產(chǎn)房分娩信息化管理系統(tǒng)

王潔琳，陳 韻

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都 610044）

0 引言

妊娠和分娩，是人類種群延續(xù)中不可缺失的一項過程，隨著產(chǎn)婦數(shù)量的逐年增加，國家也高度重視婦女兒童的健康，促進婦女兒童全面發(fā)展。為了有效預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝的母嬰傳播，并且加強產(chǎn)婦在醫(yī)院分娩的信息管理，每位產(chǎn)婦在院分娩后，醫(yī)護工作人員都需要登記填報醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩登記冊。此登記冊有助于當?shù)馗麽t(yī)療保健機構(gòu)對產(chǎn)婦及所生兒童提供保健和隨訪服務(wù)：進行有針對性的護理，并提供嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)，加強生長發(fā)育監(jiān)測，預(yù)防營養(yǎng)不良。

但是，醫(yī)院醫(yī)護人員在記錄分娩信息時，通常采用的是人工填寫紙質(zhì)文件的形式，此方式不僅耗時較長，也不易分別保存每位產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)以供后續(xù)查詢。隨著時間的推移，歷史數(shù)據(jù)不易查詢，也會影響臨床分娩過程中醫(yī)護人員的效率。因此，臨床迫切需要建立一套完整的分娩信息化管理系統(tǒng)，用于管理和儲存分娩的相關(guān)數(shù)據(jù)。

本文設(shè)計并實現(xiàn)了一套分娩及相關(guān)登記冊的信息化、無紙化管理系統(tǒng)，基于HIS 系統(tǒng)實現(xiàn)了自動提取產(chǎn)婦及其嬰兒的分娩信息，存入數(shù)據(jù)庫，方便醫(yī)護人員查詢分娩信息的同時，也具備校驗和修改信息的功能，并且可以將某段時間內(nèi)的所有產(chǎn)婦信息導(dǎo)出，并分類上報給所需機構(gòu)。

1 分娩登記信息化管理系統(tǒng)的設(shè)計

1.1 系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程設(shè)計

首先梳理醫(yī)護工作人員原有的工作流程，即產(chǎn)婦在我院從建卡到最后入院分娩的各類信息記錄的業(yè)務(wù)流程，獲取整個分娩過程及術(shù)后恢復(fù)直至出院過程中在HIS系統(tǒng)記錄的內(nèi)容。

我院在產(chǎn)婦產(chǎn)前建卡時會對產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險進行在線評估，產(chǎn)婦需要定期到我院進行產(chǎn)檢和相關(guān)的疾病監(jiān)測，我院對有高危風(fēng)險的患者會在孕期進行高危追蹤。同時產(chǎn)婦在來院檢查時，需要進行艾滋病、梅毒和乙肝三病的檢測，并且做到逢孕必檢；產(chǎn)婦來我院生產(chǎn)時也將進行三病檢測。產(chǎn)婦辦理入院時會詳細填寫個人信息，并存于病歷文書中的病案首頁；產(chǎn)科的入院記錄中有記錄產(chǎn)婦本次就診的孕次、產(chǎn)次和孕周等。產(chǎn)婦分娩后的手術(shù)記錄中，醫(yī)生會詳細記錄會陰裂傷、胎盤娩出情況，以及產(chǎn)時失血量等信息。分娩后，護士會及時在系統(tǒng)中填寫嬰兒的身長、體重、性別和Apgar評分等具體信息于新生兒分娩表中。若遇有圍產(chǎn)兒死胎死產(chǎn)，以及有缺陷的新生兒，會在線填寫相關(guān)類型的登記卡進行上報。

通過梳理上述流程，以及整理產(chǎn)婦分娩后所需上報的各項紙質(zhì)文檔內(nèi)容，并結(jié)合HIS 系統(tǒng)所記錄的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)目前許多需要臨床手工填寫的信息都已存在于HIS 系統(tǒng)中，比如：艾滋病、梅毒和乙肝等疾病檢測結(jié)果、以及患者的基本個人信息和分娩相關(guān)信息、新生兒的基本信息。當醫(yī)護工作人員在紙質(zhì)文檔上手工登記此類信息時，不僅做了重復(fù)的工作、降低效率，還會造成數(shù)據(jù)記錄中存在錯別字、字跡潦草等影響數(shù)據(jù)準確性與完整性的問題，以及存在重復(fù)錄入帶來的數(shù)據(jù)不一致問題。通過設(shè)計基于HIS 系統(tǒng)的分娩登記信息化管理系統(tǒng)，可以有效解決這些問題。數(shù)據(jù)具體的獲取流程如圖1所示。

