不同入路腹腔鏡根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的效果及其對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響

葉乾禮 劉士興

近年來，隨著生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，我國結(jié)腸癌患病率也隨之上升，該病患病率在0.05%左右，從50歲開始患病率明顯上升，75～80歲達(dá)至高峰，隨后緩慢下降。結(jié)腸癌中以右側(cè)結(jié)腸癌最為常見，其主要位于回盲部、升結(jié)腸與橫結(jié)腸右半?yún)^(qū)域，以腹痛、腹部包塊、貧血及大便改變等為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量與身體健康造成嚴(yán)重影響。目前針對(duì)右半結(jié)腸癌，臨床多以手術(shù)治療，但開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)中流血量多及術(shù)后恢復(fù)慢等，術(shù)后極易引起多種并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床得以廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中流血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可減少并發(fā)癥發(fā)生，加快患者恢復(fù)速度，縮短其住院時(shí)間。但由于結(jié)腸位置與毗鄰器官解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致該術(shù)式操作難度大，若術(shù)中操作不當(dāng)可能損失患者腹腔內(nèi)臟器官，嚴(yán)重影響其手術(shù)效果及預(yù)后[2]。因此選擇科學(xué)合理的手術(shù)入路以減少或規(guī)避手術(shù)操作對(duì)臟器造成的損傷顯得尤為必要。近年來，隨著手術(shù)入路不斷發(fā)展及優(yōu)化，目前已有諸多入路（如中間入路、側(cè)方入路、頭尾聯(lián)合入路、尾側(cè)聯(lián)合中間入路等）可作為腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路[3-4]。本研究對(duì)2019年1月-2021年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖人民醫(yī)院行腹腔鏡根治術(shù)的70例右半結(jié)腸癌患者分別應(yīng)用中間入路與側(cè)方入路，解析二者應(yīng)用后對(duì)臨床效果的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2021年1月70例行腹腔鏡腫瘤根治術(shù)的右半結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病患神志清晰，無意識(shí)障礙；病歷資料完整，中途未退出；均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為右半結(jié)腸癌；均符合腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有不同程度認(rèn)知障礙；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；近期急性、慢性感染；伴有凝血功能障礙；聽力障礙或者無法交流。根據(jù)隨機(jī)抽樣法將其分為研究組與對(duì)照組，各35例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

兩組右半結(jié)腸癌患者，氣管插管全麻后，建立氣腹，置入腹腔鏡，主操孔為臍左側(cè)穿刺點(diǎn)，輔助操作孔為右下腹穿刺點(diǎn)及左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)。研究組給予側(cè)方入路腹腔鏡根治術(shù)：患者擺放頭低腳高位，將腸組織及大網(wǎng)膜向上腹部進(jìn)行推送，全面游離其升結(jié)腸、回肓部及回腸末端組織。隨后將體位更換至頭高腳低位，向左下方牽拉小腸，將肝胃結(jié)腸韌帶離斷，再游離右半結(jié)腸，隨后對(duì)根部血管進(jìn)行結(jié)扎，清掃周圍區(qū)域淋巴結(jié)，切除右半結(jié)腸?；啬c、橫結(jié)腸均采用吻合器進(jìn)行吻合，隨后徹底沖洗腹腔、放置引流管，縫合切口、術(shù)畢。

對(duì)照組給予中間入路腹腔鏡根治術(shù)：患者擺放頭高腳低位，將網(wǎng)膜向頭側(cè)方推送，并對(duì)患者小腸、橫結(jié)腸及回盲部系膜進(jìn)行牽拉，使腸系膜血管充分顯露，再對(duì)回結(jié)腸、右結(jié)腸及結(jié)腸右支血管實(shí)施結(jié)扎，清掃周圍區(qū)域淋巴結(jié)，對(duì)胃、肝結(jié)腸韌帶實(shí)施離斷操作。將體位轉(zhuǎn)換至頭低腳高位，隨后對(duì)右半結(jié)腸進(jìn)行游離切除，使用吻合器對(duì)回腸、橫結(jié)腸進(jìn)行吻合，徹底沖洗腹腔、放置引流管，縫合切口、術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)耗時(shí)及術(shù)后排氣時(shí)間。（2）應(yīng)激因子：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d抽取兩組患者靜脈血3 ml，對(duì)兩組患者應(yīng)激因子水平[血清標(biāo)本內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）及醛固酮（ALD）]進(jìn)行測定并對(duì)比。（3）免疫功能：術(shù)前、術(shù)后3 d測定T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)并進(jìn)行對(duì)比，包含 CD3+、CD4+、CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚） 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)后排氣時(shí)間（d）研究組（n=35） 62.31±4.19 20.27±3.15 120.54±8.63 2.11±0.71對(duì)照組（n=35） 81.42±6.47 19.84±3.26 146.37±9.87 2.59±0.76 t值 14.667 0.561 11.655 2.730 P值 0.000 0.577 0.000 0.008

