AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)影響因素分析及相關(guān)建議

葉健鏗 蒙曉 吳耀洲 劉紫萱 魏理

關(guān)鍵詞慢性阻塞性肺疾病急性加重期;住院直接經(jīng)濟負擔(dān);影響因素;多元線性逐步回歸分析

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是一種常見的慢性肺部疾病，在世界各國均具有較高的發(fā)病率[1]?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》指出，我國COPD發(fā)病率已超過9.9%[2]。與其他慢性肺部疾病相似，COPD 患者會反復(fù)出現(xiàn)COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease，AECOPD），且AECOPD是COPD患者住院和死亡的主要原因[3]。我國COPD患者直接治療費用（即COPD穩(wěn)定期維持治療費用和AECOPD住院治療費用）占其家庭收入的比例高達40%，其中AECOPD住院治療費用占直接治療費用的絕大部分[4]。有研究指出，我國COPD 患者每年因AECOPD 入院治療0.5～3.5 次，平均住院治療費用高達11 598 元/人次[5]。鑒于AECOPD 住院治療費用給患者和社會造成了較為嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，探討AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響因素顯得尤為必要。疾病的經(jīng)濟負擔(dān)包括直接經(jīng)濟負擔(dān)、間接經(jīng)濟負擔(dān)和無形經(jīng)濟負擔(dān)。雖然近年已有AECOPD患者直接經(jīng)濟負擔(dān)影響因素分析的相關(guān)文獻發(fā)表，但這些文獻納入的影響因素相對局限，較少涉及患者的臨床特征因素[6-9]。本研究旨在探討AECOPD患者住院期間產(chǎn)生的直接經(jīng)濟負擔(dān)，擬運用描述性分析、單因素回歸分析和多元線性逐步回歸分析等方法在人口社會學(xué)特征、臨床特征和費用特征中篩選出影響直接經(jīng)濟負擔(dān)的因素，并將研究結(jié)果與現(xiàn)有文獻結(jié)果進行對比，提出降低AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所有患者均來自廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。根據(jù)國際疾病分類第11 次修訂本（InternationalClassification of Diseases 11，ICD-11）標(biāo)準(zhǔn)，從病案系統(tǒng)中提取2019 年11 月1 日-2020 年10 月31 日在該院住院且主要診斷符合“AECOPD（ICD-11 編碼為CA 22.0）”的患者資料。剔除記錄信息不全、錄入錯誤、住院時間不足1 d 和移植術(shù)后患者的信息。所有患者的隱私信息均經(jīng)過脫敏處理。本研究方案經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核通過，編號為醫(yī)研倫審2018第112號。

1.2 數(shù)據(jù)采集

采集患者的如下信息：人口社會學(xué)特征（年齡、性別、婚姻情況、吸煙史、民族）、臨床特征[是否搶救、手術(shù)治療、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）、使用呼吸機和常見合并癥、吸氧下血氧飽和度、呼吸過速（呼吸頻率>20 次/min）、出院轉(zhuǎn)歸、入院季節(jié)、住院時間]、費用特征[醫(yī)保類別、住院費用（醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用數(shù)據(jù)為醫(yī)保報銷前的金額，自費患者的住院費用為自身繳納的金額，具體包括藥品費用、檢查費用、檢驗費用、手術(shù)費用、材料費用和其他費用）]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運用描述性分析、單因素回歸分析及多元線性逐步回歸分析（前進法）以SPSS 25.0 軟件對采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。滿足正態(tài)或近似正態(tài)分布的計量資料以x±s 表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料以率表示。其中，住院時間、住院費用呈正偏態(tài)分布，對其進行對數(shù)（lg）轉(zhuǎn)換，使其滿足近似正態(tài)分布后再進行統(tǒng)計分析;吸煙史、出院轉(zhuǎn)歸、入院季節(jié)、醫(yī)保類別均為無序多分類變量，將其轉(zhuǎn)換為虛擬變量后再進行統(tǒng)計分析。參照方差分析（F值）、決定系數(shù)（R2）、殘差的正態(tài)性（回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差的正態(tài)P-P 圖）、自相關(guān)[德賓-沃森（Durbin-Watson，DW）值]、多重共線性[方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor，VIF）]等參數(shù)，得出最優(yōu)擬合模型。為探討更多可能會對AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)造成影響的因素，本研究假設(shè)單因素回歸分析的檢驗水準(zhǔn)α=0.10，多元線性逐步回歸分析的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究共納入患者1 923 例，平均年齡為（70.63±9.68）歲，以男性為主（1 707 例，占88.8%），住院天數(shù)中位值為7 d，全自費患者僅122 例（占6.3%），住院費用中位值為15 621.00 元，其人口社會學(xué)特征、臨床特征和費用特征詳情見表1。

