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    骨水泥不同分布對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的生物力學(xué)影響:三維有限元分析

    2022-07-01 02:25:42蔡明戚穎劉肅馬朋朋張?chǎng)?/span>張春玲宗治國李偉張志敏
    關(guān)鍵詞:壓縮力松質(zhì)骨皮質(zhì)

    蔡明,戚穎,劉肅,馬朋朋,張?chǎng)?,張春玲,宗治國,李偉,張志?/p>

    1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科,河北張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院輸血科,河北張家口 075000

    前言

    骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures,OVCFs)在老年人中非常常見。據(jù)估計(jì),全世界30%~50%的50 歲以上人口面臨OVCFs 的威脅[1]。近年來,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous Vertebroplasty, PVP)作為一種有效的治療手段被廣大臨床醫(yī)生所應(yīng)用[2]。生物力學(xué)研究顯示,PVP 術(shù)后椎體的強(qiáng)度顯著增加[3]。而且,PVP更重要的作用是快速緩解疼痛和恢復(fù)骨折椎體高度,從而減少患者脊柱的后凸畸形及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

    但是,眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn),部分患者PVP 術(shù)后疼痛無緩解,并且部分患者在術(shù)后隨訪中觀察到手術(shù)椎體高度再次丟失[5-7]。手術(shù)椎體內(nèi)部骨水泥分布不充分和分布不對(duì)稱分別被認(rèn)為是疼痛未緩解和術(shù)后病椎再次骨折的主要危險(xiǎn)因素[5-8]。然而,到目前為止,很少有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究骨水泥在病椎內(nèi)部分布不充分和分布不對(duì)稱會(huì)引起上述并發(fā)癥的原因。本研究的目的是探討OVCFs在PVP中骨水泥不同分布情況對(duì)術(shù)后病椎應(yīng)力的生物力學(xué)影響。因此,理解掌握這種生物力學(xué)特點(diǎn),對(duì)于提高手術(shù)成功率和優(yōu)化治療效果至關(guān)重要。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇1 例2019年7月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院診治的胸腰段疼痛患者。通過X 線檢查排除椎體骨折、脊柱畸形及感染等疾病。對(duì)該患者胸腰椎T12~L2 節(jié)段進(jìn)行64 排螺旋CT 檢查,排除椎間盤突出癥。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),志愿者對(duì)該研究知情同意。

    1.2 T12~L2椎體骨質(zhì)疏松性模型建立

    上述CT 檢查掃描層厚為1 mm,共獲得176 層CT 圖像,將此CT 數(shù)據(jù),導(dǎo)入Mimics 17.0 軟件,選取骨組織,分割處理及3D 建模,建立T12~L2 椎體骨性模型,將此椎體模型導(dǎo)入3-Matic 軟件,分別對(duì)T12、L1 及L2 椎體進(jìn)行Mark 分離、補(bǔ)洞抽殼及布爾運(yùn)算,獲得松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。再選取T12 及L1 椎體相鄰兩個(gè)面,進(jìn)行解剖重建、Scale 和布爾運(yùn)算,建立T12~L1椎間盤模型(包括上下終板、髓核及纖維環(huán))。同理建立L1~L2 椎間盤模型。將上述所有模型依次導(dǎo)入ANSYS Workbench19.2 軟件中,再利用繩索單元建立椎體周圍韌帶模型[8],最終組成T12~L2 骨質(zhì)疏松性椎體模型(圖1)。

    圖1 T12~L2正常椎體模型Figure 1 Normal vertebral body model of T12 to L2

    1.3 添加骨水泥模型,劃分網(wǎng)格并賦予材料屬性

    在骨折的椎體中分別植入一個(gè)或兩個(gè)模擬的骨水泥圓柱體,以模擬雙側(cè)椎弓根入路的PVP。每個(gè)骨水泥圓柱體的體積約為2 mL。骨水泥不同分布情況及數(shù)量代表不同模型類型,即代表不同的手術(shù)效果:(1)兩個(gè)骨水泥柱狀體對(duì)稱且居中地分布在L1 椎體內(nèi),以模擬骨水泥對(duì)稱且充分分布的類型;(2)兩個(gè)骨水泥圓柱體均位于L1 椎體偏上部或偏下部,來模擬骨水泥非對(duì)稱分布的類型。(3)在(1)的基礎(chǔ)上,保留其中一個(gè)骨水泥圓柱體,以模擬骨水泥不充分分布的類型。所用模型見圖2。

