反應(yīng)擴充療法聯(lián)合rTMS對腦卒中后非流暢性失語癥患者的語言療效分析

失語癥是中樞神經(jīng)受損后產(chǎn)生的談話、閱讀和書寫等基本功能的缺失，是腦卒中患者常見并發(fā)癥，有報道顯示約22%～42%的腦卒中患者并發(fā)失語癥，其中最常見類型為非流暢性失語

。非流暢性失語主要臨床特點為語言表達障礙，說話較少，找詞困難，語句變短等，對患者的日常交流產(chǎn)生嚴重影響

。目前針對失語癥的語言治療主要通過視覺、聽覺、口語等刺激改善患者的語言功能，具體方法有旋律語調(diào)療法、Schuell刺激療法等多種，部分患者仍難以達到理想的效果

。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來應(yīng)用于臨床的非侵入性治療方法，可誘導(dǎo)大腦皮層產(chǎn)生電流刺激，有利于強化語言功能，成為腦卒中后失語主要的治療手段之一，但rTMS在改善語言功能的療效仍有待于進一步提高

。反應(yīng)擴充療法(response elaboration training，RET)是Kearns

提出的針對失語癥的口語表達訓(xùn)練方法，這種訓(xùn)練應(yīng)用行為塑造、前向鏈接等途徑引導(dǎo)患者主動應(yīng)用更多的詞匯，完成更長的語句，從而表達更多的語言信息，以此提高患者語言表達能力。本研究探討RET聯(lián)合rTMS治療腦卒中后非流暢性失語的效果，以期提高腦卒中后失語癥的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1

1 一般資料 選取2018年6月～2020年12月期間在我科治療的腦卒中后非流暢性失語患者90例，納入標準：符合腦卒中的診斷標準

，經(jīng)西方失語癥成套測驗(

，

)確定為非流暢性失語

；年齡25～75歲；首次發(fā)病，病程>3周，<6個月；病灶位于左側(cè)大腦半球；右利手，母語為漢語；文化水平在小學(xué)以上；神志清楚，生命體征平穩(wěn)；患者及家屬自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標準：發(fā)病前存在語言功能障礙或聽覺、視覺障礙；本次發(fā)病為嚴重的構(gòu)音障礙；活動性腦出血；既往有顱腦手術(shù)史，或顱內(nèi)有金屬植入物；合并顱腦腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化、帕金森等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。缓喜⑿母文I嚴重器質(zhì)性疾病或血液病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審查通過，倫理號：

2018-

0522。按照隨機數(shù)字表法將90例患者分為聯(lián)合組和對照組，每組45例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1

2 方法

1

2

1 對照組 接受常規(guī)語言訓(xùn)練，根據(jù)每一位患者不同情況給予一對一針對性訓(xùn)練，主要應(yīng)用

失語癥刺激法提高患者語言表達技能，內(nèi)容包括自行性言語、口語命名、構(gòu)音、復(fù)述、朗讀、書寫、視聽覺理解等多方面的訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1次，每次30

，每周訓(xùn)練6

。同時接受低頻

治療，為8字形刺激線圈，刺激部位為右側(cè)額下回的后部(即

鏡像區(qū)，具體為中線額

、右中顳

4連線和中央

、右前額

8連線相交處的體表部位)，治療過程中保持線圈中點位于刺激位點的表面，并與頭皮表面相切。刺激強度為運動閾值的80

，頻率設(shè)定為1

，

治療每日1次，每次共接受1200個脈沖刺激，每周治療6

。

學(xué)者王國龍在 《解放戰(zhàn)爭時期中國共產(chǎn)黨對山東解放區(qū)的民眾動員研究》中重點考察了解放戰(zhàn)爭時期中國共產(chǎn)黨對山東解放區(qū)的民眾動員，分析了民眾動員的背景、基礎(chǔ)、歷史進程、動員方法以及評價等內(nèi)容。[9]

