超齡無法接種HPV疫苗，預防宮頸癌還能做什么

鄧敏端? 廣州市紅十字醫(yī)院婦兒科副主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。擅長婦科內(nèi)分泌疾病、月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕癥、習慣性流產(chǎn)、婦科炎癥及幼女性早熟的診治，陰道鏡檢查，宮頸病變的早期診斷及治療，圍絕經(jīng)期保健。

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，同時，它是目前唯一病因明確的癌癥，也是唯一可通過早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)徹底防治的癌癥。研究證明，人乳頭瘤狀病毒（HPV）是導致宮頸癌的罪魁禍首，只要能夠防范HPV感染或是及時根除HPV感染，可以消解絕大多數(shù)宮頸癌風險。

防范一種病毒的威脅，最有效的方式就是接種疫苗。目前，已經(jīng)有3種HPV疫苗上市，分別為2價、4價、9價疫苗。2價作為最基礎的劑型，可以覆蓋主要導致宮頸癌的HPV病毒16、18亞型。價數(shù)越多，針對的病毒亞型就越多。隨著疫苗的普及，很多已經(jīng)普及接種多年的國家都觀察到了宮頸癌的發(fā)病率下降。

但是，疫苗目前都有接種年齡的上限。世界衛(wèi)生組織推薦的接種年齡是9～45歲，目前我國2價、4價疫苗的接種上限均為45歲，9價疫苗由于針對我國其他年齡組的臨床試驗未完成，所以暫時只能覆蓋6～26歲的人群。

45歲以上的中老年女性，接種HPV疫苗的意義并不大，好像被關(guān)上了接種疫苗這道“一級預防”的大門。那應該如何預防宮頸癌、降低患癌的風險呢？

如果無法接種疫苗，防范宮頸癌的重中之重就是“二級預防”——宮頸癌篩查。目前我國指南推薦的宮頸癌篩查年齡是30～65歲，對此年齡組女性篩查有兩種方案：優(yōu)先方案是細胞學（TCT）和高危型HPV共同檢測，每5年1次;另一種方案是單獨細胞學檢查，每3年1次。這樣的檢測周期可以減少花費，緩解患者因過頻的檢測一過性陽性結(jié)果帶來的不安，且不會降低宮頸癌的檢出率。

2021年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》中，推薦將HPV DNA檢測作為首選方法以代替單獨細胞學檢測作為初篩。HPV DNA檢測可檢測出高危型HPV，這些亞型導致了幾乎所有的宮頸癌。與依賴目視檢查的方法不同，HPV DNA檢測是一種客觀診斷，多項臨床證據(jù)顯示其敏感性和特異性也都更好。北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授與中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院喬友林教授共同主持的中國大規(guī)模宮頸癌篩查隨機對照臨床研究結(jié)果揭曉，在第一輪初篩中，相較于細胞學檢查，高危HPV檢測能夠檢出更多癌前病變，也更能確保陰性結(jié)果的女性在2年內(nèi)無病變，試驗結(jié)果支持將高危HPV檢測納入我國的國家篩查計劃。

一般來說，從病毒感染到進展為宮頸癌，平均需要10～20年時間。在這個過程當中，宮頸細胞會出現(xiàn)異常的改變，如果通過篩查及時發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡，就有了早期干預的窗口。

對于中老年女性來說，目前絕大部分二級及以上醫(yī)院都能夠完整地開展宮頸癌篩查項目，需要篩查時可以直接前往您所在地的醫(yī)院婦科門診掛號就醫(yī)，提出篩查需求，或是咨詢體檢中心是否有針對性的體檢套餐。

很多人如果看到HPV陽性的結(jié)果，都會咨詢醫(yī)生，希望能夠使用藥物讓HPV消失。其實，目前沒有研究證實，也沒有指南推薦口服抗病毒藥物或手術(shù)治療來徹底清除HPV。目前的治療主要針對HPV感染造成的相關(guān)病變，針對清除HPV本身并沒有特別好的辦法。

不過不用擔心，約90%的HPV感染會在2年內(nèi)自行消退。感染HPV后，我們的身體也不會坐以待斃，各種免疫機制會被調(diào)動起來與病毒對抗，如特異性免疫中的細胞和體液免疫等。根據(jù)《女性下生殖道人乳頭瘤病毒感染診治專家共識》，低危型HPV轉(zhuǎn)陰所需時間較短，僅要5～6個月;高危型HPV轉(zhuǎn)陰則較慢，所需時間8～24個月;僅少數(shù)的感染者可發(fā)展為生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌變等。

所以，醫(yī)生通常會為這樣的患者進一步評估，比如發(fā)現(xiàn)HPV16或18亞型陽性時，即使細胞學篩查無異常，也會建議患者盡快進行陰道鏡檢查，制定有針對性的后續(xù)隨訪篩查流程。

但須注意，HPV陰性也并不一定是“保險箱”，如果HPV陰性但細胞學篩查提示非典型腺細胞，需要盡快進行陰道鏡檢查，因為少部分宮頸腺癌與HPV感染不相關(guān)。

宮頸癌的癌前病變，目前指南中將其定義為宮頸上皮瘤變（CIN），這是一組病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤癌的癌前期病變。該癌前期病變診斷可以分為輕度、中度、重度和原位癌。

如果診斷結(jié)果是輕度，則首先進行陰道鏡檢查，如果鏡下情況醫(yī)生判斷良好，后續(xù)則以隨訪觀察為主。輕度患者在首次檢查6個月后會建議做宮頸涂片細胞學檢測，無異常者1年后再次進行細胞學檢測。

而對于中度的患者來說，可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除術(shù)，都是一種相對微創(chuàng)的手術(shù)，損傷較小、十分安全。

重度癌前病變和原位癌的患者，則推薦采用冷刀宮頸錐形切除術(shù)。根據(jù)錐切后的病理選擇進一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療方案。

（編輯? ? 車? ? 翀）