(rèn)知功能減退”。sHIN等[42]研究認(rèn)為，受教育程度越高的患者認(rèn)知儲(chǔ)備越多，有助于預(yù)防與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能減退?？傊?，盡管年齡與受教育程度是不可控因素，但對(duì)于年齡較大、受教育程度較低的卒中患者，醫(yī)護(hù)人員仍要主動(dòng)對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知障礙疾病知識(shí)與預(yù)防、干預(yù)相關(guān)指導(dǎo)，以降低PsCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究證實(shí)，高血壓會(huì)促使機(jī)體加快降解彈性纖維并增加細(xì)胞或結(jié)締組織成分，長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致腦血管、內(nèi)皮細(xì)胞損傷并引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[43]，而這也是癡呆癥的主要病理過程[15]。微血管功能障礙在糖尿病患者中普遍存在，而成年糖尿病患者腦微血管功能障礙也很明顯，由于微血管參與調(diào)節(jié)多個(gè)大腦過程，因此糖尿病患者出現(xiàn)腦微血管功能障礙時(shí)認(rèn)知功能也會(huì)受損[44]。CHATTERJEE等[45]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者升高約60%，且女性糖尿病者認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較男性糖尿病患者升高約19%，但國內(nèi)尚無相關(guān)研究證實(shí)糖尿病患者認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在性別差異，分析其原因可能與研究人群基線特征存在差異有關(guān)。心房顫動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、引起腦組織灌注不足、造成神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞缺血/缺氧，引發(fā)卒中時(shí)存在發(fā)生PsCI的高風(fēng)險(xiǎn)[46]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)導(dǎo)致的認(rèn)知障礙可能是通過卒中介導(dǎo)而產(chǎn)生的，但尚不能證明心房顫動(dòng)與認(rèn)知障礙有直接關(guān)系，這與納入研究的高異質(zhì)性有關(guān)[47]。分析高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致卒中后認(rèn)知障礙的原因如下：高同型半胱氨酸血癥會(huì)導(dǎo)致乙酰膽堿及其代謝產(chǎn)物減少，進(jìn)而破壞腦血管內(nèi)皮功能并造成局部腦組織缺血，累及額葉、顳葉等部位時(shí)導(dǎo)致記憶力下降、認(rèn)知功能減退[15]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，血液同型半胱氨酸水平每升高5 μmol/L則阿爾茨海默病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加15%[48]，這為血液高水平同型半胱氨酸與阿爾茨海默病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)的觀點(diǎn)提供了一定證據(jù)，但該證據(jù)是否適用于缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的發(fā)生尚待證實(shí)。鑒于高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥等疾病也是老年人常見慢性病，因此積極控制血壓、血糖、心房顫動(dòng)、同型半胱氨酸等也是預(yù)防缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的關(guān)鍵。此外，還應(yīng)對(duì)出院后的缺血性腦卒中患者進(jìn)行健康宣教，使其積極戒酒、保持良好的生活方式，以減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。

大面積、多發(fā)病灶、反復(fù)發(fā)作的卒中對(duì)腦組織造成的損傷必然重于小面積、單發(fā)病灶、初發(fā)卒中，發(fā)生PsCI的可能性更大或更嚴(yán)重[49]。腦白質(zhì)疏松是由多種原因引起的雙側(cè)對(duì)稱性腦室旁及半卵圓中心區(qū)白質(zhì)彌漫性斑片樣改變，而Fazakas評(píng)分（總分0～6分）主要用于評(píng)定腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度[50]，與磁共振成像（MRI）等臨床監(jiān)測(cè)腦白質(zhì)疏松的影像學(xué)檢查手段相比具有省時(shí)、信度和效度較好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上使用較為普遍。sZELEs等[51]研究表明，腦白質(zhì)疏松患者可能同時(shí)存在多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域損傷，并以視空間和執(zhí)行能力、延遲回憶功能損傷最為明顯。入院時(shí)NIHss評(píng)分是反映卒中嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，不僅與患者住院期間康復(fù)效果有關(guān)，還與患者出院后預(yù)后緊密相關(guān)。研究表明，早期神經(jīng)功能缺損或嚴(yán)重惡化會(huì)直接影響患者認(rèn)知功能、生存時(shí)間、活動(dòng)能力及后續(xù)康復(fù)治療費(fèi)用，進(jìn)而增加患者及其照顧者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)[52]。盡管本Meta分析納入的結(jié)局指標(biāo)涉及入院時(shí)NIHss評(píng)分的研究存在一定異質(zhì)性，但仍提示入院時(shí)NIHss評(píng)分是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知障礙的影響因素。因此，對(duì)于缺血性腦卒中患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意早期評(píng)估其病情嚴(yán)重程度、積極治療原發(fā)病以預(yù)防神經(jīng)功能惡化，最終減少PsCI的發(fā)生。

綜上所述，從研究對(duì)象來源看，人群分布于亞洲、歐洲、北美洲，覆蓋面較廣、具有一定代表性；從方法學(xué)質(zhì)量來看，總體質(zhì)量較高，研究結(jié)果具有一定可信度；從評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來看，不同研究使用了不同的認(rèn)知功能評(píng)估量表，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異，而由于各研究樣本量、人群亦具有一定差異，因此部分研究間存在異質(zhì)性；從敏感性分析結(jié)果來看，采用隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型得出的效應(yīng)值變化不大，說明本Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。需要指出的是，由于本Meta分析納入的研究所涉及影響因素多為疾病相關(guān)指標(biāo)、缺乏社會(huì)心理學(xué)因素，因此，今后的研究還應(yīng)適當(dāng)關(guān)注缺血性腦卒中患者心理狀態(tài)以明確其對(duì)認(rèn)知功能的影響。

總而言之，現(xiàn)有研究證據(jù)表明年齡、受教育程度、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、卒中史、Fazakas評(píng)分、入院時(shí)NIHss評(píng)分、高同型半胱氨酸血癥、飲酒是缺血性腦卒中后3～6個(gè)月認(rèn)知功能的影響因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)上述影響因素和患者具體情況制定個(gè)性化康復(fù)治療方案，以減少PsCI的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：湯愛潔負(fù)責(zé)文章的撰寫、數(shù)據(jù)收集與整理；戴秀娟、胡鑫淼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋；汪夏云進(jìn)行論文的修訂；吳茜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。