1

2

2 聯(lián)合組 在對照組治療基礎(chǔ)上予以

訓(xùn)練，低頻

治療同時進行

訓(xùn)練，治療師準備若干張黑白圖片，每個圖片均印有不同的動作，每個動作按以下步驟進行訓(xùn)練：①將一張表示某個動作(如笑的動作)的卡片呈現(xiàn)給患者，然后提問患者“卡片中發(fā)生了什么事”，之后等待患者的自發(fā)言語反應(yīng)，患者會自發(fā)表達“笑”；②通過示范，使患者自發(fā)口語內(nèi)容擴充或增加，如“一個人在笑”；③通過問答的形式繼續(xù)增加患者最初反應(yīng)的內(nèi)容，如“他為什么笑？”，患者會進一步擴充描述，如“撿到錢了”；④結(jié)合患者上述自發(fā)反應(yīng)內(nèi)容，治療師通過示范、增強成為一個完整的句子，如“一個人在笑，因為他撿到錢了”；⑤要求患者對第④步句子盡量完整復(fù)述，“如試著跟我說一句話，一個人在笑，因為他撿到錢了”，患者進行復(fù)述，如：“一個人笑，撿到錢”；⑥治療師再次強化完整的句子，如“一個人在笑，因為他撿到錢了”。每張圖片都按上述步驟完成訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1次，在每次30

，每周訓(xùn)練6

。

2

3 2組

評分比較 治療前，2組

動作說明、畫面說明評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組動作說明、畫面說明評分均升高(P<0

01)，且聯(lián)合組明顯高于對照組(P<0

01)。見表4。

通過進行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡的鄉(xiāng)村教師在學(xué)生(p=0.407，p>0.05)、課程(p=0.252，p>0.05)、教學(xué)(p=0.478，p>0.05)、教師角色(p=0.916，p>0.05)四個維度的信念以及教師教育信念的整體層面(p=0.440，p>0.05)不存在顯著差異。但在教育目的信念這一維度上，41歲及以上的鄉(xiāng)村教師得分最高，21～25歲的鄉(xiāng)村教師得分最低，不同年齡段的鄉(xiāng)村教師在教育目的信念方面存在顯著差異(p=0.001，p<0.05)。這說明隨著時間的推移，到達中年及以上的教師對教育有了更深刻的認識和領(lǐng)悟。

2

1 2組語言功能比較 治療前，2組

評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4周后，2組

各項評分均顯著增加(P<0

01)，且聯(lián)合組各項評分均高于對照組(P<0

01)。見表2。

在將磷、氮輸入同時減少一半后，溶解氧濃度在水體出現(xiàn)溫度分層后有所增加，最大增幅可達24.45%，溫度分層消失后溶解氧濃度趨于一致；總磷、總氮、硝酸鹽氮和氨氮濃度均降低，其中隨時間推移總氮和硝酸鹽氮降幅逐步加大，總磷在9，10月份降幅較大，氨氮在7月底8月初降幅最大；葉綠素a濃度最高可下降74.21%。可見，減少上游磷、氮輸入能限制浮游植物生長、降低營養(yǎng)鹽濃度水平、明顯改善夏季庫內(nèi)的缺氧狀況。

1

3

4 實用性語言交流能力 應(yīng)用日常生活交流能力量表(

，

)評價實用性語言交流能力

，

包括問路、打電話、買車票、自我介紹等22項內(nèi)容，滿分為136分，評分越高表示實用性語言交流能力越好。

實驗相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CT增強掃描和十二指腸鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用時，對壺腹周圍癌病變特征的顯示更準確和全面。且CT增強掃描或十二指腸鏡檢查單獨應(yīng)用于壺腹周圍癌病變特征的顯示與2種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用檢查時對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1

3

3 漢語標準失語癥檢查(

，

)

