雙側(cè)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能的影響分析

近年來，腦血管病已在我國躍升為死因首位

，且是成年人長期病殘的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有500萬腦卒中患者將永久性殘疾

。在我國，70%～80%腦卒中患者因各種功能障礙不能完全獨(dú)立生活

，重度殘損患者的上肢只有9%的可能性可以發(fā)展出靈活的動(dòng)作

，但仍無法有功能性使用。這將嚴(yán)重影響腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量，給卒中患者回歸生活、回歸社會(huì)造成了極大的困擾。

3.印尼蘇北先達(dá)衛(wèi)理學(xué)校高三學(xué)生鄭婷云在青年園地之《美好的回憶》——“參加中國南安2008年夏令營活動(dòng)回憶錄”中寫道，她在這次夏令營的活動(dòng)里，已經(jīng)學(xué)到了許多中華傳統(tǒng)文化、歷史知識(shí)。她已下定決心，高中畢業(yè)后，一定要到中國深造。雖然2008年的夏令營活動(dòng)結(jié)束了，但是那段美麗的回憶卻永遠(yuǎn)深藏在營員們每個(gè)人的心里……(《印尼國際日?qǐng)?bào)》)

目前康復(fù)治療手段多種多樣，但沒有一項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)定為金標(biāo)準(zhǔn)，近年來越來越多研究表明雙側(cè)上肢訓(xùn)練對(duì)慢性期腦卒中患者上肢功能恢復(fù)有著更積極的影響

。本研究將探討雙側(cè)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及生存質(zhì)量的影響。

（）（）規(guī)定的范圍內(nèi)[8]。這說明所建立的發(fā)動(dòng)機(jī)飛輪有限元模型能夠較為準(zhǔn)確地描述發(fā)動(dòng)機(jī)飛輪的振動(dòng)特性。

1 資料與方法

1

1 一般資料 選取2020年10月～2021年10月期間在我科住院的腦卒中偏癱患者60例，均符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南(2017版)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)顱腦

或

證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血)；病程≤90

；沒有認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查(

-

，

)評(píng)分正常；病變部位在大腦半球一側(cè)，偏癱

分期上肢Ⅲ～Ⅳ期；改良

肌張力評(píng)定≤1

級(jí)；意識(shí)清楚、心肺功能良好，生命體征平穩(wěn)，能很好地配合訓(xùn)練；無偏側(cè)忽略、傾斜綜合征；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定；有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及感染、惡性腫瘤等；有明顯失語、認(rèn)知功能障礙；并發(fā)其他影響運(yùn)動(dòng)功能的疾??；干預(yù)過程中出現(xiàn)病情反復(fù)；健側(cè)或患側(cè)上肢存在明顯殘疾或嚴(yán)重疼痛；拒絕參與本研究。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批編號(hào)：

2021-083)。所有患者均簽署知情同意書。采用信封法將上述患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，2組病例一般資料比較差異無顯著性，具有可比性，見表1。

3

1 雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響 對(duì)比兩組干預(yù)后

-

評(píng)分，觀察組得分提升更顯著，提示雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能更大程度的提高腦卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。許多研究支持這一結(jié)果。王小峰等

對(duì)54例患者分別進(jìn)行雙側(cè)上肢訓(xùn)練和常規(guī)上肢訓(xùn)練，證實(shí)上肢功能中度到重度殘損的恢復(fù)期腦卒中患者經(jīng)雙側(cè)上肢訓(xùn)練能明顯改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。徐茜等

對(duì)急性期腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期自主雙側(cè)訓(xùn)練，結(jié)果顯示早期雙側(cè)同步訓(xùn)練能促進(jìn)手功能及上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。何斌等

研究表明對(duì)腦卒中急性期患者運(yùn)用雙側(cè)上肢訓(xùn)練，能有效提高上肢近端的運(yùn)動(dòng)功能。思考其原因，可能與交互性半球間抑制機(jī)制有關(guān)。腦卒中發(fā)生后，大腦半球功能受到損傷，病灶區(qū)失神經(jīng)支配，接受和傳遞運(yùn)動(dòng)信號(hào)的能力較前大幅下降，兩大腦半球之間相互抑制的平衡狀態(tài)被破壞，嚴(yán)重阻礙肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。有研究表明，單側(cè)運(yùn)動(dòng)會(huì)抑制同側(cè)大腦半球的神經(jīng)可塑性，而對(duì)稱的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)會(huì)激活兩半球間相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，減少半球間的抑制，促進(jìn)皮質(zhì)興奮再平衡，增加網(wǎng)絡(luò)重組，促進(jìn)患側(cè)的肢體恢復(fù)，使得雙手協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)和單手運(yùn)動(dòng)時(shí)患手的動(dòng)作表現(xiàn)更佳