2.2 患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的單因素回歸分析

當(dāng)檢驗水準(zhǔn)α=0.10時，患者單因素回歸分析結(jié)果見表2。由表2可見，患者民族、吸氧下血氧飽和度、呼吸過速、入院季節(jié)、醫(yī)保類別對AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.10）;而患者年齡、性別、婚姻情況、吸煙史、是否搶救、手術(shù)治療、轉(zhuǎn)入ICU、使用呼吸機、常見合并癥、出院轉(zhuǎn)歸、住院時間（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）對AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.10），且β均為正數(shù)，表示以上因素均可能增加AECOPD患者住院的直接經(jīng)濟負擔(dān)。

2.3 患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的多元線性逐步回歸分析

為有效控制混雜因素對研究結(jié)果的影響，以住院費用（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）為因變量，以單因素回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行賦值（表3）。選擇前進法進行多元線性逐步回歸分析（表4），經(jīng)剔除年齡、性別、婚姻情況和呼吸過速（剔除原因見“3.1”項下）后發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的主要影響因素從大到?。ㄒ驭屡判颍┮来螢樽≡簳r間（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）、轉(zhuǎn)入ICU、手術(shù)治療、出院轉(zhuǎn)歸、是否搶救、使用呼吸機、常見合并癥、吸煙史。多元線性逐步回歸分析模型建立成功（F=572.200，P<0.001），可解釋程度較高（R 2=0.750，可解釋因變量75.0%的變異），殘差符合正態(tài)分布（回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差的正態(tài)P-P 圖中各點均在對角線附近），無自相關(guān)（DW 值為1.881≈2），各個自變量之間無共線性關(guān)系（各自變量的VIF 值均小于5），綜合以上統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，可認為該方程擬合度較好[6，10-12]。

3 討論

COPD是我國第三大常見慢性疾病，僅次于高血壓、糖尿病[13]。COPD 以不完全可逆性氣體受限為主要特征，臨床只能通過藥物治療控制患者的病情進展，而反復(fù)出現(xiàn)的急性加重可能會導(dǎo)致患者頻繁住院治療，使得醫(yī)療資源耗費加重，給國家、社會、患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，目前該疾病在全球疾病負擔(dān)中排名第4 位[14]。本研究納入的1 923 例AECOPD患者的住院費用中位值為15 621.00 元，可見其住院直接經(jīng)濟負擔(dān)較重。因此，如何有效控制AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的增長具有相當(dāng)重要的意義。

3.1 人口社會學(xué)特征因素對AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響

本研究結(jié)果顯示，剔除年齡、性別、婚姻情況后，吸煙史因素能夠?qū)ECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)產(chǎn)生顯著影響，而民族的影響則無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，既往有學(xué)者將患者年齡、性別和婚姻情況因素納入回歸模型進行類似研究，卻出現(xiàn)了不一樣的結(jié)果。例如：在年齡因素方面，黃娟[6]的研究顯示年齡與患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)呈正相關(guān)，而陳英[7]的研究則提示年齡與患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)呈負相關(guān);在性別因素方面，楊帆[8]的研究顯示男性患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)比女性患者更重;在婚姻情況因素方面，郭子強等[9]的研究顯示在婚患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)更低。本研究結(jié)果與上述類似研究結(jié)果存在差異，這可能是由納入多元線性逐步回歸分析的影響因素不同所致。本研究在臨床特征因素中納入了常見合并癥因素，結(jié)果顯示，在排除年齡、性別和婚姻情況等混雜因素后，常見合并癥對AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。與一般患者相比，高齡患者、男性患者和非在婚患者大多存在身體器官功能衰退、不良生活習(xí)慣（吸煙、喝酒、熬夜等）多、社會壓力更大等問題，所以該類患者更容易罹患心腦血管疾病、代謝綜合征、焦慮/抑郁等常見合并癥[15]，而有常見合并癥的患者在住院期間勢必會產(chǎn)生更多的檢查費用、護理費用和藥品費用，從而導(dǎo)致其直接經(jīng)濟負擔(dān)增加[16]。因此，本課題組考慮以上同類研究中年齡、性別和婚姻情況可能是通過影響患者常見合并癥的發(fā)生情況來與AECOPD患者的住院直接經(jīng)濟負擔(dān)產(chǎn)生間接關(guān)聯(lián)[6-9]，即年齡、性別和婚姻情況是AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的間接影響因素，而常見合并癥才是影響AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的直接影響因素?；诖?，本研究的多元線性逐步回歸模型已包含了直接影響因素（即常見合并癥），所以患者年齡、性別和婚姻情況作為混雜因素被剔除，從而得出了與既往研究不一致的結(jié)果。