本研究應(yīng)用動作說明評分、畫面說明評分進行評價，每個項目均測試10張卡片，評分范圍1～6分，5、6分均為正答，≤4分為誤答或不完全反應(yīng)。

2 結(jié)果

1

3

1 語言功能 應(yīng)用西方失語癥成套測驗(

，

)評價語言功能，共包括自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名4個部分，并計算失語商(

，

)，

的計算按照公式進行：自發(fā)言語評分×2+聽理解×2

20+復(fù)述×2

10+命名×2

10=

。評分越高表示語言功能越好。

但是，以“酉雞”與“卯兔”來解釋日中的“金雞”與月中的“玉兔”，卻與人們在現(xiàn)實生活中的觀察不符。因為雞所屬的“酉”時是傍晚的五時至七時，并無太陽，反而是月亮初升的時刻；而兔所屬的“卯”時，則為早晨的五時至七時，也沒有月亮，反而是太陽初升之時，明顯與“日中有金雞，乃酉之屬；月中有玉兔，乃卯之屬”的說法矛盾。于是，便又有試圖以“鏡像”的觀念來解釋東方的兔在西邊的月中、而西方的雞在東邊的日中的現(xiàn)象者，如北宋人陸佃在其《埤雅》中說：

1

3 評定標準

1

3

2 失語癥分級 應(yīng)用波士頓診斷性失語癥測驗(

，

)分級標準進行失語癥分級

：0級，無言語和聽理解能力；1級，交流中有不連續(xù)的言語表達，但可交流的信息較少，聽者感覺交流困難；2級，在聽者的提示下可進行熟悉話題的交流，陌生話題交流有困難；3級，無幫助或少量幫助下，患者幾乎可進行所有日常話題的討論；4級，言語比較流利，但存在一定的理解障礙；5級，存在極少可分辨的言語障礙。

2

2 2組失語癥分級比較 治療前，2組

分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)過4周治療，2組

分級均顯著改善(P<0

05)，聯(lián)合組優(yōu)于對照組(P<0

05)。見表3。

2

4 2組

評分比較 治療前，2組腦卒中后非流暢性失語癥患者

評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，2組

評分均較治療前升高(P<0

01)，且聯(lián)合組高于對照組(P<0

01)。見表5。

3 討論

腦卒中后非流暢性失語的發(fā)生與左側(cè)大腦半球損傷有關(guān)，患者理解力尚可，但語言表達障礙，命名、復(fù)述、閱讀等均存在不同程度受損。患者多具有較強的語言康復(fù)的主觀能動性，愿意積極的配合語言康復(fù)訓(xùn)練

。目前腦卒中后失語的康復(fù)機制尚未形成定論，多數(shù)學(xué)者認為失語癥的語言功能恢復(fù)與兩側(cè)大腦半球神經(jīng)活動變化所致的中樞功能重建密切相關(guān)

。腦卒中的發(fā)病部位、時間和所致失語癥的類型均會對語言功能的康復(fù)機制產(chǎn)生影響。研究表明，腦卒中導(dǎo)致左側(cè)語言中樞受損，兩側(cè)大腦皮質(zhì)的平衡狀態(tài)遭到破壞，右側(cè)大腦半球語言區(qū)興奮性增加，語言功能下降。左側(cè)大腦半球激活水平對于腦卒中后失語患者語言功能的恢復(fù)固然重要

，但非流暢性失語患者在進行語言康復(fù)訓(xùn)練時，也會興奮右側(cè)大腦半球語言區(qū)，并對左側(cè)大腦半球語言中樞的產(chǎn)生明顯的抑制作用，同時也抑制了患者的語言功能恢復(fù)

。

目前在促進腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復(fù)中廣泛應(yīng)用，該技術(shù)通過低頻經(jīng)顱磁刺激作用與右側(cè)大腦半球語言區(qū)，可抑制該區(qū)域的興奮性，降低右側(cè)大腦半球語言區(qū)通過胼胝體通路對左側(cè)語言中樞的抑制作用，同時，