。本研究中設(shè)計(jì)的雙側(cè)上肢同向或?qū)ΨQ性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增加了雙側(cè)上肢的運(yùn)用，顯著降低了患側(cè)上肢廢用和損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并通過兩側(cè)肢體的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)兩肢體間同步化，使雙手運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周的干預(yù)，2組患者的

-

、

及

-

總分，均得到顯著提高，提示傳統(tǒng)的偏癱側(cè)上肢功能訓(xùn)練和雙側(cè)上肢功能訓(xùn)練均對(duì)腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、平衡功能及生存質(zhì)量有顯著療效。

最后，建議自由行的游客把地圖、酒店預(yù)訂信息、門票預(yù)訂信息、護(hù)照等重要證件要保存好，避免丟失，或者準(zhǔn)備幾份復(fù)印件攜帶。因?yàn)槿绻@些證件丟失的話，是非常棘手的。

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組患者

-

、

及

-

總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)4周后，2組

-

、

及

-

總分得分較干預(yù)前均有顯著提高(均P<0

001)。與對(duì)照組相比，且觀察組各量表得分提高更顯著(均P<0

01),見表2～4。

3 討論

1

3 療效評(píng)定 干預(yù)前和干預(yù)4周后，分別用

-

運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分(

-

-

,

-

)、

-

平衡量表(

-

，

)及生存質(zhì)量測定量表簡表(

，

-

)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有測試均由一位經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，測試醫(yī)師與患者本人均不了解其分組情況。①

-

評(píng)分：

-

總分為 66 分，每個(gè)項(xiàng)目，0分表示不能做某一動(dòng)作；1分表示能部分做；2分表示能充分完成。分值越高，表明功能越好。②

評(píng)分：

量表共7項(xiàng)，每個(gè)檢查項(xiàng)目都分為0～2分三個(gè)級(jí)別進(jìn)行記分，最高分14分，最低分0分。少于14分，說明平衡功能有障礙，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。③

-

評(píng)分：

-

是用于測量個(gè)體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國際性量表，包含26個(gè)問題，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域。如果極大程度上經(jīng)歷過這些事情，選擇“5”分；如果根本沒有經(jīng)歷過這些，就在對(duì)應(yīng)于“根本不”或“根本無”，為“1”分；如果介于“根本無”和“極”之間，在“2”、“3”、“4”中挑選一個(gè)最適合的分?jǐn)?shù)。量表各領(lǐng)域得分通過計(jì)算其所屬條目的平均得分乘以4，再進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)化。得分越高提示生存質(zhì)量越好。

1

2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括藥物和運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、針灸、康復(fù)護(hù)理、健康宣教等。其中運(yùn)動(dòng)療法包括

療法、

法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、

技術(shù)、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，40

次，1次

，5

周，共4周；物理因子治療包括功能性電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、電子生物反饋，其中功能性電刺激采用

-2000

中頻電療儀預(yù)設(shè)的多部程序中頻電流法中9處方(功能性電刺激)，對(duì)患者肱三頭肌，腕背伸肌，臀大肌，股四頭肌進(jìn)行電刺激，同時(shí)做伸肘放置物品或完成由坐到站的功能性活動(dòng)，所有活動(dòng)均經(jīng)治療師指導(dǎo)，在照顧者監(jiān)護(hù)或輔助下進(jìn)行，若不能完成動(dòng)作則以單純電刺激代替，每次20

；神經(jīng)肌肉電刺激采用

-

4神經(jīng)肌肉刺激器，對(duì)患者脛骨前肌和腓骨長短肌進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，刺激參數(shù)為雙向?qū)ΨQ脈沖波形，相位持續(xù)時(shí)間10～1000

，脈沖頻率1～200

，以患者能耐受并引起肌肉收縮的最大強(qiáng)度，刺激方式為自動(dòng)，每次20

；電子生物反饋采用

-

9800生物刺激反饋儀，使用

-

治療模式，對(duì)岡上肌和三角肌中束進(jìn)行治療。治療時(shí)患者根據(jù)儀器提示音做聳肩和肩外展動(dòng)作，治療儀收集最大收縮狀態(tài)下表面肌電值的80