    圖2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)模型Figure 2 Percutaneous vertebroplasty models

    最后,我們得到了5 種不同類型的模型,包括骨質(zhì)疏松性椎體模型和4 種PVP 手術(shù)模型。所有模型均進(jìn)行網(wǎng)格劃分。賦予模型材料屬性,參考既往研究[9-10],見表1。

    表1 骨質(zhì)疏松性椎體有限元模型各結(jié)構(gòu)材料參數(shù)Table 1 Structural material parameters of the finite element model of osteoporotic vertebral body

    1.4 對(duì)有限元模型施加應(yīng)力條件

    考慮到椎旁肌肉和腹內(nèi)壓力的影響,在所有模型上均先施加500 N 垂直載荷來模擬站立狀態(tài),即固定L2椎體下面,在T12椎體上面施加500 N垂直向下的力[11-12]。在施加上述載荷的基礎(chǔ)上,固定L2 椎體下面,在T12 椎體上面施加力矩為7.5 N·m 的載荷,方向分別為前、后、左、右,用于模擬屈曲、伸展、左右側(cè)屈動(dòng)作[11-12]。最后比較5 種模型中L1 椎體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的Von Mises 應(yīng)力及位移情況。Von Mises應(yīng)力已被提出作為骨折破壞標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)[13],最大位移是穩(wěn)定性的參數(shù)[14]。

    2 結(jié)果

    2.1 有限元模型準(zhǔn)確性的驗(yàn)證

    對(duì)正常椎體模型施加前屈后伸、側(cè)屈及軸向扭轉(zhuǎn)幾個(gè)不同方向的載荷,獲得T12~L2 節(jié)段椎體的活動(dòng)范圍數(shù)據(jù),與既往文獻(xiàn)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較[13,15],一致性良好。該結(jié)果證實(shí)了本次模型的準(zhǔn)確性和可靠性,并說明筆者的模型可用于后續(xù)的模擬研究。

    2.2 PVP 手術(shù)前后L1 椎體皮質(zhì)骨中Von Mises 應(yīng)力的分布及大小

    L1 椎體皮質(zhì)骨在PVP 治療前后,在垂直壓縮力作用下Von Mises 應(yīng)力的分布及大小結(jié)果如圖3所示。與骨質(zhì)疏松模型的分布相比,PVP 術(shù)后的Von Mises 應(yīng)力分布沒有變化,仍然集中在后柱未骨折區(qū)。類似的結(jié)果可以在屈曲、伸展、左右側(cè)屈中看到。在垂直壓縮力作用下,骨質(zhì)疏松組、PVP 術(shù)后骨水泥分布不充分組、充分組、偏上組和偏下組之間L1椎體皮質(zhì)骨的最大Von Mises 應(yīng)力分別為15.06、12.16、6.01、9.03和8.16 MPa。因此,與骨水泥分布偏上組和偏下組對(duì)比,不充分組Von Mises應(yīng)力增加;與骨水泥分布充分組相比,不充分組Von Mises 應(yīng)力顯著增加。類似的變化也出現(xiàn)在屈曲、伸展、左右側(cè)屈的作用下(圖4)。

    圖3 垂直壓縮力作用下,L1椎體皮質(zhì)骨在PVP治療前后Von Mises應(yīng)力分布Figure 3 Von Mises stress distributions of L1 vertebral cortical bone before and after PVP under vertical compression force

    圖4 PVP手術(shù)前后L1椎體皮質(zhì)骨中最大Von Mises應(yīng)力Figure 4 Maximum Von Mises stress in L1 vertebral cortical bone before and after PVP

