單孔腹腔鏡應(yīng)用于子宮肌瘤手術(shù)的價值與可行性研究

鄒玉璽

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬醴陵醫(yī)院 醴陵 412299）

近年來隨著人們生活節(jié)奏加快及飲食、作息規(guī)律的改變，各類婦科疾病發(fā)病率較往年顯著上升，且患者呈年輕化趨勢，給女性的正常生活及生命健康造成嚴重威脅[1]。子宮肌瘤常見于30～50 歲婦女，20歲以下少見。因大部分患者無臨床癥狀，故臨床報道的子宮肌瘤發(fā)病率遠低于真實發(fā)病率。目前估計生育年齡的婦女患病率可達25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達50.0%以上，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率為0.1%～3.9%。子宮體肌瘤發(fā)生率為90.0%，子宮頸肌瘤發(fā)生率僅10.0%。子宮體肌瘤分類：肌壁間肌瘤，發(fā)生率為60.0%～70.0%，肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍被肌層包圍；漿膜下肌瘤，發(fā)生率約為20.0%，肌瘤向子宮漿膜面生長，突出子宮外表面，表面被漿膜覆蓋；黏膜下肌瘤，發(fā)生率為10.0%～15.0%，肌瘤向?qū)m內(nèi)生長，突出于宮腔，表面被黏膜覆蓋，可引起子宮收縮，還可經(jīng)宮頸口擠入陰道。子宮肌瘤分為多發(fā)和單發(fā)，如果是多發(fā)肌瘤，肌瘤體積較小，一般不會造成明顯的危害。如果有以下情況可以考慮手術(shù)治療：（1）單個肌瘤大于5 cm，需要手術(shù)治療；（2）子宮肌瘤引起月經(jīng)過多，造成失血性貧血；（3）子宮肌瘤生長迅速，有惡變可能；（4）壓迫膀胱，引起尿頻尿急；（5）壓迫直腸引起便秘；（6）引起不孕不育；（7）發(fā)生子宮肌瘤變性。既往對于子宮肌瘤治療多以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為主，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，該術(shù)式因此受到臨床醫(yī)師及患者的廣泛認可[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及對各類疾病認識的不斷深入，人們對醫(yī)學(xué)的探索早已不僅僅局限于挽救生命、治療疾病，而是進一步考慮術(shù)后如何做好快速康復(fù)、美觀及微創(chuàng)等工作。單孔腹腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上進一步縮小手術(shù)切口，手術(shù)瘢痕可被臍部局部天然褶皺皮膚覆蓋，達到近似“無瘢痕”的效果，同時還可進一步減少術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究探討單孔腹腔鏡治療良性子宮肌瘤的臨床價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科2017年1月至2020年12月收治的子宮肌瘤患者35例作為研究對象。納入標準：（1）符合子宮肌瘤診斷標準；（2）既往無腹部手術(shù)史，無其他復(fù)雜合并癥；（3）具有較好的依從性，可順利完成手術(shù)并配合術(shù)后隨訪；（4）子宮肌瘤引起異常子宮出血、不孕，膀胱及腸管壓迫癥狀需要手術(shù)的；（5）年齡＜45 歲，或者≥45 歲堅決要求保留子宮；（6）漿膜下、肌壁間肌瘤，肌瘤直徑＜6 cm，位于前壁及底部，位置在峽部以上。如為肌壁間肌瘤＜3個，漿膜下肌瘤數(shù)量不受限制，直徑仍以＜7 cm 為主。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎功能不足患者；（2）精神疾病及意識障礙，無法配合本次治療患者；（3）既往有腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者，如全身情況不能耐受麻醉、凝血功能障礙、盆腹腔嚴重感染；（4）肌瘤迅速長大可疑惡性的患者；（5）血常規(guī)血紅蛋白90 g/L 以下患者；（6）臍部發(fā)育異常患者。剔除標準：（1）治療過程中發(fā)現(xiàn)不符合納入標準；（2）治療過程中，患者接受其他治療導(dǎo)致研究結(jié)果誤差較大；（3）宮頸及闊韌帶肌瘤，接近峽部及以下后壁肌瘤；（4）黏膜下肌瘤；（5）其他，如違規(guī)用藥而嚴重影響有效性評價等。根據(jù)患者意愿將35例患者分為對照組與觀察組。觀察組18例，年齡24～52 歲，平均（38.1±14.2）歲。對照組 17例，年齡25～51 歲，平均（38.0±14.0）歲。患者子宮肌瘤主要以漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤為主。兩組年齡、性別等一般資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療：患者取平臥位，氣管插管全麻后予常規(guī)消毒、鋪巾[3]。于臍上1/3 處作一長約1 cm 縱行切口，并將氣腹針插入建造人工氣腹，氣腹壓力控制在14 mm Hg，將腹腔鏡及套管插入。于左側(cè)腹直肌外緣臍下作一橫指切口，長約1 cm，之后將1 cmTrocar 置入。再于左髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm 處作一長約5 mm 切口并將5 mmTrocar 置入。最后將腹腔鏡鏡頭及腹腔鏡器械插入Trocar 內(nèi)，在腹腔鏡引導(dǎo)下進行常規(guī)手術(shù)操作。探查病灶部位后，注入稀釋的垂體后葉素6 U，縱行切開子宮壁（更便于縫合），自肌瘤包膜剝除肌瘤，予以縫合關(guān)閉瘤腔，縫合創(chuàng)面。觀察組應(yīng)用單孔腹腔鏡治療：完成全麻及消毒、鋪巾后取改良膀胱截石位。于患者臍部正中縱向或邊緣弧作2 cm 切口，并在直視下縱行將皮膚、皮下組織與筋膜逐層切開，直至暴露腹膜并打開腹腔，置入自制單孔通道[4～5]。之后建造氣腹并將壓力控制在14 mm Hg 左右，置入單孔手術(shù)用的腹腔鏡對腹腔內(nèi)情況進行探查并明確病灶位置后，注入稀釋的垂體后葉素6 U。切開子宮壁，自肌瘤包膜剝除肌瘤，予以縫合關(guān)閉瘤腔。開始技術(shù)熟練欠佳時可用免打結(jié)線縫合，熟練后與普通縫合無差別。之后置入帶線無菌取物袋并將切除病灶放入后經(jīng)單孔通道直接取出[6]。最后確定腹腔內(nèi)無出血后經(jīng)臍部穿刺口將單孔腹腔鏡及通道取出。局部縫合臍部切口，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜及筋膜，最后重塑臍部成型。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間等。（2）比較兩組術(shù)后疼痛情況。采用VAS 評分對患者術(shù)后疼痛程度進行評估，VAS 評分 0～10 分，0 分為無痛；1～3 分輕微疼痛；4～7 分中度疼痛；＞7 分為劇烈疼痛[7]。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）比較兩組住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，但住院時間短于對照組（P＜0.05）。兩組首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后首次排氣時間（h）18 17 111.0±27.4 79.6±18.5 70.2±3.4 54.7±3.2 1.48±0.4 1.45±0.6 5.3±0.4 7.4±1.6