還會對大腦皮層的可塑性產(chǎn)生較長時間的強化的影響，

與語言行為相結(jié)合成為腦卒中后失語癥有效的康復(fù)手段。

訓(xùn)練是由

等

于二十世紀80年代提出并制定的語言康復(fù)方案，該方案在擴散式語義介入的理論指導(dǎo)下，以動作卡片作為訓(xùn)練材料，逐步對患者進行口語誘發(fā)，不斷增加失語癥患者的口語表達內(nèi)容和信息量。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名及

評分均高于對照組，失語癥

分級優(yōu)于對照組，

動作說明、畫面說明評分及

評分均高于對照組，表明

聯(lián)合

應(yīng)用更有利于腦卒中后非流暢性失語癥患者語言功能恢復(fù)，康復(fù)效果優(yōu)于

治療。

康復(fù)訓(xùn)練以患者自發(fā)口語表達內(nèi)容為起點和核心，應(yīng)用情景動作圖片結(jié)合康復(fù)醫(yī)師的示范、引導(dǎo)及患者自身對圖片內(nèi)容的理解，最大程度為患者提高自然情景交流的反饋，使患者能夠逐漸敘述更多的圖片信息，表達更多的內(nèi)容。

康復(fù)訓(xùn)練有利于激活患者的語義詞匯網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使其能夠提取更多的語言、詞匯，從而表達更多的細節(jié)內(nèi)容，豐富語句的內(nèi)容

。國外有學(xué)者的

分析顯示

訓(xùn)練有利于提高腦卒中后失語患者的語言表達的正確信息量

。

訓(xùn)練時讓患者主動表達圖片的相關(guān)信息，這就要求患者主動在大腦中樞進行大量相關(guān)詞匯檢索工作，并將提取的相關(guān)內(nèi)容整合、擴充到語句中。治療師運用塑造、連鎖、示范等技巧，結(jié)合患者對圖片的描述，可促進患者主動敘述更多的圖片信息，有利于激活患者的語義詞匯網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，從而提取更多的詞匯，表達更為詳細的信息，使患者語句表達內(nèi)容更為豐富，此時聯(lián)合

刺激

鏡像區(qū)，對

鏡像區(qū)的興奮性發(fā)揮較好的抑制作用，從而增強左側(cè)語言中樞(即

區(qū))的興奮性和對治療的敏感性，提升詞匯檢索和提取效率，使患者對于圖片中信息的理解能力得到增強，并不斷擴充、延長表達語句，有利于患者表達更多的信息。因此，

訓(xùn)練聯(lián)合低頻

治療更有效促進患者語言功能的恢復(fù)。同時，作為一種外周訓(xùn)練方法，

通過反復(fù)進行語言刺激不斷強化語言中樞的功能，結(jié)合

刺激對語言中樞興奮性，兩種治療方法通過不同的機制共同促進了語言中樞功能的恢復(fù)，從而促進語言功能的恢復(fù)。同時

訓(xùn)練中鼓勵患者積極參與治療，主動反應(yīng)，在詞語的篩選方面也更為寬松，使得訓(xùn)練過程顯得更為輕松，更像是日常交流，有效增強了患者的擴散式語義思考和自發(fā)性語言的能力，也是提升患者的語言功能的重要因素。

綜上所述，

是非流暢性失語有效的康復(fù)治療方法，

聯(lián)合

有利于增加

評分、

動作說明、畫面說明評分和

評分，改善

分級，增強患者的語言功能和日常交流能力，治療腦卒中后非流暢性失語效果顯著，為腦卒中后非流暢性失語的有效治療提供了可借鑒的組合方案。但本研究納入病例數(shù)較少，失語癥類型單一，

聯(lián)合

對腦卒中后失語癥的療效需擴大樣本量進一步驗證。另外，不同類型非流暢失語(如皮層性失語、皮層下失語)的轉(zhuǎn)歸可能不盡相同，聯(lián)合康復(fù)方案對不同類型非流暢性失語的康復(fù)治療效果也有待于進一步觀察。

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