    2.3 PVP 手術(shù)前后L1 椎體松質(zhì)骨中Von Mises 應(yīng)力的分布和大小

    在垂直壓縮力的作用下,L1 椎體松質(zhì)骨在PVP治療前后Von Mises 應(yīng)力的分布及大小如圖5所示。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,骨質(zhì)疏松組中最大應(yīng)力集中于中柱未骨折區(qū)域,但在PVP 術(shù)后,最大應(yīng)力集中于骨水泥周圍的松質(zhì)骨。類似的結(jié)果可以在屈曲、伸展、左右側(cè)屈中看到。在垂直壓縮力作用下,骨質(zhì)疏松組、骨水泥分布不充分組、充分組、偏上組和偏下組中L1椎體松質(zhì)骨的最大Von Mises 應(yīng)力分別為0.53、1.31、0.70、1.81 和1.54 MPa。因此,與骨水泥分布充分組相比,分布不充分組、偏上組和偏下組松質(zhì)骨的最大應(yīng)力均明顯增加。類似的變化也出現(xiàn)在屈曲、伸展、左右側(cè)屈的作用下,見圖6。

    圖5 垂直壓縮力作用下,L1椎體松質(zhì)骨在PVP治療前后Von Mises應(yīng)力的分布及大小Figure 5 Von Mises stress distributions and magnitudes of L1 vertebral cancellous bone before and after PVP under vertical compression force

    圖6 PVP手術(shù)前后L1椎體松質(zhì)骨中最大Von Mises應(yīng)力Figure 6 Maximum Von Mises stress in L1 vertebral cancellous bone before and after PVP

    2.4 PVP手術(shù)前后L1椎體的最大位移

    在垂直壓縮力作用下,骨質(zhì)疏松組、骨水泥分布不充分組、充分組、偏上組和偏下組中L1椎體的最大位移分別為0.22、0.16、0.08、0.11 和0.10 mm,見圖7。因此,與骨水泥分布偏上組、偏下組和充分組相比,不充分組的骨水泥分布增加了L1 椎體的最大位移。類似的變化也出現(xiàn)在屈曲、伸展、左右側(cè)屈的作用下,見圖8。

    圖7 垂直壓縮力作用下,PVP手術(shù)前后L1椎體最大位移Figure 7 Maximum displacements of L1 vertebral body before and after PVP under vertical compression force

    圖8 PVP手術(shù)前后L1椎體的最大位移Figure 8 Maximum displacements of L1 vertebral body before and after PVP

    3 討論

    目前,關(guān)于PVP 的手術(shù)效果仍然存在爭(zhēng)議。Marcia等[16]通過總結(jié)PVP治療OVCFs的安全性和有效性的最新證據(jù),明確指出PVP 是一種安全的手術(shù)方法,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,并不增加再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。De Leacy 等[17]也認(rèn)為,PVP 可以明顯改善疼痛,并不會(huì)增加手術(shù)椎體及鄰近椎體再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但是,在PVP治療OVCFs后,手術(shù)椎體再骨折的現(xiàn)象引起了專家學(xué)者們廣泛關(guān)注。Yu等[18]研究表明,在PVP治療OVCFs后,手術(shù)椎體再次骨折的發(fā)生率依然很高。而且,Li 等[5-7]研究發(fā)現(xiàn),在PVP 術(shù)中,骨水泥的分布情況會(huì)極大地影響手術(shù)效果,如緩解疼痛及病椎再次骨折情況。

    本文根據(jù)門診志愿者胸腰椎節(jié)段的CT 掃描數(shù)據(jù)建立有限元模型,賦予材料屬性反映椎體骨質(zhì)疏松癥的特征。本研究并非建立單個(gè)椎體模型(L1),而是建立了3 個(gè)節(jié)段的脊椎模型(T12~L2),因?yàn)樵谧刁w壓縮性骨折時(shí),椎間盤和小關(guān)節(jié)之間的作用可以模擬胸腰椎節(jié)段的力學(xué)傳導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)情況;而且也可以避免將載荷條件直接作用到病椎(L1)上,建立3個(gè)節(jié)段的脊椎模型使得L1椎體的生物力學(xué)研究更趨近于真實(shí)[13,19]。驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)證明,所建立的三維有限元模型可以準(zhǔn)確地模擬胸腰椎節(jié)段的生理活動(dòng),因此,可以作為今后臨床研究重要的工具。