2.2 兩組應(yīng)激因子比較

兩組術(shù)前ACTH、Cor、ALD水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后 1 d ACTH、Cor、ALD水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激因子比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激因子比較（±s）

組別 ACTH（ng/L）Cor（ng/ml）ALD（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d研究組（n=35） 8.72±1.09 19.67±2.59 187.62±16.71 219.42±19.37 103.49±8.56 135.94±11.71對(duì)照組（n=35） 8.65±1.02 22.89±2.82 186.57±16.58 236.12±21.01 102.34±8.74 151.31±12.46 t值 0.277 4.975 0.264 3.457 0.556 5.318 P值 0.782 0.000 0.793 0.001 0.580 0.000

2.3 兩組免疫功能比較

術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD8+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 3 d，兩組 CD3+、CD4+均有降低，CD8+有所升高。術(shù)后3 d，研究組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組免疫功能比較[%，（±s）]

表4 兩組免疫功能比較[%，（±s）]

組別 CD3+CD4+CD8+術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d研究組（n=35） 68.38±8.21 65.23±7.45 38.17±5.04 35.52±5.29 25.46±4.21 27.01±3.25對(duì)照組（n=35） 67.55±8.10 60.16±7.02 38.48±5.12 32.35±5.03 24.91±4.15 29.78±3.36 t值 0.426 2.930 0.255 2.259 0.550 2.240 P值 0.672 0.005 0.799 0.012 0.584 0.028

3 討論

右半結(jié)腸癌是臨床常見惡性腫瘤，目前針對(duì)該病具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，右半結(jié)腸癌發(fā)病部位主要以回盲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲最為常見[5]。針對(duì)右半結(jié)腸癌，臨床多以手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)技術(shù)較為成熟，能夠規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作，但該手術(shù)方式切口較大，術(shù)中失血量多、術(shù)后恢復(fù)慢[6]。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及與發(fā)展，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床中，腹腔鏡能夠放大病灶，促使術(shù)野更為清晰，血管、神經(jīng)等組織能夠清楚顯示出，以此對(duì)神經(jīng)血管的損傷降至最低，且腹腔鏡切口小，可保持皮膚美觀度[7]。

本研究中，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05），原因分析，中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)過程中，先對(duì)病灶血供進(jìn)行阻斷，再游離腸管，術(shù)中無須與病灶接觸即可切除相關(guān)組織，有效防止擠壓引起的腫瘤細(xì)胞溢出擴(kuò)散。但這種入路下容易因患者脂肪堆積過多而出現(xiàn)術(shù)野不清等問題，導(dǎo)致腸系膜血管無法充分暴露，影響醫(yī)師的操作，導(dǎo)致術(shù)中出血量多、手術(shù)耗時(shí)長，術(shù)中還需要對(duì)腸管進(jìn)行處理，手術(shù)過程較復(fù)雜，還可能因缺乏操作經(jīng)驗(yàn)或操作失誤而使患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，增加手術(shù)創(chuàng)傷[8-9]。側(cè)方入路腹腔鏡根治手術(shù)相比中間入路，對(duì)患者血管損傷相對(duì)較少，從而減少術(shù)中出血量，在對(duì)結(jié)腸系膜游離后，右半結(jié)腸可直接拉出進(jìn)行切除，其操作簡單，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小、對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)后恢復(fù)較快[10]。

手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)功能穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，因此通過減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到良好的規(guī)避作用。ACTH、Cor及ALD應(yīng)激因子水平過高，容易引發(fā)心血管、神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)，出現(xiàn)血管內(nèi)皮受損、免疫抑制等不良情況，從而加劇患者痛苦。本研究中，研究組術(shù)后1 d ACTH、Cor、ALD水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），充分說明側(cè)方入路腹腔鏡根治術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、應(yīng)激因子產(chǎn)生少，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較小[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，兩組CD3+、CD4+均有降低，CD8+均有所升高。術(shù)后3 d，研究組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示側(cè)方入路腹腔鏡根治術(shù)相較于中間入路對(duì)患者的免疫功能影響較小，分析原因可能與側(cè)方入路對(duì)患者組織損傷相對(duì)較少，手術(shù)耗時(shí)短有關(guān)[12]。

綜上所述，相比于中間入路腹腔鏡根治術(shù)，側(cè)方入路腹腔鏡根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)中出血量少，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)免疫功能影響較小，值得應(yīng)用。