作為反饋閾值，當(dāng)肌肉收縮達(dá)到閾值誘發(fā)一次電刺激，頻率50

，波寬400

，持續(xù)8

，間隔15

，電刺激強(qiáng)度為15～40

，每次20

；共60

次，20

次

項(xiàng)，1次

，5

周，共4周；針灸，30

次，1次

，5

周，共4周。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：包括穿衣、轉(zhuǎn)移、梳洗等能力訓(xùn)練，20

次，1次

，5

周，共4周。①對(duì)照組:以患側(cè)上肢為主的作業(yè)治療：包括患側(cè)上肢及手功能訓(xùn)練30

次，1次

，5

周，共4周：肩、肘的分離運(yùn)動(dòng)及手腕伸展和手指粗大動(dòng)作，如在懸吊帶輔助下患側(cè)上肢的水平內(nèi)收外展、患側(cè)上肢上抬至手觸及嘴巴、推擦磨砂板、推滾筒、單手抓木釘、單手提舉體操棒、單手拿放粗木棍、患側(cè)前臂旋前旋后、患側(cè)手腕背伸等，治療師依據(jù)患者能力適當(dāng)增加或減少輔助，以幫助患者軀干穩(wěn)定，使上肢動(dòng)作充分分離，減少不必要的代償。②觀察組：以雙側(cè)上肢為主的作業(yè)治療：包括雙側(cè)上肢及手功能訓(xùn)練30

次，1次

，5

周，共4周；所有治療均為雙側(cè)同向性或?qū)ΨQ性作業(yè)活動(dòng)：如雙側(cè)上肢在懸吊帶輔助下水平內(nèi)收外展、雙側(cè)上肢共同推擦磨砂板、雙手

握手抓放木釘、雙手

握手靠近嘴巴或頭頂、雙手推滾筒、雙側(cè)肩前屈上舉體操棒、雙側(cè)前臂同時(shí)旋前旋后、雙側(cè)同時(shí)腕背伸、雙手同時(shí)伸臂拿取兩根木釘?shù)龋委煄熞罁?jù)患者能力適當(dāng)增加或減少輔助，幫助患者軀干保持對(duì)稱，使得上肢動(dòng)作充分分離，減少不必要的代償。

3

2 雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)平衡功能的影響 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周的干預(yù)，2組患者

評(píng)分均得到顯著提高，且觀察組得分的提升大于對(duì)照組，提示雙側(cè)上肢訓(xùn)練對(duì)軀干平衡控制更有利。孫洪超等

對(duì)將雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和“疏通經(jīng)絡(luò)操”聯(lián)合應(yīng)用，證實(shí)兩種干預(yù)均能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和平衡，聯(lián)合使用可起到協(xié)同效應(yīng)。黃輝等

研究表明雙側(cè)下肢同步同向訓(xùn)練能顯著改善功能性步行和平衡功能。以上研究與本研究結(jié)果基本相符。分析其原因，可能與左右制衡機(jī)制和軀干的神經(jīng)支配有關(guān)。賈杰

認(rèn)為正常人無論在維持姿勢、步行等運(yùn)動(dòng)時(shí)，軀干、肢體的左右側(cè)都保持著動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)與平衡，此時(shí)身體各部分，均存在左右制衡。

研究表明，沒有功能的手臂可能會(huì)成為一個(gè)累贅，拖拽并改變軀干對(duì)稱性，從而導(dǎo)致平衡難以保持。雙側(cè)肢體訓(xùn)練的優(yōu)勢是基于人體存在交叉遷移現(xiàn)象，一側(cè)肢體訓(xùn)練會(huì)促進(jìn)對(duì)側(cè)肢體的功能恢復(fù)，從而恢復(fù)肢體間的對(duì)稱性

。腦卒中后，患者偏側(cè)肢體長期處于感覺輸入不均衡狀態(tài)，急性期若未予良好的姿勢擺放，將導(dǎo)致肢體和軀干持續(xù)處于不良的對(duì)位對(duì)線，引起嚴(yán)重的姿勢異常，加重肢體功能障礙，導(dǎo)致惡性循環(huán)。雙側(cè)上肢訓(xùn)練可以有效改善肢體近端運(yùn)動(dòng)功能及運(yùn)動(dòng)控制，促進(jìn)軀干肌迅速、對(duì)稱地激活，增強(qiáng)軀干穩(wěn)定性和對(duì)稱性，從而改善軀干控制和平衡功能。另一方面，也可以避免患者扭曲身體，避免因長期不對(duì)稱的力線和運(yùn)動(dòng)控制引起異常模式加重。

Belt samples size on tensile experiment is shown in the following Figure 2, according this size to cut conveyor belt materials, gage′s length is 20 mm, gage′s cross section area is 25 mm×10 mm, the tensile rate is 500 mm/min.