3.2 臨床特征因素對AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響

本研究多元線性逐步回歸分析提示，住院時間（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）、轉(zhuǎn)入ICU、手術(shù)治療、出院轉(zhuǎn)歸、是否搶救、使用呼吸機和常見合并癥均是AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響因素，具體表現(xiàn)為以上因素均會增加患者住院的直接經(jīng)濟負擔(dān)。進一步分析可知，除常見合并癥外，其余影響因素（住院時間、轉(zhuǎn)入ICU、手術(shù)治療、出院轉(zhuǎn)歸、是否搶救、使用呼吸機）能夠直接反映患者的病情嚴重程度。病情較為嚴重的患者，通常需要更長的住院時間，從而產(chǎn)生更多的護理費用和藥品費用等基礎(chǔ)費用;若住院期間患者出現(xiàn)呼吸衰竭或病情危急，需要呼吸機輔助通氣、手術(shù)治療（氣管插管、氣管切開等）、轉(zhuǎn)入ICU 甚至搶救，都會產(chǎn)生額外的費用。此外，病情較為嚴重的患者治療效果相對有限，轉(zhuǎn)歸結(jié)局亦較一般患者差[17]。雖然，常見合并癥無法直觀反映患者住院期間的病情是否危重，但能夠反映患者自身的機體狀態(tài)。對比無常見合并癥的患者，有常見合并癥的患者的身體器官功能更差，所需的康復(fù)時間更長，檢查費用和藥品費用等支出也更多，最終導(dǎo)致AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)增加?；诖耍狙芯空J為，AECOPD患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)與病情嚴重程度和常見合并癥有關(guān)，與Iheanacho等[18]關(guān)于COPD疾病直接經(jīng)濟負擔(dān)的一項薈萃分析研究結(jié)果一致，也與黃娟[6]的研究結(jié)果相似。

3.3 降低AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的相關(guān)建議

AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)影響因素可歸納為住院時間、病情嚴重程度（轉(zhuǎn)入ICU、手術(shù)治療、出院轉(zhuǎn)歸、是否搶救、使用呼吸機）、常見合并癥和吸煙史。通過查閱文獻[3，19-25]，筆者提出以下幾點降低AECOPD患者住院直接經(jīng)濟負擔(dān)的相關(guān)建議：

（1）在住院時間方面，住院時間能夠反映醫(yī)療機構(gòu)綜合管理的質(zhì)量水平和患者病情的嚴重程度，且住院時間會增加患者住院期間的基礎(chǔ)費用[26-27]。醫(yī)療機構(gòu)可加強醫(yī)院綜合管理（優(yōu)化出入院、檢查檢驗流程），縮短患者無效住院時間（等待出入院時間、等待檢查檢驗時間）;可推進多學(xué)科協(xié)作（護師指導(dǎo)肺康復(fù)、藥師提供藥物治療優(yōu)化方案），提高治療效果，縮短患者住院時間。

（2）在病情嚴重程度方面，病情嚴重患者的病情復(fù)雜且發(fā)展較快，同時還存在轉(zhuǎn)入ICU、手術(shù)治療、出院轉(zhuǎn)歸結(jié)局差等情況，除增加基礎(chǔ)費用外，還會產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用（監(jiān)護費用、搶救費用、呼吸機費用等）。醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵循診療指南和臨床路徑，高度關(guān)注危重患者的病情，及早開展對癥治療，改善患者通氣狀態(tài)，避免因病情惡化而轉(zhuǎn)入ICU治療甚至出現(xiàn)搶救的情況，最終改善患者的治療結(jié)局。嚴格控制AECOPD患者住院期間的手術(shù)指征，防止“小病大治”，減輕其醫(yī)療負擔(dān)。個體化設(shè)定呼吸機使用時長，符合脫機標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)積極進行脫機后護理，提高脫機成功率，減少呼吸機的使用。

（3）在合并癥方面，對比一般患者，有常見合并癥的患者機體狀態(tài)較差、康復(fù)時間較長，會產(chǎn)生更多的藥品費用、檢查費用、護理費用等。衛(wèi)生行政部門應(yīng)做好疾病的宣教并積極推進“醫(yī)聯(lián)體”的建立，定期對患者進行隨訪檢查，提高患者對疾病的認知和自我管理的能力，減少合并癥的發(fā)生。

（4）在吸煙史方面，吸煙會誘發(fā)氣道氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，使得COPD 患者病情加重，導(dǎo)致其住院醫(yī)療費用增加。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向未戒煙的COPD 患者做好戒煙宣教（吸煙帶來的嚴重危害、戒煙帶來的健康益處、戒煙期間的常見障礙和克服方法）并提供戒煙幫助（戒煙督導(dǎo)、戒煙門診、戒煙熱線等），提高患者的戒煙意愿和成功率。

4 結(jié)語

本研究為回顧性研究，通過改進研究方法，同時納入AECOPD住院患者的人口社會學(xué)特征和臨床特征，分析了其直接經(jīng)濟負擔(dān)的影響因素，并通過查閱文獻就這些影響因素提出了相關(guān)建議。但由于本研究為單中心回顧性研究，研究周期較短（僅為1 年），且只討論了住院直接經(jīng)濟負擔(dān)，并未討論間接經(jīng)濟負擔(dān)和無形經(jīng)濟負擔(dān)（如就醫(yī)交通費、營養(yǎng)費和陪護人員費用等），因此結(jié)果可能存在一定的局限性。后續(xù)研究擬考慮進一步納入更多的影響因素并開展多中心研究，以獲得更為完善和準(zhǔn)確的結(jié)果，進而提出更有建設(shè)性的降低COPD疾病經(jīng)濟負擔(dān)的建議，為降低我國COPD疾病負擔(dān)提供參考。