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組無痛、輕微疼痛例數(shù)顯著多于對照組，中度疼痛、劇痛例數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（例）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率11.0%，顯著低于對照組的41.2%（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，治療方法較多，包括藥物治療、手術(shù)治療等，需根據(jù)子宮肌瘤大小、位置以及性質(zhì)確定。子宮肌瘤較小且無臨床癥狀可定期復(fù)查觀察，也可用藥物進行治療，但臨床無特異性藥物。手術(shù)治療目前分為微創(chuàng)手術(shù)以及傳統(tǒng)開腹手術(shù)。微創(chuàng)方法通常使用腹腔鏡和宮腔鏡。漿膜下和肌壁間的肌瘤，采用腹腔鏡手術(shù)治療；而黏膜下的肌瘤考慮宮腔鏡治療。現(xiàn)階段隨著科學(xué)技術(shù)的日漸發(fā)展與完善，不斷減少醫(yī)源性損傷，以及滿足現(xiàn)代女性對美的追求，進一步促使手術(shù)方式微創(chuàng)已成為外科手術(shù)發(fā)展的基本方向[8]。外科手術(shù)由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)，進而發(fā)展到機器人手術(shù)，自然孔道手術(shù)更是未來之趨勢。所謂自然孔道手術(shù)，經(jīng)臍、口腔、鼻腔，甚至陰道進行。這樣的先進手術(shù)越來越受到國內(nèi)外專家的肯定。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)作為治療婦科疾病的主要方式之一較開腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但該術(shù)式盡管可避免開腹手術(shù)的缺陷，僅需在臍孔或左下腹取3個操作孔后在腹腔鏡引導(dǎo)下完成手術(shù)，仍存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險且在美容效果方面存在一定不足[9]。單孔腹腔鏡技術(shù)是自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)這一新型微創(chuàng)技術(shù)的過渡形式之一，單孔腹腔鏡技術(shù)是自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)這一新型微創(chuàng)技術(shù)的過渡形式之一，該術(shù)式較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)在確保手術(shù)治療效果的前提下，具有更加微創(chuàng)甚至近似“無瘢痕”美容效果，因此被逐漸應(yīng)用于臨床[10～11]，更適合女性病人，在婦科手術(shù)領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。本研究結(jié)果顯示，單孔腹腔鏡組手術(shù)操作時間較傳統(tǒng)腹腔鏡組更長，術(shù)中出血量更多，分析原因可能是由于單孔腹腔鏡技術(shù)對手術(shù)操作要求相對較高，操作熟練程度是導(dǎo)致兩種手術(shù)存在差距的關(guān)鍵因素，當(dāng)術(shù)者手術(shù)例數(shù)達到一定程度后，手術(shù)時間差別明顯縮小。因此應(yīng)不斷加強手術(shù)操作人員操作規(guī)范性及術(shù)者與助手的協(xié)調(diào)性，術(shù)者對“筷子效應(yīng)”及縫合技術(shù)熟練程度。也就是手術(shù)醫(yī)生的操作能力與技巧，還有合適的器械和光源設(shè)備。在住院時間、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率方面，單孔腹腔鏡手術(shù)均顯著優(yōu)于對照組，這一結(jié)果與國內(nèi)外諸多研究結(jié)果相似，提示該方式不僅可減少對患者的創(chuàng)傷，還可避免切口由于長時間暴露在空氣外而受到污染，有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后患者疼痛程度輕微，術(shù)后排氣時間明顯提前，更加有助于患者早期康復(fù)及預(yù)后。單孔腹腔鏡手術(shù)利用臍部作為人體腹部皮膚最薄弱處這一特性，臍部天然褶皺的生理特點可作為遮蔽手術(shù)瘢痕的最佳自然孔道之一，且臍部無重要臟器及血管[12]，對促進術(shù)后恢復(fù)，尤其是在保持手術(shù)切口美觀方面比其他術(shù)式有無法比擬的優(yōu)越性。