3

3 雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)生存質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周的作業(yè)治療，2組患者生存質(zhì)量均大幅度提高，觀察組得分顯著大于對(duì)照組。部分研究報(bào)道了類似結(jié)果

。卒中后，生理和心理上功能障礙剝奪了患者活動(dòng)與參與的權(quán)力，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，也增加了患者家屬的負(fù)擔(dān)

。研究認(rèn)為，影響腦卒中病人生存質(zhì)量的因素是多方面的，病程和作業(yè)治療、延伸護(hù)理等均為影響腦卒中患者生存質(zhì)量的相關(guān)因素

。分析本研究結(jié)果，雙側(cè)訓(xùn)練可能通過改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)肢體動(dòng)作表現(xiàn)更協(xié)調(diào)、對(duì)稱，使患者內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力得到顯著提升，從而改善患者應(yīng)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙帶來困擾的能力，促進(jìn)患者以相對(duì)良好的生理和心理狀態(tài)適應(yīng)環(huán)境變化，為回歸社會(huì)生活打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。另外，作業(yè)治療師在對(duì)腦卒中患者進(jìn)行作業(yè)治療時(shí)，往往給予患者更多精神上的支持，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣和生活的信心，讓他們感受到生存的意義和目標(biāo)。

綜上所述，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙和平衡功能均有更積極的影響，并能有效提高患者生存質(zhì)量，值得推廣使用。

[1] 孫海欣,王文志

中國60萬人群腦血管病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[

]

中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2018, 18(2): 83-88

[2] 高怡,鮑勇,謝青,等

腦卒中患者基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)訓(xùn)練中

模式的應(yīng)用研究[

]

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 2(31): 208-211

[3] 張通

中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[

]

中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012, 18(4): 301-318

[4]

,

,

,

:

[

]

, 2003, 34(9): 2181-2186

[5]

,

,

:

-

[

]

, 2020, 101(7): 1120-1130

[6]

,

,

[

]

, 2016, 28(12): 3427-3431

[7]

-

,

-

,

-

,

[

]

:

, 2017, 26(5): 1020-1025

[8] 張通,趙軍

中國腦卒中早期康復(fù)治療指南[

]

中華神經(jīng)科雜志, 2017, 50(06): 405-412

[9] 王小峰,薛煥霞,王媛媛

腦卒中患者應(yīng)用雙側(cè)上肢訓(xùn)練的臨床效果觀察[

]

中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2016, 10(6): 271-272

[10]徐茜,高潔,劉蘇,等

早期自主雙側(cè)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者手和上肢功能的影響分析[

]

南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2017, 37(5): 456-458

[11]何斌,張超

雙側(cè)訓(xùn)練在腦卒中急性期康復(fù)中的臨床效果觀察[

]

中國康復(fù), 2016, 31(5): 342-344

[12]鄭雅丹,胡昔權(quán)

雙側(cè)上肢訓(xùn)練任腦卒中患者康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[

]

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 26(3): 296-299

[13]

,

?[

]

, 2000, 22(1-2): 23-37

[14]

,

,

,

(

)

:

[

]

, 2021, 42(2): 501-511

[15]孫洪超

“疏經(jīng)通絡(luò)操”聯(lián)合雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中病人康復(fù)中的應(yīng)用[

]

全科護(hù)理, 2019, 17(11): 1361-1363

[16]黃輝,陳世兵,魏麗萍,等

雙側(cè)下肢同步同向訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期平衡功能的作用效果[

]

中國實(shí)用醫(yī)藥, 2019, 14(3): 190-192

[17]賈杰

腦卒中后左右制衡機(jī)制及其對(duì)上肢手功能康復(fù)的意義[

]

中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2018, 24(12): 1365-1370

[18]

,

-

:

[

]

, 2007, 21(1): 3-13

[19]劉桂杉,勾麗潔,馬明,等

雙側(cè)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)老年腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的效果[

]

中國老年學(xué)雜志, 2019, 39(13): 3179-3182

[20]趙發(fā)娥

腦血管病早期雙側(cè)同步康復(fù)訓(xùn)練的療效分析[

]

中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2009, 12(5): 89-90

[21]梁碧瑩,唐強(qiáng)

作業(yè)治療對(duì)腦卒中后上肢功能障礙的國內(nèi)臨床應(yīng)用進(jìn)展[

]

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 34(1): 107-111

[22]陳莉,孫麗萍,王俊霞,等

影響腦卒中患者生活質(zhì)量的因素分析[

]

中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2015, 18(5): 81-83