圖1 產(chǎn)婦信息記錄流程

1.2 系統(tǒng)表結(jié)構(gòu)設(shè)計

為防止數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行大量更新異常、刪除異常與插入異常等操作，需要對數(shù)據(jù)表進行規(guī)范性的設(shè)計，因此數(shù)據(jù)庫的合理設(shè)計在系統(tǒng)開發(fā)的早期，猶為重要。本系統(tǒng)選擇的是基于Intersystems 公司的后關(guān)系型Caché 數(shù)據(jù)庫，主要有速度快、使用簡單、接口容易等特點，提供了快速Web 應(yīng)用開發(fā)、高速的事務(wù)處理、大規(guī)模的擴展性、對事務(wù)數(shù)據(jù)的實時查詢。

由于產(chǎn)科產(chǎn)房需要手工登記的信息類型總共可以分為：引產(chǎn)流產(chǎn)、圍產(chǎn)兒及0～4 歲兒童死亡、出生缺陷和自然分娩、剖宮產(chǎn)分娩五類，因此本系統(tǒng)設(shè)計了相應(yīng)的五個表單儲存上述數(shù)據(jù)。每張表單都包含有產(chǎn)婦的基本信息，包含有母親的就診號、在院登記號分別外鍵關(guān)聯(lián)了產(chǎn)婦就診表和產(chǎn)婦基本信息表，涉及有新生兒信息的表單還會包含嬰兒分娩ID，與新生兒分娩表、新生兒基本信息表進行外鍵關(guān)聯(lián)。其中，自然分娩和剖宮產(chǎn)分娩兩張表所記錄的字段包含有分娩胎數(shù)、產(chǎn)時失血、胎盤娩出方式、分娩時間、本次孕產(chǎn)次等相關(guān)的分娩信息，以及新生兒的基本情況；引產(chǎn)流產(chǎn)表單記錄了手術(shù)種類、引產(chǎn)的指征、是否畸形引產(chǎn)等引產(chǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；圍產(chǎn)兒及0～4 歲兒童死亡登記表單存儲了胎兒死亡日期、地點以及死亡診斷等信息；出生缺陷表單包括胎兒基本信息、缺陷診斷、是否治療性引產(chǎn)等數(shù)據(jù)。所有的表單最初設(shè)計時是將產(chǎn)婦在我院本次分娩時的就診號作為唯一標識建立索引，使用就診號而非產(chǎn)婦的卡號或者身份證號做為索引，可以有效避免當產(chǎn)婦第二次分娩時數(shù)據(jù)與上次分娩數(shù)據(jù)重合。

當調(diào)試運行時，發(fā)現(xiàn)以產(chǎn)婦的就診號為索引會造成本次分娩多胎情況下只保存最后一胎的數(shù)據(jù)，產(chǎn)生數(shù)據(jù)的遺漏。產(chǎn)婦分娩后醫(yī)護人員會及時在HIS 系統(tǒng)中填寫嬰兒的分娩信息，每個新生兒的分娩信息存于單獨的分娩表單中，且每個嬰兒的分娩ID 是和其母親的就診號關(guān)聯(lián)的，因此以每個嬰兒在分娩表中的唯一RowID為索引，進行數(shù)據(jù)的存儲，而非使用產(chǎn)婦的就診號為索引。這樣做到每個分娩的嬰兒信息在系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)都一一對應(yīng)，并且可以關(guān)聯(lián)其母親的就診號，從而查詢信息時獲得其母親的基本信息和分娩數(shù)據(jù)。

2 分娩登記信息化管理系統(tǒng)實現(xiàn)

2.1 系統(tǒng)功能開發(fā)