2017年歐洲腫瘤協(xié)會在共識中指出：子宮肌瘤切除后，應(yīng)該在密閉的分散袋中進行隔離分碎取出肌瘤組織。2020年《實施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國專家共識》的發(fā)布，“無瘤原則”和“無瘤技術(shù)”也成為腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)防范腫瘤播散的關(guān)鍵，而單孔腹腔鏡則兼顧了微創(chuàng)和無瘤原則。在密閉環(huán)境中實施分碎術(shù)，才能使腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)達到無瘤原則的要求，應(yīng)用密閉式分碎袋進行分碎術(shù)成為無瘤技術(shù)最關(guān)鍵的方法。選擇單孔腹腔鏡成為更便捷安全的術(shù)式，被剝除的子宮肌瘤，可裝入取物袋中以“削蘋果”的旋切方式經(jīng)臍孔取出，既實現(xiàn)了無瘤原則，又滿足了患者對美觀的要求，是子宮肌瘤手術(shù)治療的優(yōu)選方案。

綜上所述，婦科子宮肌瘤應(yīng)用單孔腹腔鏡手術(shù)治療可在確保手術(shù)效果與質(zhì)量的前提下進一步減少對患者的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，雖然手術(shù)時間及出血量方面無明顯優(yōu)勢，但是可保持腹壁美觀，更符合無瘤原則和無瘤技術(shù)，促進患者早期康復(fù)，提高患者滿意程度。