    Xu 等[20]研究發(fā)現(xiàn),在雙柱骨水泥的椎體成形術(shù)中,將兩個(gè)骨水泥柱植入整個(gè)松質(zhì)骨的骨折區(qū)域內(nèi),骨水泥不僅分布在骨折區(qū)域,而且還交錯(cuò)地進(jìn)入周圍松質(zhì)骨內(nèi)。Liang等[7]和Kim 等[21]采用有限元的方法均得出一致的觀點(diǎn)。他們認(rèn)為,這種骨水泥形狀(圓柱體)與患者術(shù)后影像學(xué)上所見的骨水泥形狀相似,目前的骨水泥模擬圓柱體的形狀可能是PVP 手術(shù)的合理方案,術(shù)后可以將骨折的椎骨恢復(fù)到其原始的高度[7,21]。筆者發(fā)現(xiàn)使用圓柱體骨水泥模型模擬PVP 手術(shù),雖然不同的載荷可以使用骨水泥模擬PVP 產(chǎn)生不同的應(yīng)力和位移情況,但是得出結(jié)論均一致。

    筆者研究PVP 手術(shù)前后的骨折模型中,L1 椎體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨應(yīng)力以及位移的大小和分布情況。Liang等[7]通過有限元分析表明,在PVP術(shù)后,松質(zhì)骨的最大應(yīng)力較術(shù)前增加,并且分布在骨水泥周圍,皮質(zhì)骨的最大應(yīng)力較術(shù)前減少。這與筆者的研究結(jié)果相一致,與骨質(zhì)疏松L1 椎體應(yīng)力相比,術(shù)后L1 椎體松質(zhì)骨中最大應(yīng)力的分布主要集中于骨水泥周圍的松質(zhì)骨,而皮質(zhì)骨中最大應(yīng)力的分布情況沒有變化。在所有不同方向的載荷條件下都能得到相似的結(jié)果。因此,在某種程度上可以驗(yàn)證筆者使用這些模型來模擬椎體骨折PVP 手術(shù)中骨水泥分布情況的研究結(jié)果是合理的。Li 等[5]通過分析手術(shù)椎體再次骨折的危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn),行PVP 手術(shù)中骨水泥注射量低的患者,手術(shù)椎體再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。這與筆者的研究結(jié)果相一致。筆者同樣發(fā)現(xiàn),與骨水泥分布充分組相比,不充分組的L1 椎體(手術(shù)椎體)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨中最大應(yīng)力和最大位移均顯著增加。最大壓力和最大位移的增加表明,由于骨折椎體內(nèi)部骨水泥分布不充分,不能很好地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,因此容易引發(fā)手術(shù)椎體的再次骨折及術(shù)后疼痛。

    在之前臨床研究和三維有限元分析均得出一致的結(jié)論:盡管PVP術(shù)后疼痛消失,但是骨水泥分布不充分的手術(shù)椎體相比于分布充分者,更容易再次發(fā)生骨折[7,22]。其研究結(jié)論與筆者的結(jié)論相吻合。筆者從有限元分析的角度來看,在骨水泥分布不充分和不對(duì)稱的情況下,手術(shù)椎體術(shù)后的松質(zhì)骨最大應(yīng)力較骨水泥充分分布組增加,因此更容易再次發(fā)生骨折。

    4 結(jié)論

    骨折椎體內(nèi)骨水泥分布不充分可明顯增加術(shù)后手術(shù)椎體的位移,導(dǎo)致患者在PVP 術(shù)后疼痛未緩解。骨折椎體內(nèi)骨水泥不充分和不對(duì)稱分布更容易引起手術(shù)椎體的再骨折,這是因?yàn)槭中g(shù)椎體松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的最大應(yīng)力顯著增大。因此,為了保證PVP 術(shù)后疼痛的緩解,降低術(shù)后遠(yuǎn)期病椎再骨折的發(fā)生率,應(yīng)將骨折椎體內(nèi)骨水泥充分分布納入PVP 的手術(shù)方案,而且骨折椎體內(nèi)骨水泥的對(duì)稱分布可能是我們今后在手術(shù)操作中追求的最佳模式。

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