該系統(tǒng)使用Caché 數(shù)據(jù)庫提供的Caché ObjectScript對象腳本語言的獨立開發(fā)工具Studio進行開發(fā)，為方便臨床在頁面上查看某個日期內(nèi)的分娩信息和統(tǒng)計這段時間內(nèi)的分娩總數(shù)，通過Caché Service Page（CSP）技術(shù)，引入HISUI 包設(shè)計實現(xiàn)分娩相關(guān)一系列登記冊的可視化界面。

系統(tǒng)的設(shè)計邏輯如圖2所示：在每一個分娩登記的查詢頁面中輸入查詢的時間段，根據(jù)輸入的查詢時間在嬰兒分娩表中找到這段時間內(nèi)的數(shù)據(jù)RowID，以該RowID 為索引去分娩登記的相關(guān)表單中查找是否有數(shù)據(jù)，如果有直接顯示，反之則按照圖1所示的流程去系統(tǒng)中抓取數(shù)據(jù)，護士確認抓取的數(shù)據(jù)無誤后便在簽名處輸入工號和密碼進行簽名同時觸發(fā)保存方法，將數(shù)據(jù)存入以嬰兒分娩的分娩登記表中。

圖2 分娩登記信息化系統(tǒng)工作流程

按照原有的紙質(zhì)表單格式設(shè)計頁面上的導(dǎo)出功能，導(dǎo)出的數(shù)據(jù)為excel 格式，表格的模板按照原有的紙質(zhì)模板進行設(shè)計。

2.2 系統(tǒng)實現(xiàn)

醫(yī)護工作人員通過選擇引產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、自然分娩和剖宮產(chǎn)分娩五個菜單，分別查詢這五類產(chǎn)婦的信息，并且可根據(jù)需要選擇指定的時間段進行查詢。頁面對于每一位產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)都設(shè)計有一個簽名功能，當臨床人員核實該產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)無誤后可進行簽名保存。產(chǎn)婦信息以網(wǎng)頁的形式展示，點擊頁面上的導(dǎo)出功能，方便醫(yī)護人員一鍵導(dǎo)出為excel 報表存入本機，每月統(tǒng)計所需要的數(shù)據(jù)，例如5種類型的產(chǎn)婦每月的總?cè)藬?shù)。除了查詢、導(dǎo)出和簽名核實功能外，還有手動新增的功能，因為醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，有些急診入院分娩的病人無法及時在HIS 系統(tǒng)中完成分娩信息登記，會造成此類孕婦的信息不能被完整地自動抓取到分娩登記信息化管理系統(tǒng)，所以缺失的數(shù)據(jù)醫(yī)護人員可手動添加，添加后簽名保存。

3 結(jié)語

隨著國家三胎政策的放開，孕產(chǎn)婦及新生兒健康的高質(zhì)量發(fā)展對國家、民族乃至整個世界都至關(guān)重要。為及時上報孕產(chǎn)婦分娩后的數(shù)據(jù)，本文針對醫(yī)院現(xiàn)有的手動登記數(shù)據(jù)模式，設(shè)計分娩信息化管理系統(tǒng)，方便實時高效地抓取和長期儲存產(chǎn)房分娩過程中所需記錄的大量數(shù)據(jù)。

通過使用本文介紹的系統(tǒng)，醫(yī)護人員可以實時查詢并導(dǎo)出某段時間內(nèi)的分娩患者的各項信息，有效減少了醫(yī)護人員手工登記和校對謄寫數(shù)據(jù)所消耗的時間；除此之外，直接從HIS系統(tǒng)抓取已有的數(shù)據(jù)提高了數(shù)據(jù)正確率。所有數(shù)據(jù)存儲在數(shù)據(jù)庫的同時，醫(yī)護人員也可以選擇以Excel 形式保存數(shù)據(jù)于本機電腦中。由于各項數(shù)據(jù)是來源于HIS 系統(tǒng)中記錄的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)或者是電子病歷文書，因此可以直接通過本文所設(shè)計的分娩登記各項表單上的內(nèi)容去直觀地檢查病歷文書中填寫錯誤的地方，從而具有核對原始數(shù)據(jù)的作用。同時，也方便醫(yī)護人員進行數(shù)據(jù)分析，提高醫(yī)院信息化建設(shè)，最終實現(xiàn)產(chǎn)婦和醫(yī)院的共贏。